Examens de Biologie Médicale Prélèvements sanguins veineux périphériques Notions fondamentales 20-02-2017

Points abordés Contexte Qu’est ce qu’un examen de biologie médicale Prélèvement veineux sanguin périphérique : Généralités Dispositifs à prélèvements Prélèvement Complications Conclusions

Contexte Pratiques de terrain Sur quelles bases théoriques ? Quels sens ? Quelles influences sur les étapes en aval ?

Examen de Biologie Médicale Acte médical qui dans, 60% à 70% des situations, concourt à la prévention, au dépistage, au diagnostic ou à l’évaluation du risque de survenue d’états pathologiques, à la décision et à la prise en charge thérapeutique, à la détermination ou au suivi de l’état physiologique ou physiopathologique de l’être humain. Il se déroule en trois phases : La phase pré-analytique, qui comprend le prélèvement d’un échantillon biologique sur un être humain, le recueil des éléments cliniques pertinents, la préparation, le transport et la conservation de l’échantillon biologique jusqu’à l’endroit où il est analysé ; La phase analytique, qui est le processus technique permettant l’obtention d’un résultat d’analyse biologique ; La phase post-analytique, qui comprend la validation, l’interprétation contextuelle du résultat ainsi que la communication appropriée du résultat au prescripteur et, dans les conditions fixées à l’articleL.1111-2  du code de la santé publique, au patient, dans un délai compatible avec l’état de l’art.

Dispositifs de prélèvement Système classique : seringue + aiguille Veine extrêmement fragile, enfant ? Système de prélèvement étagé  Aiguille  +/- système à ailettes  Corps de pompe reliant aiguille et tube  Tube

Aiguille 21/22 G (gauge) : ponction de routine 22/23 G : petites veines/enfants Non recommandé : 25 G : risque hémolyse/coagulé 20 G : risque d’hématome

Les aiguilles il en existe de plusieurs diamètres et plusieurs longueurs 2 biseaux: l’un pour ponctionner la veine l’autre, vissé sur le porte tube, qui percera le bouchon du tube.

Tube Type Additif (Anticoagulant ou Autre) : COULEUR Volume Date d’expiration Numéro de Lot

Choix des tubes À titre indicatif

Pas de mélange possible !! Additifs Anticoagulants :  Empêche la coagulation : Sang total ou Plasma complexe ou chélate le Ca2+ EDTA K Citrate de Na Fluorure de Na complexe Thrombine : Héparine Anti glycolytique : Fluorure de Na Activateurs de coagulation : Silice Thrombine Gel séparateur Barrière entre cellules-serum/plasma après centrifugation Pas de mélange possible !! Bonne homogénéisation indispensable !!

Exemple de tests affectés par différents additifs Silice : TCA, TP EDTA K : TCA, TP, PAL, Ca, CPK, Fer, K, Na Héparine : TCA, TP Citrate de Na : Na, PAL, Ca, P Fluorure de Na : urée, Na

Conséquence Ordre des tubes : IMPERATIF

Conséquences de tube périmé  Tubes mal remplis (étanchéité) dilution par AC liquide cellules abîmées par concentration trop élevée d’additifs échantillon coagulé  Mauvaise conservation des analytes  Gel inefficace

Sang total : plasma + éléments figurés. Les analyses sur sang total doivent être prélevé avec anticoagulant Analyses réalisées NF, VS GDS groupage médicaments hémocultures biologie moléculaire…

Plasma/Sérum : partie acellulaire du sang Obtenus par centrifugation Analyses réalisées : Hémostase dosages biochimiques dosages toxiques Immunologie médicaments…

Différents points de ponction veineux autorisés De préférence au pli du coude Dos de la main Région de la malléole

Au pli du coude 1 : veine radiale accessoire 2 : veine médiane 3 : veine ulnaire superficielle 4 : veine médiane céphalique 5 : veine médiane basilique 6 : veine céphalique 7 : veine basilique Ordre Préférentiel : 4 : VMC 5 : VMB 1 : VRA 3 : VUS BRAS GAUCHE CORPS POUCE

Les veines du dos de la main 1 : veine cubitale superficielle 2 : veine cubitale accessoire 3 : veine radiale superficielle : très proche nerf radial 4 : arcade palmaire

1 : veine saphène interne 2 : malléole gauche Les veines de la région malléolaire (pied gauche) 1 : veine saphène interne 2 : malléole gauche 20

Autour de l’acte de prélèvement…

Préparation du matériel de prélèvement et des tubes Vérification de la concordance entre la prescription écrite et le patient Préparation du matériel de prélèvement et des tubes Hygiène individuelle Patients assis ou allongé +++

Interrogatoire du patient Il doit permettre : de vérifier l’identité du patient de noter les renseignements utiles à l’examen demandé : Dosages hormonaux : sexe et âge du patient, son traitement, date des dernières règles… Hémostase : prise ou non d’anticoagulant ainsi que la posologie et l’heure de la prise… Hémoculture : température du patient, antibiothérapie… Médicaments: date et heure de la dernière prise…

Réalisation du prélèvement veineux

Matériel nécessaire Garrot Aiguilles à usage unique Gants Tubes appropriés Coton et compresses Pansements Porte tube ou plateau Étiquettes Antiseptique Collecteurs déchets  Le préleveur s’assure que son matériel est : Complet et Intègre

Lieux de ponctions prohibés A l’intérieur du poignet Veines collabées Zones oedémateuses Hématomes Zones brulées, ou abimées (y compris tatouages) Même côté mastectomie récente Perfusions (protocoles particuliers)

Repérage ou avant prélèvement (Pose du garrot ou brassard à tension (40mmHg)) distance : 7-10 cm au dessus  < 1 minute Repérage des veines par palpation : Index doigt non dominant (pas le pouce car pulsation) Palper plus que « caresser » Mettre les gants Asepsie du site à piquer Repérage de la veine antisepsie

introduction de l’aiguille Ensuite Enlever la protection de l’aiguille Tendre la peau avec le pouce de la main non dominante 3-4 cm en dessous du point de ponction (maintien de la veine) Placer les 4 autres doigts sous le bras du patient Faire serrer le poing Piquer dans le sens de la veine Angle [15-30 °] Dès que l’aiguille est en place, enfoncer le tube de façon à percer le bouchon  Le sang afflue dans le tube Desserrer le garrot Faire ouvrir le point introduction de l’aiguille

Enfoncer le tube suivant avec le pouce … Enlever l’aiguille Attendre l’arrêt de l’écoulement du sang dans le tube pour changer de tube Homogénéiser Enfoncer le tube suivant avec le pouce … Enlever l’aiguille Appliquer un coton sec ou une compresse Maintenir une pression ferme pendant 1mn ou + remplissage des tubes retrait de l’aiguille

Identifier les tubes de prélèvement au lit du patient Mettre un pansement Eliminer le matériel de ponction, compresse, coton et gant dans les collecteurs DASRI Identifier les tubes de prélèvement au lit du patient Transmettre les tubes avec le bon de laboratoire le plus rapidement possible gestion des déchets

Pas d’afflux sanguin : Cf. Fiche BD

Complications patients Malaise vagal Hématome Causes : erreurs techniques - retrait du garrot après retrait de l’aiguille - Absence de compression appropriée - bras plié après le prélèvement - aiguille non insérée correctement - aiguille trop large Actions : bien comprimer le point de ponction en f° du contexte clinique, arrêt du saignement, avant de poser pansement de protection Infection Atteinte nerveuse site à haut risque : VB, intérieur poignet Choix à l’aveugle, angle trop important, pression hématome, redirection latérale de l’aiguille, garrot

Influence prélèvements Hémoconcentration Plasma en intratissulaire : Augmente le résultats de certains analytes (ex : lactates) Causes : garrot, pompage du point Hémolyse : erreurs au moment du prélèvement Aiguille trop petite Aiguille trop petite/ taille tube Matériel inapproprié : flux laminaire perturbé ( Site avec un hématome Homogénéisation des tubes trop vigoureuse Garrot trop prêt ou trop loin point de ponction Veines fragiles de la main Temps de séchage de la solution alcoolique Autres causes d’hémolyse

Pourquoi on refusera votre prélèvement au laboratoire ? Etiquetage incorrect Volume insuffisant Mauvais tube Hémolyse Lipémique Coagulé Mauvaises condition des transports (ex : glace) Prescription? Délais Tubes périmés

Prévenir le laboratoire de toute difficulté lors du prélèvement Ce qu’il faut retenir … Instant privilégié Prévenir le laboratoire de toute difficulté lors du prélèvement Ne pas hésiter à appeler pour des conseils IDE : +++ , notre capital « Qualité »

Merci de votre attention.