Staff Junior du Jeudi 15 décembre: Cynthia PONCELET Mickaël SOUED Les seins A L’R ! Staff Junior du Jeudi 15 décembre: Cynthia PONCELET Mickaël SOUED

Le cancer du sein Premier cancer en France en terme d’incidence avec 55 000 nouveaux cas /an Mortalité importante avec 12 000 décès/an 88% de survie à 5 ans 1 cancer en France en terme d’incidence et de mortalité devant le cancer du poumon et le cancer colo-rectal Chiffres estimés en France métropolitaine pour 2015 Avec bonne survie globale mais qui reste dépendante du stade du diagnostic American Cancer Society’s, 2016 Institut National du Cancer, 2015

La chirurgie dans le cancer du sein Mastectomie ou tumorectomie : traitement de référence du cancer du sein non métastasé Seuls 4 à 10% des cancers du sein sont découverts à un stade IV ou métastasé, non accessible à la chirurgie. Ganglion sentinelle et/ou curage axillaire +/- Reconstruction mammaire Prothèse mammaire Lambeau de grand dorsal En effet, le traitement de référence (qui permet d’espérer une guérison) du cancer du sein non métastasé est la chirurgie avec mastectomie ou tumorectomie. Auquel s’ajoute ganglion sentinelle ou curage axillaire Et potentiellement une reconstruction mammaire But du dépistage : découvrir les cancers du sein à des stades précoces accessibles à la chirurgie Traitements adjuvant : radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie… +/- reconstruction mammaire (prothèse / lambeau de grand dorsal / lambeau abdo ?) American Cancer Society’s, 2016 Institut National du Cancer, 2015

Quelques notions d’anatomie Zone anatomique de mastectomie Muscle grand pectoral disséqué Muscle petit pectoral Muscle dentelé antérieur Muscle grand dorsal Riutta, Physical Medicine and Rehabilitation, 2015

Quelques notions d’anatomie Reconstruction par prothèse mammaire : qui se place sous le muscle grand pectoral Et reconstruction autologue par lambeau de grand dorsal qui consiste à disséquer une partie du muscle et le ramener devant pour reformer le sein monreseau-cancerdusein

Quelques notions d’anatomie : Nerf intercostobrachial Nerfs intercostaux : sortie un niveau des trous de conjugaison et cheminent dans l’espace intercostal. Ils donnent des branches postérieures, latérales et antérieures à destination cutanée qui s’anastomosent entre elles. Ils innervent la peau et la glande mammaire pour les 4 5 et 6ème Le 2ème nerf intercostal au lieu de donner une branche latérale, donne un petit rameau qui est le Nerf intercostobrachial qui est responsable de la sensibilité du creux axillaire et de la partie médiale proximale du bras Chiro Sillery, 2015  Henry Gray, Anatomy of the Human Body

Quelques notions d’anatomie : Nerfs intercostaux Nerfs intercostaux : les branches cutanées ant et lat qui innervent la peau Blanco, Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012

Quelques notions d’anatomie : Nerf pectoral médial Nerf pectoral médial (C8 et T1) : chemine entre les deux muscles pectoraux et innerve muscle petit pectoral Blanco, Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012

Quelques notions d’anatomie : Nerf pectoral latéral Nerf pectoral latéral ( C5 C6 et C7) : chemine sous le petit pectoral puis rejoint le fascia interpactoral au 1/3 inf du gd pectoral - innerve muscle grand pectoral Blanco, Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012

Quelques notions d’anatomie : Nerf long thoracique Nerf long thoracique (C5 C6 et C7) : longe le muscle dentelé antérieur qu’il innerve Blanco, Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012

Quelques notions d’anatomie : Nerf thoraco-dorsal Nerf thoraco-dorsal : C6 C7 C8 innerve le grand dorsal Ces nerfs peuvent être lésés durant la chirurgie que ce soit la mastectomie qui va toucher les terminaisons des nerfs intercostaux à la peau, le curage axillaire qui touche le nerf intercostobrachial et le long thoracique, la prothèse mammaire qui touche les nerfs pectoraux et le lambeau de grand dorsal qui touche le thoraco dorsal Blanco, Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012

Douleurs postopératoires aiguës 800 µg de fentanyl en moyenne en per opératoire Consommation de morphiniques 60 mg sur les 36 premières heures Incidence des NVPO de 68% en post opératoire Pour une mastectomie avec curage ganglionnaire ? Silvasti, EJA, 2000

Syndrome douloureux post mastectomie (PMPS) 50-60% de douleurs chroniques à 1 ans 13% douleurs sévères dont 77% ont des douleurs quotidiennes Douleurs diffuses dont 13-24% à type de sein fantôme Curage axillaire : 48-84% de paresthésies et troubles de la sensibilité dont 25-50% développent une névralgie Définition des PMPS (Post-mastectomy pain syndrome) par Waltho : douleur toujours présentes 6 mois après une chirurgie du sein et du même côté que la chirurgie, intensité modérée ou sévère, avec composante neuropathique, présente 50% du temps Influence énormément la qualité de vie, l’estime de soi, la vie socio-professionnelle Après curage axillaire : 48-84% ont des paresthésies et troubles de la sensibilité sur le territoire du nerf intercostobrachial Intensité : 13% sévère (dont 77% ont des douleurs quotidiennes) 39 % modérée 48% légère Gartner, JAMA, 2009 Waltho, J. Can Chir, 2016 Perkins, Anesthesiology, 2000

Facteurs prédictifs de douleurs chroniques Jeune âge (18-40 ans) Douleur, anxiété et dépression pré-opératoire Importance de la douleur aiguë et de la consommation d’antalgiques en post-opératoire Type de chirurgie Curage axillaire Radiothérapie adjuvante Facteurs qu’on ne peut modifier : age, type de chirurgie … Le facteur sur lequel on peut jouer en anesthésie : douleur aigue post op d’où l’importance de développer l’ALR dans cette indication Gartner, JAMA, 2009 Perkins, Anesthesiology, 2000

Analgésies loco-régionales Infiltration de paroi Bloc paravertébral : BPV Blocs interpectoraux : PECS Block Bloc du plan du muscle dentelé antérieur : Serratus Block

Infiltration de paroi Consiste à injection de l’anesthésiant local dans le tissus sous cutanée des cicatrice de mastectomie ou du curage axillaire

Infiltration de paroi Groupe contrôle (n=24) Infiltration 20ml ropivacaïne 7,5mg/mL (n=22) Qualité de vie 24H (moyenne /15) 10,7 Qualité de vie 72H (moyenne /15) 12,0 12,5 Morphiniques post-op (g) 2 3 NVPO 4 5 Infiltration de paroi est insuffisante avec : Analgésie efficace mais peu intéressante en pratique sur les 6 premières h Indice composite de qualité de vie, moyenne / 15 (le meilleur) Patiente opérée d’une mastectomie ou d’une tumorectomie avec curage axillaire Test injection 20ml de ropivacaine 7,5 Mg/ml (22 patientes) ou sérum physiologique (24 patientes) dans le tissu sous cutané de la cicatrice de mastectomie (10ml) et la cicatrice axillaire (10ml) par le chirurgien après fermeture des sutures Suivi à H2 H4 H6 H12 H24 H72 et à M2 Morphine sous cut : 3 patientes groupe ropi et 2 patientes groupe contrôle NVPO : 5 patientes groupe ropi et 4 patientes groupe contrôle Vigneau, BMC Anesth, 2011

Bloc Paravertébral Consiste à anethésier les nerfs intercostaux (toutes les branches) à la sortie des trous de conjugaison dans l’espace entre le ligament costo transverse et la plèvre Ce qui permet une analgésie de toute la paroi thoracique

Bloc Paravertébral Injection en T3 (15 ml) ou deux injections en T2 + T4 (10 ml) de ropivacaïne 0,5 % ou lévobupivacaïne Cible : nerfs intercostaux 2, 3, 4 +/- 5 In-Plane Injection Cible 2 technique (toujours sous écho car technique avec perte de résistance comporte plus de risque) Sous contrôle écho à 2-3cm en dehors de la ligne des épineuses Passage ligament costo transverse Visualisation du refoulement de la plèvre Gacioa, Rev Bras Anestesiol, 2016

Bloc Paravertébral Injection en T3 (15 ml) ou deux injections en T2 + T4 (10 ml) de ropivacaïne 0,5 % ou lévobupivacaïne Cible : nerfs intercostaux 2, 3, 4 +/- 5 Out-Of-Plane Sous contrôle écho à 2-3cm en dehors de la ligne des épineuses Passage ligament costo transverse Visualisation du refoulement de la plèvre Gacioa, Rev Bras Anestesiol, 2016

BPV (ropivacaïne 0,5%) + AG (n=40) Bloc Paravertébral BPV (ropivacaïne 0,5%) + AG (n=40) AG seule (n=40) p EVA 2H (/10) 3 5 <0,01 EVA 24H (/10) 4 Fentanyl (μg/kg) 2,38 3,51 Morphine (mg) 3,5 7 0,002 Jours d’hospitalisation 0,05 Heures d’hospitalisation 95 116 Sevrage des antalgiques IV (h) 66 76 Douleurs chroniques 13,5 % 21 % 0,2 NVPO à H6 2 0,6 Echelle eva ? Meilleur contrôle de la douleur aigue post op écart très marqué lors des mouvements du bras et effet significatif jusqu’à 48H post-op - Contrôler la douleur lors des mouvements permet une réhabilitation précoce Diminution de 33% de la consommation de morphiniques en per-opératoire (fentanil) et 50% en post-opératoire (morphine). Sevrage des antalgiques IV plus rapide Durée d’hospitalisation plus courte (4 nuit avec BPV + AG contre 5 avec AG seule pour une reconstruction mammaire autologue) Résultats non significatifs sur les douleurs chroniques Non significatifs sur les NVPO si le BPV est associé à une AG (PONV using a cate-gorical scale of the institution (0 = no nausea; 1 = motionsickness; 2 = nausea at rest; 3 = vomiting; 4 = vomitingdespite antiemetics) ) Etude gacioa : Methode : 80 female patients, ASA I-II, aged 18-70 years, undergoing major breast surgery, under general anesthesia, stratified into 2 groups: general anesthesia and paravertebral (paravertebral block with single needle prick in T4 with 0.5% ropivacaine + adrenaline 3 g mL−1 Tuohy needle 18G volume of 0.3 mL kg−1 Gacioa, Rev Bras Anestesiol, 2016 Parikh, Annals of Surgivcal Oncology, 2016

Bloc paravertébral Symptôme Fréquence Ponction vasculaire 6,8% Echec de bloc 6,1% Hypotension 4% Passage péridural ou intrathécal 1% Ponction pleurale 0,8% Lésions nerveuse 1 cas décrit Convulsions Rachianesthésie totale (échoguidage) Bloc parasympathique avec hypotension per-opératoire significative (usage d’éphédrine 22,5% (groupe AG + BPV) contre 2,5% (AG seule) Gacioa, Rev Bras Anestesiol, 2016 Schnabel, BJA, 2010 Albi-Feltzer, EJA, 2016

PECS BLOCK > Targets the lateral and median pectoral nerves at an interfascial plane between the pectoralis major (PMm) and minor (Pmm) muscles infiltrate the interfascial plane with 0.4 ml.kg)1 levobupivacaine 0.25% > indications : the insertion of breast expanders and subpectoral prosthesis. Other traumatic chest injuries, iatrogenic pectoral muscle dissections, pacemakers, Port-a caths and chest drains Nerf pectoral lateral situé à proximité de l’artère axillaire

PEC BLOCK I Injection 10-20 ml lévobupivacaïne 0,25% entre les deux muscles pectoraux, sous la clavicule, au tiers externe Cible : Nerf pectoral lateral Nerf pectoral medial > Targets the lateral and median pectoral nerves at an interfascial plane between the pectoralis major (PMm) and minor (Pmm) muscles infiltrate the interfascial plane with 0.4 ml.kg)1 levobupivacaine 0.25% > indications : the insertion of breast expanders and subpectoral prosthesis. Other traumatic chest injuries, iatrogenic pectoral muscle dissections, pacemakers, Port-a caths and chest drains Nerf pectoral lateral situé à proximité de l’artère axillaire Blanco, Anaesthesia, 2011

PEC BLOCK II Injection 10-20 ml de lévobupivacaïne 0,25% entre le muscle petit pectoral et le dentelé antérieur, en regard de la 4ème côte Cible : Nerfs intercostaux latéraux 3, 4, 5 et 6 Nerf long thoracique Nerf intercostobrachial En complément du PEC I : Injection 10 ml de lévobupivacaïne 0,25% entre les deux muscles pectoraux Cible : Nerf pectoral médial et Nerf pectoral latéral Methode : The first puncture is a Pecs I block with 10 ml of local anesthetic levobupicaine 0,25% injected between the pectoralis muscles, and the second puncture gives 20 ml of local anesthetic between the Pmm and the serratus muscle Le blocage des nerf intercostobrachial et nerf long thoracique permet de faire des ganglions sentinelles / curage axillaire Limite : risque théorique de ponction de l’artère acromiothoracique. Blanco, Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012

Reconstruction bilatérale Reconstruction unilatérale PECS BLOCK Bouzinac, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2015 PEC I : bupivacaïne 0,25% 20mL Reconstruction bilatérale Reconstruction unilatérale AG (n=31) PEC I (n=46) p AG (n=12) PEC I (n=43) P Durée séjour (j) 2,32 1,87 0,001 1,75 1,51 0,2 Consommation morphine (mg) 12,68 5,15 0,041 8,17 2,80 0,007 Consommation ondansetron (mg) 2,48 2,17 0,739 2,14 0,201 Territoire : hypoesthésie du creux axillaire. La limite inférieure du bloc sensitif était le quadran supéro-latéral dans 19 % des cas (n = 3), la région péri-aréolaire dans 68,5 % des cas (n = 11), et le quadran inféro-latéral dans 12,5 % des cas (n = 2). Aucune extension du bloc sensitif aux quadrans médiaux n’était retrouvée SHAH : Pec bloc (89) ou infiltration de paroi (43) pour implant mammaire bilat ou unilat Moindre consommation morphinique en post-opératoire Durée de séjour racourcie Pas d’action sur les NVPO Pas de données sur les PMPS > indication pour tumorectomie latérale et ganglion sentinelle ou curage axillaire Shah, American Society of Plastic Surgeons, 2015

Serratus Block Serratus = dentelé antérieur Latissilus = grand dorsal Teres = grand rond (technique initialement décrite avec une injection dans le plan superficiel du muscle serratus > retenu car plus efficace < ou dans le plan profond mais moins efficace en plus de risque théorique de pneumothorax)

Serratus Block Injection 20 ml lévobupivacaïne 0,125% entre les muscles dentelé antérieur et petit pectoral, en regard de la 4ème - 5ème côte, sur la ligne médio- axillaire Cible : Nerf pectoral médial Nerf pectoral latéral Nerf long thoracique Nerfs intercostaux latéraux Nerf intercostobrachial Serratus = dentelé antérieur Latissilus = grand dorsal Teres = grand rond (technique initialement décrite avec une injection dans le plan superficiel du muscle serratus > retenu car plus efficace < ou dans le plan profond mais moins efficace en plus de risque théorique de pneumothorax) Blanco, Anaesthesia, 2013

Serratus Block Injection 20 ml lévobupivacaïne 0,125% entre les muscles dentelé antérieur et petit pectoral, en regard de la 4ème - 5ème côte, sur la ligne médio- axillaire Cible : Nerf pectoral médial Nerf pectoral latéral Nerf long thoracique Nerfs intercostaux latéraux Nerf intercostobrachial Serratus = dentelé antérieur Latissilus = grand dorsal Teres = grand rond (technique initialement décrite avec une injection dans le plan superficiel du muscle serratus > retenu car plus efficace < ou dans le plan profond mais moins efficace en plus de risque théorique de pneumothorax) Blanco, Anaesthesia, 2013

Serratus Block Hards, Journal of Clinical Anesthesia, 2016 The effect of serratus plane block performed under direct vision on postoperative pain in breast surgery : Intervention: Serratus plane block was conducted by injecting 50% of the totally available levobupivacaine 0.375% with adrenaline and clonidine deep to serratus anterior under direct observation. Patients: Our sample included 16 patients who had received a serratus block and 11 patients who only had wound infiltration with levobupivacaine with adrenaline and clonidine. HARDS : peut être réalisé sous controle de la vue, sans écho et par un chirurgien sur simples repères anatomiques (Muscle serratus plus superficiel que dans le pec block II et donc plus facile à réaliser (peut même être réaliser par le chirurgien sur simples repères anatomiques) Pas de données sur les douleurs à distance Hards, Journal of Clinical Anesthesia, 2016

Comparaison entre : PEC II et BPV Dans le PEC II : EVA plus élevée à 8, 16 et 24H post-opératoires PEC II (n=32) BPV (n=32) EVA Etude prospective, randomisée, femmes opérées mastectomie + curage axillaire : 32 pec II bloc et 32 bloc paravertébral (30ml bupi % ??? entre petit pectoral et serratus) Zone douloureuse ? Réécrire PEC / BPV avec n= Plusieurs diapo Temps (h) Hetta, Journal of Clinical Anesthesia, 2016

Comparaison entre : PEC II et BPV Dans le PEC II : Durée plus courte de recours à une 1ère prise d’antalgique aux antalgiques (h) Durée de recours Etude prospective, randomisée, femmes opérées mastectomie + curage axillaire : 32 pec II bloc et 32 bloc paravertébral (30ml bupi % ??? entre petit pectoral et serratus) Zone douloureuse ? Réécrire PEC / BPV avec n= Plusieurs diapo PEC II (n=32) BPV (n=32) Hetta, Journal of Clinical Anesthesia, 2016

Comparaison entre : PEC II et BPV Dans le PEC II : Plus de consommation morphinique morphinique (mg/24h) Consommation Etude prospective, randomisée, femmes opérées mastectomie + curage axillaire : 32 pec II bloc et 32 bloc paravertébral (30ml bupi % ??? entre petit pectoral et serratus) Zone douloureuse ? Réécrire PEC / BPV avec n= Plusieurs diapo PEC II (n=32) BPV (n=32) Hetta, Journal of Clinical Anesthesia, 2016

Comparaison entre : PEC I + II et BPV Dans le PEC combiné : Durée plus longue de recours à une 1ère prise d’antalgique Moins de consommation morphinique Au repos : EVA plus basse à 1, 6 et 12h post-opératoires Plusieurs diapo Etude prospective, randomisée, femmes opérées mastectomie + curage axillaire : 30 pec bloc (lévobupi 0,25% 10ml entre les 2 pectoraux et 20ml entre petit pec et le serratus) et 30 bloc paravertébral ( 15-20 ml levobupi 0,25% T4) Pas de différence sur les NVPO. Donc importance d’associer les bloc : PEC I + II et pas II tout seul Voir intérêt d’associer BPV et Pec pour entièrement les 24h post-op Wahba, Egyptian Journal of Anaesthesia, 2014

Comparaison entre : PEC I + II et BPV Dans le PEC combiné : Au repos : EVA plus élevées à 18 et 24h Au mouvement : EVA plus élevées à 18 et 24H Plusieurs diapo Etude prospective, randomisée, femmes opérées mastectomie + curage axillaire : 30 pec bloc (lévobupi 0,25% 10ml entre les 2 pectoraux et 20ml entre petit pec et le serratus) et 30 bloc paravertébral ( 15-20 ml levobupi 0,25% T4) Pas de différence sur les NVPO. Donc importance d’associer les bloc : PEC I + II et pas II tout seul Voir intérêt d’associer BPV et Pec pour entièrement les 24h post-op Wahba, Egyptian Journal of Anaesthesia, 2014

Comparaison entre : Serratus Bloc et BPV Etude prospective randomisée Chirurgie carcinologique non reconstructive Evaluation de la douleur et de la qualité de vie en préopératoire, postopératoire immédiat, lors du retour à domicile et à 30 jours Pas de différences entre les 2 groupes 60 patients (25paravertebral blockade group and 35 serratus-intercostal plane blockade group) schedu-led for non-reconstructive breast surgery during a 6 month period. Nosignificant differences were found between groups in total score or in each evaluated area Perez, Revista Española de Anestesiología y Reanimación, 2016

Aller plus loin : injection continue par cathéter ? Dans le PEC bloc I : lévobupivacaïne 0,625 mg/ml vitesse 3 ml/h durant 48h SSPI : EVA 0-2 6h-24h : EVA 0 au repos 1 injection de morphine 1mg chez 1 patiente Pas d’autre consommation d’antalgiques pendant 24h BVP : femmes uni ou bilatéral mastectomie +/- curage axillaire + reconstruction mammaire > AG + BPV (15 mL of ropivacaine 0.5 %, with epinephrine 5 lg/mL) et KT laissé en place > pompe mise en place avec poche de 300 ml vitesse 5 ml/h soit sérum salé (30) soit ropivacaïne 0,4% (30) Pas d’effets indésirables retrouvés (en dehors d’un KT enlevé car douleur à la peau) Pec bloc I : 4 patientes, 40-65 ans, mastectomie +/- curage axillaire KT mis en place sous contrôle échographique avant la chirurgie avec pec bloc : dilatation de l’espace interpectoral par 20 mL de lévobupivacaïne 3,75 mg/mL. En post op immédiat : vérification placement par lido 5 ml 2% adrénaliné. Puis débit continu de 3 mL/h de lévobupivacaïne 0,625 mg/mL pendant 48h Bon contrôle de la douleur EVA 0-2 en SSPI 0 au repos à 6 et 24h une seule injection de morphine 1mg chez 1 patiente pas d’autre consommation d’antalgique pendant 24h Pas de complication retrouvée Wallaert, Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, 2014

Aller plus loin : injection continue par cathéter ? Dans le BPV : 300ml vitesse 5 ml/h EVA Ropivacaïne 0,4% (n=30) Placebo (n=30) P EVA durant la perfusion 5 7 0,046 EVA 0h-12h 2 4 0,021 Nombre de sujets ayant des douleurs à 12 mois 14 0,011 BVP : femmes uni ou bilatéral mastectomie +/- curage axillaire + reconstruction mammaire > AG + BPV (15 mL of ropivacaine 0.5 %, with epinephrine 5 lg/mL) et KT laissé en place > pompe mise en place avec poche de 300 ml vitesse 5 ml/h soit sérum salé (30) soit ropivacaïne 0,4% (30) Pas d’effets indésirables retrouvés (en dehors d’un KT enlevé car douleur à la peau) Pec bloc I : 4 patientes, 40-65 ans, mastectomie +/- curage axillaire KT mis en place sous contrôle échographique avant la chirurgie avec pec bloc : dilatation de l’espace interpectoral par 20 mL de lévobupivacaïne 3,75 mg/mL. En post op immédiat : vérification placement par lido 5 ml 2% adrénaliné. Puis débit continu de 3 mL/h de lévobupivacaïne 0,625 mg/mL pendant 48h Bon contrôle de la douleur EVA 0-2 en SSPI 0 au repos à 6 et 24h une seule injection de morphine 1mg chez 1 patiente pas d’autre consommation d’antalgique pendant 24h Pas de complication retrouvée Ilfeld, Reg Anesth Pain Med, 2014 Ilfeld, Annals of Surgical Oncology, 2015

Aller plus loin : traitement des PMPS ? 8 patientes (6 mastectomies et 2 tumorectomies) EVA initiales rapportées entre 6-8 à 6 mois Traitement par Serratus Bloc répétés avec 10 ml bupivacaine 0,25% + 40 mg Methylprednisolone en périnerveux Résultats : 2 soulagées totalement et 6 soulagées partiellement Diminution permanente ou temporaire des douleurs Diminution de la consommation d’antalgiques ZOCCA 2016 World Institute of Pain 8 patientes (6 mastectomies, 2 tumorectomies) : EVA initiales rapportées entre 6-8 > serratus bloc répétés 2 soulagées totalement 6 soulagées partiellement Pas de bienfaits sur les douleurs chroniques avec un bloc loco-régional unique en pré-opératoire > place de l’ALR dans le traitement du PMPS à distance de la chirurgie : Case report 8 patientes Méthode : anesthésie peau lidocaine 1ml 1% puis serratus bloc avec bupivacaine 0,25% 10ml + methylprednisolone 40mg suspicion diminution de l’inflammation chonique qui aide la recuperation globale outre la simple disparition de la douleur > et sédation de la douleur durant 3 j permet de casser le cycle douloureux et de faire entrer d’autres techniques Zocca, World Instutute of Pain, 2016

Aller plus loin : traitement des PMPS ? Patiente 73 ans : mastectomie partielle + curage axillaire Douleur neuropathique permanente à 11 mois Serratus bloc : 10 mL 1% lidocaïne, répétée à 1 semaine puis toutes les 2-4 semaines durant 6 mois Amélioration progressive jusqu’à disparition du PMPS ZOCCA 2016 World Institute of Pain Pas de bienfaits sur les douleurs chroniques avec un bloc loco-régional unique en pré-opératoire > place de l’ALR dans le traitement du PMPS à distance de la chirurgie : Case report Traitements conventionnels : pharmacological, physical, and cognitive behavioral therapy Symptomes : she complained of pain with nocturnal exacerbations, anxiety, hyperesthesia, hot flashes, and numbness of the left axilla intense burning and shooting pain rated 10/10 on the NRS and hyperesthesia of the left Axilla > After 6 months of treatment, however, none of these therapies improved her symptoms : depression, decreased appetite, and sleep disturbance, limitation mouvements épaule Serratus bloc : 10 mL 1% lidocaïne, répétée à 1 semaine puis toutes les 2-4 semaines durant 6 mois (1ème EVA : 10>6 - 2ème EVA 6>4) suspicion diminution de l’inflammation chonique qui aide la recuperation globale outre la simple disparition de la douleur > et sédation de la douleur durant 3 j permet de casser le cycle douloureux et de faire entrer d’autres techniques Disparition du PMPS (publication 11 mois après dernière injection) Takimoto, Pain Physician, 2016

Synthèse Infiltration de paroi BPV PEC I PEC I + II Serratus bloc 1/3 médial - ++ 2/3 latéraux + Creux axillaire Prothèse ? KT Risque d’EI PMPS Importance des associations à évaluer

Conclusion Bonne PEC de la douleur aigue Pistes d’amélioration avec : Association de blocs Mise en place d’un cathéter Traitement des douleurs chroniques Plusieurs techniques d’ALR qui doivent avoir une place importante dans la chirurgie du sein car toutes réduisent les douleurs aiguës et la consommation de morphiniques post-op Résultats pour le moment pas encore très concluant sur les douleurs chroniques et NVPO Place de l’ALR pour le traitement des douleurs chroniques vu que la prévention n’est pas évidente Pas d’impact sur survie ou récurrences cancéreuses d’après dernière étude

Aller plus loin : opérer sous ALR seule ? Bloc paravertébral : Bloc paravertébral + PEC bloc I : Per-op : pas de sédation, pas de morphinique, pas d’infiltration locale par le chirurgien, hémodynamique stable Post-op : paracétamol seul durant 24h Serratus bloc + PEC bloc I : Per-op : hémodynamique stable, bonne anesthésie Post-op : pas de morphine, 2g paracétamol sur 24H BPV sans AG AG p Douleur (EVA) 1,37 4,24 <0,05 NVPO 7% 33% Durée d’hospitalisation 1 j 2 j <0,01 Naja, Eur J Anaesthesiol, 2003 Avantage : Contre-indication à l’AG (âge moyen du diagnostic de cancer du sein: 63 ans) Chirurgie ambulatoire Bloc paravertébral : étude proscpective randomnisée, 60 patientes chir sein Bloc paravertébral + PEC bloc I : patiente 90 ans, ASA 3, mastectomie radicale sans curage axillaire, atcd : AVC ischémique séquellaire, coronaropathie avec stents, cardiopathie rythmique sous flécaïne, insuffisance rénale modérée : comorbidités ++ > décision chir sous ALR BPV : 20 mL de ropivacaïne à 0,375 % PEC I : 10ml de ropivacaïne à 0,375 % Serratus + PEC I : femme 78 ans pour mastectomie totale avec curage axillaire – atcd lourds : insuffisance respiratoire sur fibrose, insuffisacne cardiaque FEVG 32%, insuffisacne rénale chronique - sédation légère par propofol 3-4 mg/kg/h > ventilation spontannée Serratus bloc : 25 ml of 0.5% levobupivacaine Pec bloc I : 10 ml of 0.375% levobupivacaine Bouzinac, Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation, 2014 Fusco, Minerva Anesthesiologica, 2016

Aller plus loin : Une diminution des récurrences cancéreuses grâce à l’ALR ? Dernière étude rétrospective portant sur 396 femmes : non significative The impact of paravertebral block analgesia on breast cancer survival after surgery. Survie sans récurrence p = 0,172 Survie globale p = 0,567 Etude rétrospective : 396 femmes incluses > 198 dans chaque groupe Tableau ? Cata, Regional anesthesia and pain medicine, 2016

Aller plus loin : améliorer les blocs existants Ajout de Kétamine hydrochloride 1 mg/kg à 30 mL de bupivacaïne 0,25% pour le bloc pectoral II dans le cadre d’une mastectomie Réduit la consommation morphinique de 44% Pas d’effets indésirables retrouvés EI recherchés : troubles hémodynamiques, fréquence respiratoire, désaturation, douleurs, autres Etude : prospective, randomnisée, double aveugle, 60 patients (30 chaque groupe). Groupe 1 bupi seule et groupe 2 bupi + kéta. Othman, Pain Physician, 2016

Aller plus loin : traitement des PMPS ? 8 patientes (6 mastectomies et 2 tumorectomies) EVA initiales rapportées entre 6-8 à 6 mois Traitement par Serratus Bloc répétés avec 10 ml bupivacaine 0,25% + 40 mg Methylprednisolone en périnerveux Résultats : 2 soulagées totalement et 6 soulagées partiellement Diminution des douleurs permanente ou temporaire Diminution des consummation d’antalgiques ZOCCA 2016 World Institute of Pain 8 patientes (6 mastectomies, 2 tumorectomies) : EVA initiales rapportées entre 6-8 > serratus bloc répétés 2 soulagées totalement 6 soulagées partiellement Pas de bienfaits sur les douleurs chroniques avec un bloc loco-régional unique en pré-opératoire > place de l’ALR dans le traitement du PMPS à distance de la chirurgie : Case report 8 patientes Méthode : anesthésie peau lidocaine 1ml 1% puis serratus bloc avec bupivacaine 0,25% 10ml + methylprednisolone 40mg suspicion diminution de l’inflammation chonique qui aide la recuperation globale outre la simple disparition de la douleur > et sédation de la douleur durant 3 j permet de casser le cycle douloureux et de faire entrer d’autres techniques Zocca, World Instutute of Pain, 2016