Infections digestives Dr Jérémie Pasquier Assistant Spécialiste Maladies infectieuses et tropicales
Diarrhée à Clostridium Difficile
1. Introduction Épidémie nosocomiale liée à une souche avec hyperproduction de toxine. Responsable prolongation hospitalisation, morbi-mortalité. Lié à l’utilisation des antibiotiques = 15 – 25% des diarrhées post-antibiotiques (notamment fluoroquinolones).
2. Physiopathologie Clostridium difficile o Bacille Gram+, anaérobie, sporulé. o Toxines A et B entérotoxique et cytotoxiques sont pathogéniques. o Formes sporulées résistantes ++ aux antibiotiques et aux SHA. Récurrences fréquentes à cause des spores qui restent « cachées » dans l’intestin et sont moins accessibles aux ATB. À l’arrêt du traitement les formes sporulées redeviennent végétatives avec sécrétions de toxines, d’où réapparition des symptômes.
Portage asymptomatique : 3. Clinique Portage asymptomatique : 33% des adultes porteurs asymptomatiques de C. Difficile plus souvent non toxinogènes. <1% portage asymptomatique de toxine C. Difficile chez l’adulte. Diarrhée simple : o Diarrhée modérée et signes généraux absents. o L’arrêt des antibiotiques entraine, dans près de 25% des cas, une amélioration clinique en 2 – 3 jours. o La poursuite de l’antibiothérapie est un facteur de prolongation, voire de rechute malgré le traitement.
3. Clinique Colite pseudomembraneuse Récidives o Bruyante : diarrhée liquide abondante (plus de 7 selles par jours), selles hétérogènes en général non sanglantes, souvent accompagnées de fièvre et de douleurs abdominales. o Confirmation du diagnostic par recherche de toxine dans les selles et endoscopie digestive. o Complications : choc septique et méga colon toxique perforation digestive colectomie. Récidives o 20% des cas dans les 2 mois qui suivent l’épisode initial o Risque de récidive plus grand si 2 épisodes ou plus. o Cause : Dans 50% des cas, persistance, malgré un traitement efficace, de la souche initiale dans le tube digestif sous forme sporulée (rechutes). L’autre moitié à l’acquisition d’une nouvelle souche.
4. Diagnostic Recherche de la toxine dans les selles diarrhéiques. Recherche de la toxine dans les selles diarrhéiques. Seulement si diarrhée. Pas d’intérêt de contrôler si plus de diarrhée.
5. Traitement Pas de traitement du portage asymptomatique Arrêt des antibiotiques dans forme simple : 25% de guérison dans les 2 – 3 jours. Antibiotiques : Métronidazole en première intention per os si possible, sinon IV. Vancomycine per os si rechutes fréquentes ou forme grave d’emblée. Nouveaux traitements aux USA : nitazoxanide. Durée : selon nombre d’épisodes, parfois plusieurs mois en séquentiel si récidives multiples.
6. Prévention Prévention de la diarrhée : utilisation rationnelle des antibiotiques Prévention de la transmission : précautions « contact spéciales » Isolement géographique ou regroupement des cas. Lavage hygiénique des mains avec solution moussante antiseptique car SHA inefficace. Surblouse. Petit matériel de soins à usage unique.
6. Prévention Entretien des locaux : Éradication des réservoirs inertes. Résistance des spores à de nombreux désinfectants. Un entretien comportant un nettoyage, un rinçage puis une désinfection à l’aide d’une solution d’hypochlorite de sodium (eau de Javel) à 0,5% de chlore actif, permet de réduire efficacement la contamination environnementale. Au moins une fois par jour, avec des lavettes à usage unique, le temps de contact de la solution de Javel avec des surfaces doit être de 10 minutes. Durée des mesures : jusqu’à ce que le patient soit asymptomatique = arrêt des diarrhées
Conclusion Cause d’épidémie nosocomiale. Surtout chez l’adulte. Y penser devant diarrhée sous ou après antibiotiques. En partie évitable avec contrôle antibiotique et respect des règles hygiéniques.