FORUM URPS INFIRMIERS 26 septembre 2017 L’ARS Grand Est FORUM URPS INFIRMIERS 26 septembre 2017

SOMMAIRE 1/ La région Grand Est 2/ Présentation générale de l’ARS 3/ Objectifs et orientations stratégiques 4/ Outils de régulation et partenariats 5/ Une illustration : la stratégie de renforcement des soins de proximité

1/ La région Grand Est

La région Grand Est 5,5 Millions d’habitants soit 8,7% de la population française 24,2% des habitants de la région âgés de 60 ans et plus Une région très contrastée au plan démographique, en faible croissance, vieillissant plus rapidement qu’en France, et marquée par de fortes inégalités socio-économiques. Une région où l’accessibilité aux soins est très disparate, 47,9% de la population n’ayant pas accès à la norme de 4 consultations de MG par an et par habitant Une région présentant un taux de mortalité supérieur à la moyenne nationale, avec de fortes disparités, (833 décès pour 100000 habitants vs 773)

La région Grand Est Une forte variabilité de densité de population

La région Grand Est De fortes disparités dans l’accessibilité aux soins

La région Grand Est Une mortalité supérieure à la moyenne nationale

L’état de santé de la population en région Grand Est Une situation de santé globalement défavorable pour la mortalité générale comme pour la mortalité prématurée, avec des écarts interdépartementaux importants Une surmortalité régionale pour les cancers et maladies cardio-neuro -vasculaires (MCNV), à l’origine de plus de la moitié des décès, ainsi que pour les maladies respiratoires. Une mortalité régionale par suicide dans la moyenne nationale, mais touchant plus particulièrement les adolescents et les jeunes adultes. Une évolution favorable de la mortalité infantile, davantage proche de la moyenne nationale.

L’état de santé de la population en région Grand Est Des maladies chroniques au poids croissant, ces 5 dernières années la part de la population couverte par une ALD est passée de 17% à 20% . Taux de mortalité lié au diabète le plus important de France Une région particulièrement touchée par l’obésité et une prévalence du tabagisme plus élevée dans la région. Une place particulière pour les maladies infectieuses à transmission vectorielle. Des eaux de consommation et de baignade de très bonne qualité, une qualité de l’air extérieur préoccupante en proximité du trafic routier.

La démographie des professionnels de santé en région Grand Est Une densité de médecins (généralistes et spécialistes) inférieure à la moyenne nationale : GE 3 médecins pour 1 000 habitants vs France métropolitaine 3,2 médecins , avec de fortes disparités régionales ( Meurthe et Moselle 4 médecins / Ardennes 2,2 médecins) Une inégalité du vieillissement des médecins généralistes et spécialistes selon les territoires, 52% des praticiens ont + de 55 ans (vs France 53,1%) Une densité d’infirmiers en hausse (+6%) et qui situe le GE au dessus de la moyenne nationale (10,44/vs 10) Une densité d’infirmiers libéraux et mixtes en hausse (+16%) mais qui ne permet pas à la région GE d’atteindre la moyenne nationale (1,49 vs 1,73)

Densité pour 1 000 habitants des professions médicales, pharmaceutiques et paramédicales

Focus sur les infirmiers libéraux en région GE Densité d’infirmiers libéraux ou mixtes pour 100 000 hab. dans les départements du Grand Est de 2014 à 2016 2014 2016 évol. 08 - Ardennes 133 146 10% 10 - Aube 99 116 17% 51 - Marne 84 95 13% 52 - Haute-Marne 108 119 54 - Meurthe-et-Moselle 127 143 55 - Meuse 118 136 15% 57 - Moselle 171 204 19% 67 - Bas-Rhin 167 68 - Haut-Rhin 112 129 88 - Vosges 109 126 Grand Est 149 16% Représentation graphique de la densité des infirmiers libéraux ou mixtes en 2016

L’offre de santé en région Grand Est Un taux d’équipement en EHPAD identique à la moyenne nationale mais avec des disparités départementales importantes (Vosges et Marne ont des taux très élevés et Ardennes et Haute-Marne restent en dessous de la moyenne régionale). Une offre en établissement pour enfants et adolescents en situation de handicap nettement supérieure à la moyenne nationale ( GE 8/1000 hab de – 20 ans vs France 6,6). Une offre d’hébergement en augmentation pour les adultes en situation de handicap (+8,6% entre 2012 et 2016), mais un retard au niveau du développement des services ( GE 0,51 place pour 1000habs vs France 0,70) Une offre de soins hospitalière en MCO supérieure à la moyenne nationale, mais une offre en soins de suite et de réadaptation (GE 1,6 lits&places pour 1000 hab vs France 1,8 lits) et en psychiatrie générale ( GE 1,3 lits&places vs France 1,4) inférieure à la moyenne nationale, avec de fortes disparités territoriales. Une structuration des maternités qui reste un point de vigilance pour les très petites structures.

L’offre de santé en région Grand Est : une consommation de soins plus importante qu’en moyenne nationale

La région Grand Est Les dépenses de santé Dépenses de santé 2015 : 16,7 milliards d’euros

2/ Présentation générale de l’ARS Grand Est

Les Agences Régionales de Santé Créées par la loi HPST de 2010 Chargées du pilotage du système de santé en région Placées sous la tutelle du Ministère des affaires sociales et de la santé Dotées de l’autonomie administrative et financière

Les Agences Régionales de Santé Cinq domaines de compétences : La promotion de la santé et la prévention La veille et la sécurité sanitaire L’organisation des soins hospitaliers et ambulatoires Les pratiques soignantes et les modes de recours aux soins des personnes L’accompagnement médico-social

L’ARS Grand Est Une agence issue de la Réforme territoriale (régions) Opérationnelle depuis le 1er janvier 2016 L’aboutissement d’une démarche de rapprochement entre l’ARS Alsace et l’ARS Champagne-Ardenne et l’ARS Lorraine. L’une des 13 ARS (France métropolitaine)

L’ARS Grand Est Plus de 800 collaborateurs issus de l’Etat et de l’Assurance Maladie 10 sites : Nancy (siège), Strasbourg, Chalons-en-Champagne, Colmar, Metz, Bar-le-Duc, Epinal, Troyes, Chaumont, Charleville-Mézières Budget de fonctionnement : 65,1 millions d’€ en 2016

L’ARS Grand Est Une organisation à stabiliser dans la perspective de mise en œuvre du PRS 2 Le projet convergence : Évaluation de la mise en œuvre de la création de la nouvelle agence Clarification des périmètres de responsabilité et préparation du nouvel organigramme Renforcement des capacités de pilotage et d’animation dans l’agence et avec les partenaires : articulation direction métiers réseau territorial et développement de la gestion de projet Amélioration du management interne Elaboration des projets de direction et du projet d’agence

3/ Objectifs et orientations stratégiques

Objectifs du CPOM issus de la stratégie nationale de santé, Le CPOM Etat ARS 2016-2018 Pilotage par des objectifs transversaux, communs à toutes les ARS Objectifs du CPOM issus de la stratégie nationale de santé, Contenu couvrant les aspects métier et le management de l’ARS

Les grands axes de la nouvelle stratégie nationale de santé La prévention et la promotion de la santé La lutte contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé La nécessité d’accroître la pertinence et la qualité des soins L’innovation

Un volet transfrontalier FOCUS PRS 2 Fixe les orientations et objectifs stratégiques à 10 ans. Intègre une dimension prospective prenant en compte la situation régionale et les évolutions / innovations technologiques, thérapeutiques, organisationnelles majeures de nature à : Modifier profondément le paysage régional de la santé dans 10 ans ; Générer des évolutions en matière de pratiques professionnelles, de comportement de patients, d’organisation et de modalités de leur prise en charge. Un cadre d’orientation stratégique (COS) à 10 ans 2018-2027 Un schéma régional de santé (SRS) à 5 ans 2018-2022 transversal, unique Un volet transfrontalier compte tenu de la situation de la région Grand Est Fixe les objectifs opérationnels à 5 ans. À vocation transversale couvre les secteurs du sanitaire, du médico-social, de la médecine de proximité et de la prévention. Induit une approche par parcours de santé soit populationnel, soit par pathologie. Intègre les évolutions de l’offre de santé nécessaires à 5 ans, en particulier les implantations des activités de soins / équipements lourds soumis à autorisation, et des laboratoires de biologie médicale. Définit les coopérations transfrontalières avec les pays voisins disposant d’un accord cadre. Un PRAPS à 5 ans 2018-2022 Détermine les actions à conduire en matière d’accès à la prévention et aux soins dans un objectif de réduction des inégalités territoriales de santé

Des projets prioritaires Renforcement des soins de proximité Amélioration des parcours de santé Contrats locaux de santé / Contrats territoriaux de santé Plan triennal (plan Ondam) - Virage ambulatoire - Efficience et qualité des soins Coopérations hospitalières à travers la constitution de GHT Plan régional santé environnement 3 Mise en œuvre du plan autisme Développement de la E Santé Schéma régional des ressources humaines en santé Addictions Plan maladie neuro-dégénératives Dynamique de la participation citoyenne

4/ Outils de régulation et partenariats

FIR (Fonds d’Intervention Régional) 323,5 millions d’€ en 2016. 0,1M€ 37,3M€ 67,1M€ 140,5M€ 78,5M€

L’allocation des ressources Secteur sanitaire : Les centres hospitaliers : fonctionnent sous le régime de la tarification à l’activité (T2a). Des compléments de ressources sont versés par l’agence sous forme de dotation pour l’exercice de mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) Les Hôpitaux locaux : financement par une dotation Les établissements privés de soins de suite et de réadaptations et de psychiatrie : fonctionne par des tarifs dits prix de journée

L’allocation des ressources Secteur médico-social : Ehpad : versement d’une dotation Soins à l’année évaluée en fonction du degré de dépendance moyen des résidents accueillis (coupe PATHOS) et du besoin en soins de la personne Établissement accueillant des personnes en situation de handicap : Versement par douzième d’une dotation globale commune définie lors de la négociation de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) signé entre l’agence et les structures.

La gestion des autorisations Le directeur général de l’ARS, après avis de la commission spécialisée de l’offre de soins (CSOS), délivre des autorisations d’activités aux différentes structures sanitaires (médecine, chirurgie, obstétrique, SSR, Psy, imagerie médicale, laboratoire de biologie, chambre mortuaire, …). La gestion et le traitement des alertes sanitaires : En lien avec les préfectures, l’agence gère la réception et le traitement des alertes sanitaires (hospitalisations d’office, eau impropre à la consommation humaine, décès, accidents, maladie à déclaration obligatoire (ex : méningite), …).

Les contrats locaux de santé (CLS) Institués par la loi du 21 juillet 2009, 19 contrats signés en Grand Est Démarche innovante, avec comme enjeux centraux : la territorialisation des politiques de santé ; la coordination de l’action publique en santé et le décloisonnement des services; la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé (ISTS) ; la concertation des acteurs locaux et la participation des usagers dans le cadre de la démocratie sanitaire. Conclus entre les ARS et les collectivités territoriales les CLS reposent sur une démarche de concertation des acteurs locaux et d’articulation avec les mesures locales préexistantes (Ateliers Santé Ville notamment). L’objectif est d’aboutir à des contrats qui soient à la fois en adéquation avec les besoins du territoire et rapidement opérationnels.

Le partenariat pour accompagner la nécessaire évolution du système de santé Pour relever les défis du vieillissement et de la montée des maladies chroniques, Développer un partenariat étroit entre l’ARS et l’Assurance Maladie, avec les autres services de l’Etat, ainsi qu’avec les professionnels, les collectivités territoriales et tous les acteurs de santé.

Le partenariat avec les URPS Art.R. 4031-1.-Dans chaque région et dans la collectivité territoriale de Corse, les unions régionales des professionnels de santé rassemblent, pour chaque profession, les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral sous le régime des conventions nationales avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnées au titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale.  « L'union régionale a son siège au chef-lieu de la région, sauf si son assemblée en décide autrement par une décision prise à la majorité des deux tiers de ses membres.  Art.R. 4031-2.-Les unions régionales contribuent à l'organisation de l'offre de santé régionale. Elles participent notamment :  1° A la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé ;  2° A l'analyse des besoins de santé et de l'offre de soins, en vue notamment de l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins ;  3° A l'organisation de l'exercice professionnel, notamment en ce qui concerne la permanence des soins, la continuité des soins et les nouveaux modes d'exercice ;  4° A des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de l'éducation thérapeutique ;  5° A la mise en œuvre des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les réseaux de santé, les centres de santé, les maisons de santé et les pôles de santé, ou des contrats ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins mentionnés à l'article L. 4135-4 ;  6° Au déploiement et à l'utilisation des systèmes de communication et d'information partagés ;  7° A la mise en œuvre du développement professionnel continu.  Elles peuvent procéder à l'analyse des données agrégées nationales et régionales issues du système national d'informations inter régimes de l'assurance maladie en rapport avec leurs missions. 

Le partenariat avec les URPS L’implication des professionnels de santé est essentielle pour accompagner les changements du système de santé Dans ce cadre les URPS font partie des interlocuteurs privilégiés de l’ARS (avec les Fédérations d’établissements, les fédérations de MSP…etc.) Volonté forte de l’ARS GE de développer le partenariat avec les URPS : Principe de rencontres régulières Association aux travaux du PRS2 Participation à l’accompagnement des professionnels de santé (PTA, CPTS…etc.) Implication dans le démarche de renforcement des soins de proximité

5/ Une illustration du partenariat : la stratégie de l’ARS et de l’AM pour renforcer les soins de proximité

Une démarche partenariale avec les professionnels et les élus Les objectifs : Définir un schéma cible par territoire de proximité Construire le volet santé des schémas départementaux d’accessibilité aux services publics.

Etablir un plan d’action par territoire de proximité Anticiper les départs en retraite de médecins par territoire de proximité, Identifier les éléments d’offre sur lesquels s’appuyer pour rendre attractif les territoires et réaliser les recrutements médicaux et para médicaux, Renforcer les pôles existants, ou générer des nouveaux projets d’exercice coordonné en mobilisant tous les leviers disponibles

Les leviers d’actions pour le déploiement des innovations permettant de soutenir l’exercice Mesures du Pacte Territoire Santé (PTMG, CESP, PAPS, Stages en libéral) Accompagnement et soutien financier de l’ARS au développement des modes d’exercice coordonné (MSP, ESP, CPTS). Encouragement des initiatives visant à diversifier l’offre de service des SEC (soutien à l’exercice isolé, soins non programmés…) Accompagnement des Professionnels de Santé dans la mise en œuvre des PTA : appui à l’organisation des parcours complexes, mais aussi appui aux SEC en matière d’ingénierie (soutien à l’exercice coordonné, évaluation) Développement des protocoles de coopération (ASALEE, …) Déploiement de la Télémédecine (avec notamment des expérimentations de télémédecine en EHPAD pour des téléconsultations et des télé expertises spécialisées et les soins urgents en lien avec les SAMU)

Focus sur les communautés professionnelles de santé (CPTS) … pour répondre à un ou plusieurs besoins de santé du territoire Une volonté des acteurs de santé de se coordonner… Un projet de santé commun Des actions en matière de prévention, de prise en charge des pathologies chroniques, des soins non programmés…. Une responsabilité populationnelle Une coordination entre acteurs de la CPTS ructuration :

COPIL régional « Soins de proximité » Méthodologie   COPIL régional « Soins de proximité » ARS / Assurance maladie Professionnels de santé / usagers (URPS, CRO, Université, Fédé MSP, usagers, SAMU de France) Élus / institutionnels (CR, CD, Assoc maires, intercommunalités, Préfecture région) COPIL départementaux « Soins de proximité » ARS / Assurance maladie (délégués territoriaux, directeurs de CPAM et MSA) Professionnels de santé / usagers (URPS, CDOM, Fédé MSP, usagers, structures d’appui aux PS) Élus / institutionnels (CD, Assoc départementales maires, Préfectures)

Merci de votre attention