EXERESE CHIRURGICALE DES CANCERS DE L’ŒSOPHAGE N. Carrère Service de Chirurgie Digestive CHU Toulouse-Purpan Cours intensif de la FFCD, Agen, septembre 2006

Le cancer de l’œsophage : Incidence : > 5000 patients / an en France 3° cancer digestif 4° cause de mortalité par cancer chez les hommes 75% épidermoïde / 25% adénocarcinome (augmentation) Pronostic sombre : Survie globale à 5 ans < 10% Chez les opérés : Survie à 5 ans # 30-40%

Cancer de l’œsophage : Bilan pré-opératoire Bilan d’extension et de résécabilité : - Clinique, TDM thoraco-abdo, Fibro bronchique, Examen ORL - Echoendoscopie ± ponction adénopathies ± minisonde haute fréquence (20-30 MHz) - TEP si T non métastatique quand résection envisagée - TOGD (en préopératoire) ± Echographie sus-claviculaire ± cytoponction Classifications pré-thérapeutiques approchant la classification TNM (UICC 2002)

Cancer de l’œsophage : Bilan pré-opératoire -> Critères de non résécabilité : - Tumeur T4 : envahissant les structures médiastinales (trachée, bronches, N récurrent, aorte) - Métastases viscérales ou ganglionnaires à distance (M1) Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2005

Cancer de l’œsophage : Bilan pré-opératoire Bilan d’opérabilité : - Evaluation de l’état nutritionnel ++ - Evaluation de l’état respiratoire ++ -> Critères de non opérabilité : Absolus : - amaigrissement > 20% du poids de base, cirrhose avec IHC ou HTP - insuffisance respiratoire (PaO2≤60 mmHg, PaCO2>45 mmHg, VEMS≤1l/sec) - insuffisance rénale (créat>1,25 N) - infarctus du myocarde récent <6 mois ou cardiopathie évoluée (insuffisance cardiaque stade III ou IV NYHA) Relatifs : - age ≥ 75 ans, OMS ≥ 2, - amaigrissement > 10% poids de base, artériopathie sévère Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2005

Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Quelle résection ? Cancer de l’œsophage cervical : œsophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie Cancer de l’œsophage thoracique +++: REFERENCE = œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire stomachique) et plastie gastrique. - marge de résection proximale ≥ 6 cm pour EOA et ≥ 8 cm pour ADK (embols vasc < 5%) - Evaluation ≥ 6 ganglions médiastinaux (UICC) et ≥ 15 ganglions au total (Munich 1994) Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2005

Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Quelle résection ? Oesophagectomies transthoraciques triple abord abdominal, thoracique, et cervical (type Akiyama ou Mac Keown) double abord abdominal et thoracique (type Lewis-Santy)

Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Quel curage ? REFERENCE = Curage 2 champs Standard (abdominal + médiastinal) médiastin inférieur, médiastin moyen (gg para-œsophagiens, sous-carénaires, para-cardiaux) petite courbure gastrique, coronaire stomachique ALTERNATIVE = Curage 2 champs extensif : Étendu : idem + gg récurrentiels D, sous-claviculaires D, para-trachéaux D + cœliaque ou Total : idem + gg récurrentiels G, sous-claviculaires G, para-trachéaux G Voire : Curage 3 champs (abdominal, médiastinal, et cervical bilatéral)

Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Quelle voie d’abord ? Œsophagectomie transthoracique ou transhiatale OTT (avec thoracotomie) Lewis-Santy OTH (sans thoracotomie) « Blunt »

Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Quelle voie d’abord ? OTT vs OTH : essai randomisé contrôlé (n=220) (ADK 1/3 moy et inf) Trans-thoracique Sans thoracotomie Trans-thoracique Sans thoracotomie NS NS Survie globale (p = 0.38) Survie sans récidive (p = 0.15) Hulscher et al., N Engl J Med. 2002

Critères de choix de l’oesophagectomie trans-thoracique Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Quelle voie d’abord ? Critères de choix de l’oesophagectomie trans-thoracique POUR : -Qualité du curage médiastinal ++ -Dissection des tumeurs évoluées du tiers moyen -Tendance à une meilleure survie à distance MAIS : -Complications respiratoires ++ 25-30% -Fistules anastomotiques (rares 5%, mais gravité +++) -> Donc : REFERENCE; Patients à faible risque opératoire et tumeurs avancées…

Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Quelle voie d’abord ? Oesophagectomie trans-hiatale (sans thoracotomie) - Moins de complications respiratoires Fistules anastomotiques plus fréquentes mais moins graves MAIS : curage médiastinal imparfait et dissection en partie aveugle... ->Donc : ALTERNATIVE; si thoracotomie contre-indiquée, patients à haut risque opératoire et/ou tumeurs peu évoluées

Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Technique de reconstruction : REFERENCE = Gastroplastie (± Pyloroplastie) ALTERNATIVES = Coloplastie, Greffon jéjunal si estomac inutilisable (+complexe, +long, +risqué) Positionnement du greffon : Voie médiastinale postérieure > voie rétrosternale

Cancer de l’œsophage : Technique Chirurgicale Progrès récents Progrès de l’anesthésie - réanimation : Préparation respiratoire et/ou nutritionnelle à l’intervention Extubation précoce, VNI ++ Analgésie péridurale et réhabilitation précoce = « Fast track » surgery Cerfolio et al. Chest 2004; Cense et al. J Am Coll Surg 2006 Chirurgie mini-invasive : Résection en bloc par laparoscopie (gastrolyse) ± thoracoscopie -> Faisabilité prouvée, intérêt non démontré… (douleur post-op, suites, DMS) Nguyen NT et al. Arch Surg 2000; Law S et al. Lancet Oncol 2002

Cancer de l’œsophage : Résultats du traitement chirurgical : Mortalité : < 5% dans les centres spécialisés Morbidité : 30-40% : complications pulmonaires ++, infectieuses Karl RC et al. Ann Surg 2000; Whooley BP et al. Ann Surg 2001 Résultats carcinologiques : Survie globale à 5 ans après résection = 30% 30 - 50 % après chirurgie radicale en bloc R0, dans centres spécialisés… Hulscher JB et al. N Engl J Med 2002; Altorki N et al. Ann Surg 2002; Mariette C et al. Eur J Surg Oncol 2004 Complications post-opératoires et survie corrélées au volume d’activité en chirurgie de l’œsophage… Birkmeyer JD et al. N Engl J Med 2002; Branagan G et al. Br J Surg 2004

Cancer de l’œsophage : Indications du traitement chirurgical : Cancers superficiels T1 (si muscularis mucosae atteinte) = T1B (ou T1m3,sm1,sm2,sm3) et T1A (T1m1,m2) si > 2cm, ou ulcéré, ou mucosectomie impossible Cancers invasifs opérables de stade II (T2 N0, T3 N0, T1 N1, T2 N1) -> K œsophage thoracique : Oesophagectomie = REFERENCE -> K œsophage cervical : Oesophagectomie + pharyngolaryngectomie si pas de réponse complète à RCT et si R0 possible Cancers invasifs opérables de stade III (T3 N1, T4 N0, T4 N1) ALTERNATIVE à la RCT : - si persistance tumorale prouvée après RCT - si contre-indication à la RCT - si possible après CT néo-adjuvante Thésaurus National (SNFGE FNCLCC GERCOR FFCD) 2005

Cancer de l’œsophage thoracique opérable (EOA / ADK) : Recommandations nationales 2005 FFCD Thésaurus National (SNFGE, FNCLCC, GERCOR, FFCD) Stade IIA (T2-T3 N0) Chirurgie seule Ou Chirurgie + Chimio préop . Ref = Chirurgie . Alternatives = Stade IIB (T1-T2 N1) Chirurgie + RCT préop - RCT exclusive - Chirurgie + chimio préop - Chirurgie + chimio postop (N+) Stade III (T3 N1, T4 N0-1) RCT exclusive . Ref = RCT exclusive Chirurgie si CI à RCT ou si pas de réponse et R0 possible www.snfge.asso.fr ; www.ffcd.fr

www.nccn.org

Traitement chirurgical du cancer de l’œsophage Question 1 : Monsieur X. 60 ans, sans antécédent, est pris en charge pour un adénocarcinome du tiers inférieur de l’œsophage. Dans quels cas la résection chirurgicale première vous paraît- elle adaptée ? A. Tumeur localisée classée uT2N0 en échoendoscopie B. Tumeur localisée classée uT3N1 en échoendoscopie C. Tumeur superficielle non ulcérée de 1,5 cm classée uT1m2 en échoendoscopie par minisonde de haute fréquence D. Tumeur localisée classée uT2N1 en échoendoscopie avec une adénopathie cœliaque envahie prouvée par la biopsie E. Tumeur localisée classée uT2N1 en échoendoscopie avec une adénopathie péri-œsophagienne suspecte supracentimétrique

Traitement chirurgical du cancer de l’œsophage Question 1 : Réponses = A, E - Commentaires : Chirurgie = traitement de référence pour les stades I et II (T2N0, T2N1, ou T3N0) RCT exclusive = traitement de référence pour les stades III (> T3N1) Mucosectomie endoscopique = traitement de référence pour les tumeurs superficielles non ulcérées < 2 cm classées usT1A (ou T1m1, T1m2) T1m3 = envahissant muscularis mucosae -> 10% de N+ Adénopathie cœliaque envahie = Métastase --> = contre-indication à la résection

Traitement chirurgical du cancer de l’œsophage Question 2 : Monsieur X. 60 ans est pris en charge pour un adénocarcinome du tiers inférieur de l’œsophage classé T2N0. Une résection chirurgicale est décidée. Quelles modalités techniques vous paraissent adaptées ? A. Oesophagectomie transthoracique sans curage ganglionnaire B. Oesophagectomie transthoracique avec curage ganglionnaire 2 champs (médiastinal et coronaire stomachique) C. Oesophagectomie transthoracique avec curage ganglionnaire extensif 2 champs (médiastinal et cœliaque) D. Oesogastrectomie polaire supérieure par voie abdominale exclusive avec curage ganglionnaire, sectionnant l’œsophage 1 cm au dessus du pôle supérieur de la tumeur E. Oesophagectomie transhiatale (sans thoracotomie) avec curage ganglionnaire médiastinal inférieur et coronaire stomachique

Traitement chirurgical du cancer de l’œsophage Question 2 : Réponses = B, C, E - Commentaires : Technique de référence = Oesophagectomie transthoracique avec curage standard (médiastinal et coronaire stomachique) Marge œsophagienne ≥ 6-8 cm Alternatives : - Curage extensif (2 champs, voire 3 champs) - Oesophagectomie sans thoracotomie (trans-hiatale) par voie abdominale et cervicale