Pharmacothérapie du diabète de type 2 Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète Pharmacothérapie du diabète de type 2 Chapitre 13 William Harper, Maureen Clement, Ronald Goldenberg, Amir Hanna, Andrea Main, Ravi Retnakaran, Diana Sherifali,Vincent Woo, Jean-François Yale

Liste de vérification pour la pharmacothérapie du diabète de type 2 2013 Liste de vérification pour la pharmacothérapie du diabète de type 2 CHOISIR le traitement initial en fonction de la glycémie COMMENCER avec la metformine seule ou combinée PERSONNALISER le choix du traitement en fonction des caractéristiques du patient et de l’agent ATTEINDRE LA VALEUR CIBLE dans les 3 à 6 mois suivant le diagnostic

ATTEINDRE LA VALEUR CIBLE DANS LES 3 à 6 MOIS SUIVANT LE DIAGNOSTIC 2013 ATTEINDRE LA VALEUR CIBLE DANS LES 3 à 6 MOIS SUIVANT LE DIAGNOSTIC

Le choix initial de la thérapie dépend de la glycémie 2013 Commencer la metformine OU Réévaluer la situation après 2-3 mois et puis déterminer le besoin de commencer la metformine A1C initial < 8,5 % Commencer la metformine ET Considérer une combo thérapie pour obtenir une réduction ≥ 1,5 % de l’A1C Insister sur une modification du mode de vie et l’instaurer au moment du diagnostic. Réévaluer rapidement l’efficacité de cette modification et envisager la nécessité d’une pharmacothérapie. L’intervalle entre le diagnostic et le début de la prise de médicaments ou de l’intensification de la pharmacothérapie doit être minimal. L’effet maximal du traitement à partir d’antihyperglycémiants oraux se manifeste en 3 à 6 mois (il faut réagir lorsque les cibles ne sont pas atteintes). A1C initial ≥ 8,5 %

Le choix initial de la thérapie dépend de la glycémie Hyperglycémie symptomatique + Décompensation métabolique Polyurie Polydipsie Perte de poids Déplétion volémique Insister sur une modification du mode de vie et l’instaurer au moment du diagnostic. Réévaluer rapidement l’efficacité de cette modification et envisager la nécessité d’une pharmacothérapie. L’intervalle entre le diagnostic et le début de la prise de médicaments ou de l’intensification de la pharmacothérapie doit être minimal. L’effet maximal du traitement à partir d’antihyperglycémiants oraux se manifeste en 3 à 6 mois (il faut réagir lorsque les cibles ne sont pas atteintes). Carence d’insuline présumée INSULINE +/- metformine

Qu’est-ce qui vient après la metformine ? Ça dépend… 2013 Caractéristiques du patient Caractéristiques de l’agent Degré d’hyperglycémie Efficacité et durabilité de l’abaissement de la glycémie Risque d’hypoglycémie Risque d’induction de l’hypoglycémie Poids Effet sur le poids Comorbidité (rénale, cardiaque, hépatique) Contre-indications et effets indésirables Accessibilité au traitement Coût et couverture Préférences du patient Autre La metformine est l’agent de premier recours chez la plupart des patients. Il faut considérer pourquoi on décide de ne pas utiliser la metfomine. Cet agent est sécuritaire et efficace quant à l’abaissement de la glycémie. Il est bénéfique chez les patients obèses atteints de maladies cardio-vasculaires. Il faut aussi prendre en considération d’autres facteurs lors du choix d’un agent, comme la fonction rénale et le maintien d’un poids santé.

2013

M O D E V I 2013 AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DU DIABÈTE DE TYPE 2 Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine Taux d’HbA1C < 8,5 % Taux d’HbA1C > 8,5 % Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Cible glycémique non atteinte (à 2-3 mois) Amorcer immédiatement le traitement avec la metformine Envisager un traitement d’association initial avec un autre antihyperglycémiant Amorcer l’insulinothérapie +/- metformine Amorcer le traitement avec la metformine ou augmenter la dose Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit : Caractéristiques du patient Degré d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Embonpoint ou obésité Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) Préférences et accessibilité au traitement Autre Caractéristiques du médicament Efficacité et durabilité de l’abaissement de la glycémie Risque d’hypoglycémie Effet sur le poids Contre-indications et effets indésirables Coût et remboursement Autre La metformine peut être prescrite dès le diagnostic. La seuil de l’A1C est passé à 8,5 % . L’instauration immédiate d’un traitement à la metformine est un choix à envisager. Concept de personnalisation du traitement en fonction des caractéristiques du patient et du médicament. En gardant cela à l’esprit, voyons les caractéristiques des agents sur la prochaine diapositive…. 2013 Suite à la page suivante…

Suite de la page précédente… M O D E V I Concept de réduction RELATIVE du taux d’HbA1C : non absolue. Concept de la considération RELATIVE des coûts. Ajustements pour atteindre la cible en 3 à 6 mois. Si la cible glycémique n’est pas atteinte Ajouter un médicament d’une autre classe Ajouter ou intensifier l’insulinothérapie 2013 Ajuster le traitement en temps opportun pour atteindre la valeur cible de l’HbA1C en 3 à 6 mois

Caractéristiques du patient Caractéristiques du médicament AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DU DIABÈTE DE TYPE 2 M O D E V I Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine Taux d’HbA1C < 8,5 % Taux d’HbA1C ≥ 8,5 % Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Cible glycémique non atteinte (2-3 mois) Amorcer immédiatement le traitement avec la metformine Envisager un traitement d’association initial avec un autre antihyperglycémiant Amorcer l’insulinothérapie +/- metformine Amorcer le traitement avec la metformine ou augmenter la dose Si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit : Caractéristiques du patient Degré d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Embonpoint ou obésité Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) Préférences et accessibilité au traitement Autre Caractéristiques du médicament Efficacité et durabilité de l’abaissement de la glycémie Risque d’hypoglycémie Effet sur le poids Contre-indications et effets indésirables Coût et remboursement Autre La metformine peut être prescrite dès le diagnostic. La seuil de l’A1C est passé à 8,5 % . L’instauration immédiate d’un traitement à la metformine est un choix à envisager. Concept de personnalisation du traitement en fonction des caractéristiques du patient et du médicament. En gardant cela à l’esprit, voyons les caractéristiques des agents sur la prochaine diapositive…. 2013 Suite à la page suivante…

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Type d’insuline (marque) Types d’insuline Type d’insuline (marque) Délai d’action Pic d’action Durée d’action Insulines en bolus (prandiales) Analogues de l’insuline à action rapide (limpides) : insuline asparte (NovoRapid®) insuline glulisine (Apidra®) insuline lispro (Humalog®) 10 à 15 min 1 à 1,5 h 1 à 2 h 3 à 5 h 3,5 à 4,75 h Insulines à courte durée d’action (limpides) : insuline normale (Humulin®-R) insuline normale (Novolin®geToronto) 30 min 2 à 3 h 6,5 h Insulines basales Insulines à action intermédiaire (troubles) : insuline NPH (Humulin®-N) insuline NPH (Novolin®ge NPH) 1 à 3 h 5 à 8 h Jusqu’à 18 h Analogues de l’insuline à action prolongée (limpides) insuline détémir (Levemir®) insuline glargine (Lantus®) 90 min Sans objet Jusqu’à 24 h (glargine 24 h, détémir 16 à 24 h)

Type d’insuline (marque) Profil de durée d’action Types d’insuline (suite) Type d’insuline (marque) Profil de durée d’action Insulines prémélangées Insulines normale et NPH prémélangées (troubles) : 30 % d’insuline normale/70 % d’insuline NPH (Humulin® 30/70) 30 % d’insuline normale/70 % d’insuline NPH (Novolin®ge 30/70) 40 % d’insuline normale/60 % d’insuline NPH (Novolin®ge 40/60) 50 % d’insuline normale/50 % d’insuline NPH (Novolin®ge 50/50) Un flacon ou une cartouche contient un rapport fixe d’insuline (pourcentage d’insuline à action rapide ou à courte durée d’action par rapport au pourcentage d’insuline à action intermédiaire) Analogues de l’insuline prémélangés (troubles) : 30 % d’insuline asparte/70 % d’insuline asparte protamine cristallisée (NovoMix® 30) 25 % d’insuline lispro/75 % d’insuline lispro protamine (Humalog® Mix25®) 50 % d’insuline lispro/50% d’insuline lispro protamine (Humalog® Mix50®)

Taux d’insuline sérique Repas Repas Temps Analogue bolus : Apidra, Humalog, NovoRapid Humaine basale : Humulin-N, Novolin ge NPH Analogue basal : Lantus, Levemir Humaine bolus : Humulin-R, Novolin ge Toronto guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

Taux d’insuline sérique Repas Temps Humaine prémélangée : Humulin 30/70, Novolin ge 30/70 Analogue prémélangé : Humalog Mix25, NovoMix 30 guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

Annexe 3 Exemples d’instauration du’un traitement par l’insuline et d’augmentation de la posologie chez les patients atteints de diabete de type 2 guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca Copyright © 2013 Canadian Diabetes Association

Antihyperglycémiants et fonction rénale Stade de la MRC : 5 4 3 2 1 DFG (mL/min) : < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 25 Acarbose 30 Metformine 60 15 Linagliptine 15 50 Saxagliptine 2,5 mg 25 mg 30 50 mg 50 Sitagliptine 30 50 Exénatide 50 Liraglutide 15 30 Gliclazide/glimépiride 30 50 Glyburide Répaglinide 30 Thiazolidinédiones Non recommandé/contre-indiqué Prudence et/ou réduction de la dose Sécuritaire D’après : Monographies des produits en date du 1er mars 2013, LDPC 2008 de l’ACD et Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.

Recommandation 1 2013 Quand les modifications du mode de vie ne permettent pas d’atteindre les cibles glycémiques en deux à trois mois chez les personnes atteintes de diabète de type 2, il faut amorcer une pharmacothérapie antihyperglycémiante [catégorie A, niveau 1A]. La metformine peut être utilisée au moment du diagnostic, conjointement avec une modification du mode de vie [catégorie D, consensus].

Recommandation 1 (suite) 2013 En présence d’un taux d’HbA1c de 8,5 %, il faut instaurer la pharmacothérapie antihyperglycémiante en même temps que les modifications du mode de vie et envisager l’association de deux médicaments dont l’un pourrait être de l’insuline [catégorie D, consensus]. Un traitement antihyperglycémiant à base d’insuline est recommandé chez les patients souffrant d’hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique [catégorie D, consensus].

Recommandation 2 La metformine doit être prescrite comme traitement initial [catégorie A, niveau 1A] chez les patients ayant un excès de poids; [catégorie D, consensus] et aussi chez les patients n’ayant pas d’excès de poids.

Recommandation 3 2013 Lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteintes, des antihyperglycémiants d’autres classes, y compris l’insuline, doivent être ajoutés au traitement à la metformine ou utilisés en association, en tenant compte des renseignements fournis dans la figure 1 et le tableau 1 [catégorie D consensus]. Il faut procéder à tout ajustement ou ajout nécessaire d’antihyperglycémiant pour atteindre le taux d’HbA1c visé en trois à six mois [catégorie D, consensus].

Recommandation 4 Le choix du traitement pharmacologique doit être personnalisé en tenant compte des éléments suivants [catégorie D, consensus] : Caractéristiques du patient : degré d’hyperglycémie présence d’affections concomitantes préférences du patient et capacité d’accéder au traitement Propriétés du traitement : efficacité et durabilité de l’effet hypoglycémiant risque d’hypoglycémie efficacité quant à la réduction des complications du diabète effet sur le poids corporel effets indésirables contre-indications

Recommandation 5 Lorsqu’on ajoute de l’insuline basale à un antihyperglycémiant, on peut administrer des analogues de l’insuline à action prolongée (détémir ou glargine), plutôt que de l’insuline à action intermédiaire (NPH), pour réduire le risque d’hypoglycémie nocturne et symptomatique [catégorie A, niveau 1A].

Recommandation 6 Lorsqu’on ajoute de l’insuline bolus à un antihyperglycémiant, on peut utiliser des analogues de l’insuline à action rapide, plutôt que de l’insuline régulière, pour améliorer le contrôle de la glycémie [catégorie B, niveau 2] et réduire le risque d’hypoglycémie [catégorie D, consensus].

Recommandation 7 Toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 qui reçoivent déjà ou amorcent un traitement à l’insuline ou avec un sécrétagogue de l’insuline doivent recevoir des conseils sur la prévention, la détection et le traitement de l’hypoglycémie provoquée par des médicaments [catégorie D, consensus].

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