Assistance aux personnes âgées

51. Identification de la dépendance et plan d’accompagnement 51. Identification des bénéficiaires apparaissant en situation de dépendance et mise en œuvre d’un plan d’accompagnement. (En rouge: concerne l’agrément qualité) - Lors du premier contact avec le bénéficiaire, l’organisme gestionnaire identifie : - Si le bénéficiaire est potentiellement dépendant - Et si à cette occasion une évaluation de son degré de dépendance au travers de la grille AGGIR a été réalisée - Et/ou s’il est bénéficiaire de l’APA. - L’organisme gestionnaire note les informations relatives à la situation de dépendance du bénéficiaire sur le support d’enregistrement des besoins, et effectue, le cas échéant, auprès des services compétents, la demande de la grille AGGIR renseignée. - Preuves de la demande de grille AGGIR auprès des services compétents

51. Identification des bénéficiaires apparaissant en situation de dépendance et mise en œuvre d’un plan d’accompagnement. (suite 1) (En rouge: concerne l’agrément qualité) - Si le bénéficiaire perçoit l’APA ou a fait l’objet d’une procédure d’évaluation sur la base de la grille AGGIR : - L’offre de services de l’organisme gestionnaire, précisant ses missions, est systématiquement transmise à l’équipe médico-sociale du département et au soignant habituel du bénéficiaire (ex : médecin de famille). - Grille AGGIR complétée par le bénéficiaire

51. Identification des bénéficiaires apparaissant en situation de dépendance et mise en œuvre d’un plan d’accompagnement. (suite 2) (En rouge: concerne l’agrément qualité) - Si le bénéficiaire ne perçoit pas l’APA et n’a pas fait l’objet d’une évaluation sur la base de la grille AGGIR : - L’organisme gestionnaire « alerte » le soignant habituel du bénéficiaire sur l’état potentiellement dépendant (soit directement, soit par l’intermédiaire du client ou de son entourage). NOTA : Ces exigences ne sont applicables qu’en cas de prestations régulières réalisées au domicile de la personne. - Courrier

51. Identification des bénéficiaires apparaissant en situation de dépendance et mise en œuvre d’un plan d’accompa-gnement. (suite 3) (En rouge: concerne l’agrément qualité) - Pour les bénéficiaires apparaissant pour l’organisme gestionnaire comme étant en situation de dépendance, les dispositions suivantes sont prises : - Un plan d’aide a été élaboré par l’équipe de coordination médico-sociale : - L’offre de services de l’opérateur est cohérente avec le plan d’aide. - Aucun plan d’aide n’a encore été élaboré : - Un plan d’accompagnement est élaboré par l’organisme gestionnaire et est transmis pour avis au soignant habituel du bénéficiaire (par exemple : médecin de famille). - Ce plan d’accompagnement est élaboré avec le bénéficiaire, son entourage et le soignant habituel le cas échéant. - Plan d’aide - Plan d’accom-pagnement

51. Identification de la dépendance et plan d’accompagnement 51. Identification des bénéficiaires apparaissant en situation de dépendance et mise en œuvre d’un plan d’accompa-gnement. (suite 3) (En rouge: concerne l’agrément qualité) - Il contient au minimum les éléments suivants : - Le ou les objectifs à atteindre par le bénéficiaire dépendant : progression ou maintien d’autonomie. - Les habitudes de vie (horaires de lever et de coucher, habitudes et horaires de repas, occupations,…) - La nature des tâches à réaliser de façon prioritaire par les intervenants et les indications éventuelles à suivre pour les effectuer. - Le temps et les plages horaires à consacrer par les intervenants pour chacune de ces tâches (en fonction des habitudes de vie).

51. Identification des bénéficiaires apparaissant en situation de dépendance et mise en œuvre d’un plan d’accompa-gnement. (suite 4) (En rouge: concerne l’agrément qualité) L’organisme gestionnaire s’assure au moins semestriellement que le plan d’accompagnement n’a pas subi de modification majeure (évaluation de l’atteinte des objectifs et redéfinition des priorités). NOTA : Ces exigences ne sont applicables qu’en cas de prestations régulières réalisées au domicile de la personne. - Plan d’accom-pagnement modifié

La lecture de l’exigence Cette exigence ne s’applique que pour la prestation d’assistance aux personnes âgées relevant de l’agrément qualité (inscrite dans la liste réglementaire des activités de services à la personne). Elle ne concerne pas, malgré sa proximité, la prestation d’assistance aux personnes handicapées, mais les organismes qui interviennent auprès de ce dernier public peuvent s’en inspirer (avec quelques adaptations tenant compte des procédures spécifiques d’évaluation et de prise en charge existant pour les personnes handicapées). L’exigence comporte deux dimensions principales: le repérage des situations de dépendance avec les enregistrements et les signalements à effectuer auprès des tiers ayant un rôle à jouer dans la prise en charge de la dépendance; les modalités spécifiques d’intervention auprès des personnes dépendantes à partir d’un plan. …/…

Remarque: quand la personne âgée ne perçoit pas l’APA et que sa situation n’a pas été évaluée à l’aide de la grille AGGIR, à côté de l’alerte au médecin traitant prévue par la caractéristique, l’organisme peut utilement se mettre également en contact avec un centre de liaison, d’information et de coordination pour les personnes âgées (CLIC) ou les organismes sociaux susceptibles de prendre en charge les personnes (conseil général, caisses de retraite).

La mise en application Moyens • Grille d’analyse des besoins (mise en œuvre dans le cadre de la caractéristique 10). • Personnel compétent en charge de l’évaluation des besoins des bénéficiaires et de la mise en œuvre des interventions, chargé de secteur par exemple (en lien avec les exigences des caractéristiques 10 et 11). • Dossiers des bénéficiaires, prévus par la caractéristique 33. • Liste avec coordonnées des équipes médico-sociales de l’APA, des CLIC, caisses de retraite, etc.

La mise en application Méthodes • Appliquer la procédure d’évaluation des besoins des personnes âgées définie par la caractéristique 10 (analyse rigoureuse et validation des besoins) et 11 (visite à domicile dans le cadre de l’agrément qualité) et la compléter par les exigences de la présente caractéristique. • Organiser les contacts avec les tiers: conseil général pour l’APA; CLIC éventuellement pour l’administration de la grille AGGIR; médecin traitant; proches de la personne âgée… • Elaborer un plan d’intervention : plan d’aide, établi par l’équipe médico-sociale de l’APA, éventuellement complété par l’organisme; plan d’accompagnement, prévu par la présente caractéristique en l’absence de plan d’aide. …/…

La mise en application Méthodes …/… • Dans le cadre de l’élaboration d’un plan d’accompagnement, actualiser chaque semestre l’intervention : cette actualisation peut s’organiser à l’occasion des contacts prévus par les caractéristiques 40 (suivi trimestriel) et 41 (visite annuelle en agrément qualité). • Enregistrement des éléments relatifs à la dépendance et à l’intervention dans le dossier bénéficiaire, prévu par la caractéristique 33.

La mise en application Gestion des compétences • Informer et former les personnels en charge de l’analyse de la demande sur la procédure à suivre et l’approche à développer auprès des bénéficiaires âgés (en lien avec les exigences des caractéristiques 10 et 11).