Infection à VIH

Histoire du VIH 2016 : Prep 2015 : Auto-tests VIH en France 2010 : 90 000 personnes sous anti-rétroviraux (ARV) en France 2009 : le Tasp 2007 : trithérapie avec anti-Intégrase 1995 -1996 : trithérapies avec INNRT ou IP 1987-1994 : antirétroviraux mis sur le marché, INRT : AZT, ddI, ddC, d4T 1983-1985 : tests de dépistage 1983 : découverte du VIH1 (Prix Nobel) 1981 : premiers cas de SIDA en France

Historique 1981 : premiers cas groupés de pneumocystose chez des patients homosexuels aux Etats-Unis avec mise en évidence d’un syndrome de déficit immunitaire 1987 : 1er traitements par zidovudine (ZDV) : analogue nucléosidique de la transcriptase inverse (NRTI) 1995 : 1er traitements par inhibiteurs de la protéase du VIH (IP)

Origine de l’épidémie de VIH Multiples espèces de singes infectés par le SIV 26 espèces répertoriées Chimpanzés (cpz) et Mangabey (sm) Passages de SICcpz (HIV1 et SIVsm (HIV2) vers l’homme Les études phylogénétiques permettent de dénombrer au moins 7 passages indépendants La date de ces passages est récente Probablement vers 1931 (1915-1941)

Proximité génétique des lentivirus humains et des lentivirus de primates Séquences protéiques Pol. Les astérisques correspondent à des bootstrap  80% D’après Beer BE et al. Diversity and evolution of primate Lentiviruses. in Human Retroviruses and AIDS. Los Alamos, NM:Theoretical Biology and Biophysics Group. 1999. 2

Adultes et enfants vivant avec le VIH Estimations 2015

Nouvelles contaminations en 2015

Décès par SIDA en 2015

Évolution de l’infection Environ 15 000 nouveaux cas d’infection à VIH dans le monde chaque jour en 2010 Plus de 95 % dans les pays en développement Environ 2000 cas chez les enfants < 15 ans Environ 12 000 cas chez l’adulte (15-49 ans) dont 50 % chez la femme > 50 % chez les 15-24 ans

Prévalence de l'infection Source : OMS

Les chiffres clefs du VIH en France Prévalence du VIH (18-69 ans, 42 M) : ~ 158 000 personnes (37/10 000) Prévalence des personnes non diagnostiquées : ~ 30 000 personnes, soit 7 / 10 000 Incidence du VIH : 17 / 100 000 Une situation épidémiologique comparable à celle du Royaume-Uni 11

Ce qui a changé : le nombre de sérologies VIH a augmenté 2010-12 : + 13% dans les DOM Source : InVS, LaboVIH 2012 12

Une recrudescence des IST en France

Epidémiologie Lorraine Champagne Ardenne File active en 2014 : 2500 Nouveaux dépistés 2014 : 92

LCA :Nouvelles séropositivités 2014 Mode de transmission,age, sexe, CD4 %

Structure du VIH-1

Physiopathologie Les cellules cibles du VIH Ce sont des cellules qui portent à leur surface un récepteur spécifique (molécule CD4) sur lequel viendra se fixer le virus : Cellules du système immunitaire : lymphocytes CD4 ou T4 macrophages Cellules du système lymphatique cellules folliculaires dendritiques des ganglions Cellules du système nerveux : cellules microgliales du cerveau Les organes lymphoïdes sont un réservoir important du VIH

Eléments de diagnostic biologique Tests ÉLISA (dépistage ) Test WESTERN - BLOT (confirmation ) Test de depistage rapide (resultat a confirmer par un test Elisa) Charge virale plasmatique (copies/ml) Test de résistance génotypique

Marqueurs virologiques lors de la contamination taux des marqueurs anti-gp 160 anti-gp 120 anti-gp 41 anti-p24 seuil de détection des marqueurs charge virale VIH Ag p24 Contage J 0 11-12 14-15 20-21 28-29 Temps (jours) fenêtre virologique ARN VIH plasmatique – technique de charge virale antigénémie P24 fenêtre sérologique test de dépistage ELISA combiné (Ag P24 + Ac) test de confirmation Ac Western - Blot test rapide d’orientation Délai pour conclure à une absence d’infection : ELISA combiné - 6 semaines Test d’orientation rapide - 3 mois 21

Cinétique des marqueurs

Eléments de surveillance biologique Charge virale plasmatique + Génotype si échec Taux de lymphocytes CD 4

Modes de transmission 3 modes de transmission identifiés Sanguine ( et liquides biologiques contenant du sang) VIH = 0,3% , VHC = 3% , VHB = 30% Risque résiduel lors d ’une transfusion Sexuelle ( un seul contact suffit !) La plus fréquente à l’échelle planétaire Risque majoré par pénétration anale et IST Materno-fœtale Lors de la grossesse Lors de l ’accouchement ++ Lors de l ’allaitement

Histoire naturelle de l’infection par le VIH Le risque de dégradation immunitaire est lié à la multiplication du virus (charge virale) En l’absence de traitement, la diminution des lymphocytes est progressive, jusqu’au stade de SIDA après environ 10 ans d’évolution Il existe des progresseurs rapides et lents

Manifestations cliniques Stade A Primo-infection symptomatique Patients asymptomatiques Adénopathies cervicales et axillaires Stade B Signes mineurs (zona, mycose, …) Stade C = SIDA IO : pneumocystose, toxoplasmose, CMV, cryptococcose, tuberculose, candidose, cryptosporidiose Kaposi, lymphome, cancer du col

Primo-infection par le VIH 2 à 6 semaines aprés la contamination Phase de réplication virale ++ Signes cliniques (75%) fievre,adénopathies,éruption cutanée ulcérations buccales et génitales manif neuro : méningite,PF Signes biologiques Leuconeutropénie,thrombopenie,synd.mononucléosique Cytolyse (SGOT,SGPT) Disparaissent en qques semaines Intensité: facteur pronostic

jiroveci jiroveci

Pneumopathie à Pneumocystis carinii 6

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Candidoses oro-pharyngées 16

Œsophagite à Candida 17

Tuberculose 10

Pneumopathie à Mycobacterium tuberculosis 11

Sarcome de Kaposi 31

Enquête Mortalité 2010 90 services cliniques 3 Enquête Mortalité 2010 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % Sida Cancer non-sida non-hépatique Maladie hépatique Atteinte cardio-vasculaire Infection non-sida Suicide Accident Atteinte neurologique Atteinte broncho-pulmonaire Trouble métabolique Abus drogue/overdose/intoxication Atteinte rénale Atteinte digestive Iatrogénie Atteinte psychiatrique Autre Inconnu/décès soudain/inexpliqué Mortalité 2000 Mortalité 2005 Mortalité 2010 47 % 25 % 36 % 22 % 11 % 17 % 13 % 15 % 8 % 7 % 90 services cliniques 728 décès chez patients VIH+ en 2010 Age médian = 50 ans Dernier taux de CD4 < 200/mm3 = 56 % Dernière CV > 500 c/ml = 30 % Fumeurs = 71 % Alcooliques = 25 % 9 % des décès surviennent chez des patients diagnostiqués depuis moins de 6 mois L’enquête MORTALITE 2010 étudie les cas de décès chez les patients VIH+ dans un échantillon représentatif de centres cliniques. Les résultats sont comparés à ceux des enquêtes MORTALITE 2005 et MORTALITE 2000. Parmi les 728 cas de décès le dernier taux de CD4 était > 500/mm3 chez 20 % (médiane : 243/mm3), le CV < 50 c/ml chez 56 %. Outre tabagisme et alcoolisme, on retrouvait fréquemment d’autres facteurs de risque dont HTA (17 %), hyperlipidémie (14 %) ou diabète (10 %). Les principaux cancers non-sida non-hépatiques étaient broncho-pulmonaires (38 %). Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130 41

Bilan paraclinique initial d'un adulte infecté par le VIH Sérologie VIH / CD4/CD8 / ARN VIH / Test génotypique de résistance du VIH NFS, bilan hépatique, créatininémie et estimation du DFG ( MDRD), phosphorémie, protéinurie (bandelette urinaire) Glycémie et bilan lipidique à jeun Hépatites virales B, C, A ; syphilis ; toxoplasmose ; CMV HLA-B*5701 Test IGRA (Quantiféron ou T-spot TB) pour le dépistage de la tuberculose latente Chez les femmes n’ayant pas eu de bilan dans l’année, une consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervicovaginal est recommandée. Chez les HSH et les PVVIH ayant des antécédents de lésions à HPV, consultation proctologique.

En 2016, quand instaurer un traitement ? Il est recommandé d’instaurer un traitement ARV chez toute personne vivant avec le VIH, quel que soit son nombre de lymphocytes CD4 Un traitement ARV efficace permet de prévenir la transmission du VIH d’une personne vivant avec le VIH à son partenaire sexuel. Cette information doit être portée à la connaissance des patients et un traitement ARV peut être entrepris dans le but de prévenir la transmission sexuelle du VIH

Personne vivant avec le VIH traitée par ARV Suivi au long cours Visites trimestrielles la première année puis : semestrielles si CD4 > 500, ARN VIH < 50 et absence de comorbidité trimestrielles si CD4 < 200 ou comorbidités évolutives adaptées selon cinétique des CD4 et comorbidités dans les autres cas Intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière Le suivi peut être alterné entre médecin hospitalier et médecin traitant (missions de santé de soins primaires et missions avancées selon son expertise)

X Inhibiteurs du VIH 1 cours MP Schmitt X  

Les outils de la prévention Traitement des IST Microbicides pour femme Circoncision masculine Préservatif masculin et féminin Prophylaxie Pré-Exposition (PrEP) PREVENTION combinée du VIH Seringues à usage unique Dépistage du VIH Recognizing this is an addition to other prevention strategies that work Traitement Post-Exposition (TPE) Intervention comportementale Traitement comme Prévention (TaSP) 47

Les tests de dépistage rapide (TROD) Place des TROD (test de dépistage rapide)  délai de rendu (90’),  acceptabilité Recommandations dans les situations d’urgence Par un professionnel de santé Après obtention du consentement éclairé de la personne Accident professionnel d’exposition au sang (pt source) Accident d’exposition sexuelle (aux 2 partenaires) Accouchement chez des femmes enceintes dont le statut sérologique n’est pas connu ou ayant eu une exposition supposée depuis le dernier test Au SAU devant une pathologie aiguë évocatrice de SIDA

Premiers retours des Autotests

Des nouveaux Centres de Dépistage

L’utilisation du préservatif

Les bénéfices de la circoncision

Recommandations Suisse pour les couples hétéro sérodiscordants

Traitement Pré-Exposition : PrEP

Recommandations PrEP Démarche de santé sexuelle globale, complémentaire des autres modalités dans le cadre de la prévention « combinée » Réalisée avec un accompagnement (counseling) visant également à l’adoption de pratiques sexuelles à moindre risque d’IST. Les modalités : En CegIDD ou en services hospitaliers 1er consultation (bilan VIH, hépatites, IST, rein et counseling) puis 2ème consultation à J21 et mise en route du traitement Surveillance trimestrielle Préférentiellement 1cp/j de Truvada en continu Remboursement Sécurité Sociale

AEV : Recommandations du Traitement Post Exposition

AEV : Recommandations du Traitement Post Exposition

AEV : suivi biologique du Traitement Post Exposition

Freins au dépistage 25 ans après, l’infection par le VIH n’est pas banalisée dans notre société :  impact sur la vie affective  impact sur la vie sociale  discrimination et stigmatisation (étrangers malades, …)  stigmatisation des modes de transmission  croyances sur l’absence d’efficacité du traitement

Conclusion Un arsenal thérapeutique plus puissant Traitement moins toxique Mono prise De nouvelles molécules Bénéfice d’un traitement précoce Bénéfice individuel Réduction de la transmission De nouvelles modalités de prévention Dépistage généralisé TROD en situation d’urgence et en milieu communautaire Traitement post exposition et pré exposition Test and treat