‭‭Les gestes en rhumatologie chez les patients sous ‬‬ antiagrégants/anticoagulants‬‬ Pr Tahiri Latifa Service de Rhumatologie (Pr N Hajjaj Hassouni ) Hopital El Ayachi CHU Rabat Salé

Antiagrégants plaquettaires et gestes en rhumatologie

Généralités Vieillissement de la population Prévalence accrue des maladies cardiovasculaires Prescription des anti agrégants Gestes invasifs percutanés Concilier entre le risque hémorragique et le risque thrombotique

Mécanisme d’action des AAP

Différents types des AAP PRINCIPAUX ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Type DCI Spécialité Présentation Demi vie Aspirine Acétyl salicylate Kardegic* Sachets 75, 160 et 300 mg 15 à 20 min Antagonistes du récepteur P2Y12 Ticlopidine Ticlid Cp 250 mg 30 à 50 h Clopidogrel Plavix Cp 75 et 300 mg 8h Prasugrel Efient Cp 10 mg 7h Ticagrélor Brilique Cp 90 mg Antagonistes du récepteur GPIIb/IIIa Abciximab Réopro Sol inj Eptifibatide Integrilin 2,5h Tirofiban Agrastat 1,5h Dipyridamole

AAP disponibles au Maroc PRINCIPAUX ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Type DCI Spécialité Présentation Demi vie Aspirine Acétyl salicylate de DL lysine Kardegic* Ascardil Sachets 75, 160 et 300 mg 15 à 20 min Antagonistes du récepteur P2Y12 Ticlopidine Ticlid Cp 250 mg 30 à 50 h Clopidogrel Plavix Ceruvin Pedovex Clopidogrel GT Cp 75 et 300 mg 8h Prasugrel Efient Cp 10 mg 7h Ticagrélor Brilique Cp 90 mg Antagonistes du récepteur GPIIb/IIIa Abciximab Réopro Sol inj Eptifibatide Integrilin 2,5h Tirofiban Agrastat 1,5h Dipyridamole Angimole Persantine 75 MG

Indications des AAP

RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE Gestes sous AAP RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien Novembre 2013

Objectif des recommandations Définir chez le coronarien sous AAP, le risque hémorragique associé aux différents gestes diagnostiques et thérapeutiques percutanés Confronter ce risque hémorragique au risque de thrombose coronarienne afin d’établir des recommandations pour la gestion de ces deux risques

Evaluer le risque thrombotique Facteurs surajoutés transformant le risque moindre en risque majeur • Liés au terrain : contexte de l’angioplastie (SCA ou infarctus avec sus-décalage du segment ST) ; altération de la fonction ventriculaire gauche ; diabète ; insuffisance rénale ; néoplasie évolutive ; antécédent de thrombose de stent. • Liés à la procédure : plusieurs vaisseaux stentés ; long segment stenté (50 mm), tronc commun ; petit calibre du stent (2,5 mm) ; calcification ; stent sous-dimensionné ; bifurcation ; utilisation de stent actif en dehors des indications reconnues.

Evaluer le risque hémorragique Localisation profonde ou superficielle de la zone à atteindre La possibilité d’un repérage manuel ou échographique Le trajet de l’aiguille (direct ou avec repositionnement) L’expérience de l’opérateur La possibilité de compression en cas de d’accident hémorragique

Risque hémorragique sous AAP des actes invasifs de rhumatologie Type d’acte Niveau de risque Infiltrations périarticulaires 3 Ponction infiltration simple des articulations périphériques hors coxo fémorales Infiltration canalaire superficielle Biopsie des glandes salivaires accessoires Ténotomie percutanée Ponction infiltration rachidienne articulaire postérieure Ponction infiltration rachidienne dorsale costo-vertébrale Infiltration sacroiliaque Ponction Infiltration sternoclaviculaire 3: risque hémorragique faible

2 : risque hémorragique modéré Type d’acte Niveau de risque Ponction infiltration simple des articulations coxo fémorales 2 Ponction infiltration rachidienne lombaire épidurale ou foraminale Lavage articulaire d’une articulation périphérique Ponction trituration de l’épaule Biopsie synoviale Ponction Kyste poplité Capsulodistension Ponction infiltration par le hiatus sacrococcygien 2 : risque hémorragique modéré

1: risque hémorragique élevé Type d’acte Niveau de risque Ponction infiltration rachidienne cervicale Infiltration canalaire profonde Ponction biopsie discale cimentoplastie Biopsie osseuse 1: risque hémorragique élevé

Stratégies en cas de geste sous AAP selon le risque hémorragique Stratégie I (risque faible) Maintien Traitement AAP en cours CAT Délai entre l’arrêt et le geste Reprise de l’AAP initial Aspirine poursuite Clopidogrel Aspirine+ clopidogrel Aspirine +prasugrel Aspirine+ticagrelor

Stratégies en cas de geste sous AAP selon le risque hémorragique Stratégie II (risque modéré) arrêt partiel Traitement AAP en cours CAT Délai entre l’arrêt et le geste Reprise de l’AAP initial Aspirine poursuite clopidogrel Relai par Aspirine 5 jours Lendemain du geste Aspirine+clopidogrel Arrêt du clopidogrel Aspirine+prasugrel Arrêt du prasugrel 7 jours Aspirine+ticagrélor Arrêt du ticagrélor

Stratégies en cas de geste sous AAP selon le risque hémorragique Stratégie III (risque élevé) arrêt complet Traitement AAP en cours CAT Délai entre l’arrêt et le geste Reprise de l’AAP initial Aspirine Arrêt Aspirine 3 jours clopidogrel Arrêt clopidogrel 5 jours Lendemain du geste Aspirine+clopidogrel Arrêt Aspirine+ + 5jours Aspirine+prasugrel Arrêt du prasugrel 7 jours Aspirinr+ticagrélor Arrêt aspirine+ Arrêt du ticagrélor

Gestes rachidiens Actes classés à risque hémorragique modéré Aspirine Ponctions infiltrations épi ou peridurales lombaires Actes classés à risque hémorragique modéré Hématome épidural (syndrome de la queue de cheval) Paralysie des MI et troubles sphincteriens avec risque de séquelles irréversibles Complication rare mais grave 1/18000 Anesthésie épidurale et 1/156000 rachianesthésie Aspirine Ne semble pas augmenter le risque d’hématome épidural lors de la réalisation d’une anesthésie rachidienne et son arrêt n’est pas recommandé (niveau de preuve 2)

Thiénopyridines La ponction rachidienne n’est pas recommandé (niveau de preuve 3) C En cas de réalisation d’infiltration épi ou péridurale lombaire chez un patient traité par AAP , il est recommandé d’adopter la stratégie (Stratégie II)

Infiltrations articulaires postérieures lombaires Il n’existe pas de données dans la littérature pour quantifier le risque hémorragique lié à des gestes percutanés rachidiens articulaires postérieurs Avis d’experts: risque hémorragique faible (niveau de preuve 4) AE En cas de réalisation de ponctions ou infiltrations articulaires posterieures lombaires chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie I

AE Ces gestes radioguidés Infiltrations périradiculaires (extra foraminales) lombaires Ces gestes radioguidés Complications thrombotiques plutôt qu’hémorragique Dernières recommandations: positionner l’aiguille à l’entrée et non à l’intérieur du foramen (signement éventuel vers l’exterieur plutôt que vers l’interieur du canal lombaire. Risque hémorragique modéré (niveau de preuve 4) AE En cas de réalisation des infiltrations periradiculaires (extra foraminales) lombaires chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie II

Autres gestes rachidiens Ponction biopsie discovertébrale, infiltration discale, biopsie vertébrale ou cimentoplastie vertébrale. Gestes à risque hémorragique élevé (niveau de preuve 4) AE En cas de réalisation de ponction biopsie discovertébrale, infiltration discale, biopsie vertébrale ou cimentoplastie vertébrale chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie III

Infiltrations coxo fémorales Risque hémorragique intermédiaire (niveau de preuve 4) Plus élevé que les autres articulations périphérique Il existe un accord d’expert pour préférer la voie d’abord externe à la voie antérieure en cas de réalisation d’une ponction infiltration coxofémorale sous aspirine. Adopter la même attitude que les infiltrations épidurales et péridurales AE En cas de ponction ou d’infiltration coxo fémorale chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie II

Articulations en dehors de l’articulation coxo fémorale Ponctions ou infiltrations articulaires périphériques A risque hémorragique faible (niveau de preuve 4) En cas de geste sur une articulation (hors coxo fémorale) chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie I AE

Autres gestes articulaires periphériques A risque hémorragique intermédiaire (niveau de preuve 4) En cas de gestes articulaires périphériques de type biopsie ou lavage chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie II. AE

Gestes périarticulaires En cas de gestes périarticulaires, en dehors des infiltrations canalaires profondes, chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie I AE

En cas de gestes canalaires profonds, chez un patient traité par AAP, il est recommandé d’adopter la stratégie III AE

Gestes rhumatologiques sous anticoagulants

Différents types d’anticoagulants Héparines de bas poids moléculaire et apparentés (doses préventives) dalteparine sodique, danaparoide sodique, desirudine, enoxaparine, fondaparinux, nadroparine calcique, reviparine, tinzaparine) anticoagulants oraux (acenocoumarol, apixaban, dabigatran, fluindione, phenindione, rivaroxaban, tioclomarol, warfarine)

Différents types d’anticoagulants héparines non fractionnées heparine calcique, heparine sodique, heparine sodique/iodure de sodium)

Anticoagulants au Maroc Héparines de bas poids moléculaire et apparentés (doses préventives) Dalteparine sodique (Fragmin) danaparoide sodique, desirudine, Enoxaparine (Flumax) Fondaparinux (Arixtra) Nadroparine (Fraxiparin, Fraxodi) Reviparine, Tinzaparine (Innohep) Bemiparine (Hibor) anticoagulants oraux Acenocoumarol (Sintrom) apixaban, dabigatran, fluindione, phenindione, Rivaroxaban (Xarelto) tioclomarol, warfarine)

Différents types d’anticoagulants héparines non fractionnées heparine calcique (Calciparine) heparine sodique,

Indications des anticoagulants AVK Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thrombo-emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires, flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.

Prévention des complications thrombo- emboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais de l’héparine. Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine.

Interactions médicamenteuses des AVK

Gestes et anticoagulants

Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK Si un geste sera réalisé sous AVK Vérifier la veille du geste l’INR qui doit être compris entre 2 et 3. Vérifier La liste des médicaments qui peuvent interférer avec l’hémostase Verifier les comorbidités En fonction de ces éléments, le risque hémorragique peut augmenter et éventuellement nécessiter l’arrêt des AVK.

Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK La chirurgie cutanée La chirurgie de la cataracte Les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique Certains actes de chirurgie buccodentaire et d’endoscopie digestives Injections sous cutanées

Risque hémorragique sous AVK Type d’acte Niveau de risque Infiltrations périarticulaires 3 Ponction infiltration simple des articulations périphériques hors coxo fémorales Infiltration canalaire superficielle Biopsie des glandes salivaires accessoires 3: risque hémorragique faible

2: risque hémorragique modéré Type d’acte Niveau de risque Ponction infiltration simple des articulations coxofémorales 2 Infiltration canalaire profonde Ténotomie percutanée Ponction infiltration rachidienne lombaire foraminale Ponction infiltration rachidienne articulaire posterieure Ponction infiltration rachidienne dorsale costo vertébrale Lavage articualire Ponction trituration de l’épaule Biopsie synoviale Infiltration sacroiliaque Ponction kyste poplité capsulodistension Ponction infiltration sternoclaviculaire Ponction infiltration par le hiatus sacrococygien Biopsie osseuse 2: risque hémorragique modéré

Risque hémorragique sous AVK Type d’acte Niveau de risque Ponction infiltration rachidienne cervicale ou lombaire épidurale ou intradurale 1 Ponction infiltration rachidienne cervicale foraminale Ponction biopsie discale Cimentoplastie 1: risque hémorragique élevé

Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK Stratifier le risque thromboembolique Élevé Prothèse valvulaire mécanique Patients en ACFA à haut risque thromboembolique, défini par un antécédent d’accident ischémique cérébral, transitoire ou permanent, ou d’embolie systémique. Maladie thromboembolique veineuse à haut risque thromboembolique, défini par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3mois ou une maladie thromboembolique récidivante idiopathique (nombre d’épisodes> ou égale à 2, au moins un accident sans facteur déclenchant)

Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK Modéré Patients en ACFA sans antécédent embolique Maladie thromboembolique veineuse à risque modéré INR au moment de l’acte < à 1.5

Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK Risque hémorragique (modéré à élevé) + Risque thrombo-embolique élevé = Relais avant et après le geste par une héparine à dose curative (HNF ou HBPM)

Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK Risque hémorragique (modéré à élevé) + Risque thrombo-embolique modéré = Relais après le geste par une héparine à dose curative (HNF ou HBPM) si la reprise des AVK dans les 24 à 48 h post geste n’est pas possible.

Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK Modalités de relai par une héparine, si nécessaire, en cas d’acte programmé Avant le geste invasif Mesurer INR 7 à 10 j avant le jour du geste INR en zone thérapeutique Commencer héparine à dose curative 24h après la dernière prise de Sintrom Arrêter AVK 4 à 5 jour avant le geste INR la veille du geste > 1.5 prise de 5 mg de vitamine K per os < 1.5 OK

Le contrôle du TCA ou de l’activité anti Xa le matin du geste n’est pas nécessaire Arrêt de l’héparine HNF IV à la seringue électrique: Arrêt 4 à 6h avant le geste HNF sous cutané Arrêt 8 à 12h avant le geste HBPM dernière dose 24 avant le geste

Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK Modalités de relai par une héparine, si nécessaire, en cas d’acte programmé Le traitement par Héparine sera interrompu après 2 INR successifs en zone thérapeutique à 24 h d’intervalle Après le geste invasif Reprise des AVK et arrêt des héparines En l’absence de risque hémorragique majeur reprendre les AVK ds les 24 1ères heures Reprise de héparine après le geste Entre la 6ème et 48h après le geste

Liens utiles www. thromboclic.fr www. médicaments-maroc.com www.has-sante.fr www.ansm.sante.fr