TRAUMATISMES OCULAIRES PERFORANTS Dr Daouadji

PLAN I- Introduction II- CAT devant un traumatisme oculaire Interrogatoire Ex clinique Ex paraclinique III- Segment antérieur: conjonctive sclère cornée iris et corps ciliaire AIC cristallin IV- Segment postérieur

I- Introduction : La traumatologie oculaire occupe une place importante du fait de la fréquence croissante des accidents oculaires (domestiques, travail, circulation…). Ces traumatismes ne doivent jamais être négligés et nécessitent une prise en charge immédiate dans le cadre de l’urgence. 3 éléments importants : - traumatismes craniofaciaux associés ; aggravent le pronostic. - pronostic variable, parfois perte fonctionnelle de l’œil. - importance de la prévention. * Intérêt de la question :  Fréquence croissante.  Gravité : perte fonctionnelle du globe.

II- Conduite à tenir devant un traumatisme oculaire : 1- interrogatoire : Date, heure, lieu du traumatisme. Nature, origine, puissance du choc. Corps étranger (risque infectieux). Antécédents ophtalmologiques, médico chirurgicaux. Antécédents généraux : HTA, diabète, traitement. Traitement depuis le traumatisme. Les signes associés: état de choc, … 2- examen clinique : sera systématique plan par plan. Il précise: Un œdème ecchymotique des paupières. Lésions cutanées palpébrales. Des lésions des voies lacrymales. Un point sensible ou une dénivellation du cadre orbitaire à la palpation

3- Acuité visuelle : Estimation objective optimale de la fonction visuelle Élément diagnostic et pronostic, apprécie l’évolution. 4- Mouvements oculaires : Après avoir éliminé une plaie du SA. Strabisme avec ou sans diplopie, spontanément, ou lors de mouvements du globe. Ces signes orienteront vers la paralysie d'un muscle, sa section possible ou son incarcération dans une fracture de l'orbite. 5- Examen du segment antérieur au biomicroscope: 6- le tonus oculaire: sera à chaque fois que cela est possible, mesuré à l’aplanation, ou à défaut aux doigts. 7- l’ophtalmoscopie et l’examen du segment postérieur:

8- Examens paracliniques: Radiographies Une radiographie du crâne (face, profil) est pratiquement systématique en raison du traumatisme crânien souvent associé. Dès qu'une plaie oculaire est suspectée, une radiographie orbitaire est indispensable afin d'éliminer un corps étranger intraoculaire radio-opaque. Une face, et un profil strict, seront pratiqués Échographie oculaire permet de rechercher des lésions vitréorétiniennes : corps étranger, décollement, hématome... Scanner et résonance magnétique nucléaire Actuellement, en cas de doute sur la présence d'un corps étranger, ou sur sa localisation, les tomodensitométries sont demandées systématiquement, en urgence, avant la chirurgie. La localisation exacte peut être déterminée ainsi que le nombre de corps étrangers. Actuellement, la résonance magnétique nucléaire est utilisée pour déterminer des atteintes des tissus mous et la présence et la localisation de corps étrangers non métalliques comme des végétaux, morceaux de plastique ou de verre, présents dans l'oeil, l'orbite et les annexes. Il est contre-indiqué lors de la présence de corps étrangers métalliques.

III- Plaies du segment antérieur

1- Conjonctive : Elles sont très souvent associées à des corps étrangers: il existe deux formes: * Une forme minime avec la présence d'un seul corps étranger conjonctival, qui peut être libre, dans un cul-de-sac ou sous la paupière supérieure, occasionnant alors des érosions cornéennes secondaires * Une forme plus importante avec de multiples corps étrangers, comme des débris de peinture ou des grains de sable ou de poussière, ou beaucoup plus grave, comme la projection de débris métalliques, ou de plomb, qui seront souvent associés à des plaies oculaires. L'hémorragie conjonctivale est fréquemment présente et peut cacher la plaie. Sous anesthésie locale, la conjonctive doit être soigneusement examiné afin d'affirmer ou non l'intégrité sclérale.

2- sclère : * Baisse de l’acuité visuelle importante, hypotonie, issue du vitrée ou hernie de l’uvée. * Traitement : antibiothérapie, prophylaxie antitétanique. Nettoyage. Vitrectomie ou résection d’une mèche du vitré. suture de la plaie sclérale. Cryoapplication au tour de la plaie pour éviter un décollement de rétine. Suture de la plaie conjonctivale associée.

Corps étranger cornéen (éclat métallique) perforant : le test de Seidel est positif Eclat de verre dans le stroma cornéen : l'oeil est calme car l'épithélium s'est reconstitué (orifice d'entrée situé à droite du corps étranger) et la membrane de Descemet n'est pas atteinte. Grain de meule cornéen (en bas à droite)

Plaie perforante de l'oeil (morceau de bois)

Plaies cornéennes: La plaie cornéenne est secondaire à une atteinte directe de la cornée par un agent pénétrant, soit piquant (clou, aiguille, ciseaux, épine...), soit tranchant (couteau), éclat de verre (bris de pare-brise, lunettes...) ou de bois, de métal, avec le cas très particulier des explosions et des plombs de chasse ; parmi les jeux d'enfants, les fléchettes sont largement pourvoyeuses de plaies cornéennes. Dans tous les cas, il faudra savoir : affirmer le caractère perforant ou non de la plaie ; rechercher des corps étrangers présents, soit à l'intérieur même de la plaie, soit à l'intérieur du globe.

Plaies cornéennes non transfixiantes: plaie punctiforme ou linéaire, oblique, avec perte de substance (abrasion) Toute plaie non perforante de la cornée doit être examinée soigneusement afin d'éliminer avec certitude l'atteinte de l'endothélio-Descemet. Le signe de Seidel avec la fluorescéine doit être recherché, voire provoqué avec la pression du doigt doucement à travers la paupière ou au niveau du limbe. Les objectifs du traitement sont : la prévention de l'infection ( une antibiothérapie ) une réépithélialisation et une cicatrisation stromale optimales, afin d'éviter les opacités secondaires et les irrégularités de la surface cornéenne. Dans tous les cas, l'occlusion oculaire est recommandée avec maintien de la paupière par un pansement légèrement compressif .

Plaies cornéennes transfixiantes : cause: La plus grande cause en est l'accident de circulation avec plaies par bris de pare-brise. Les accidents domestiques et les accidents du travail arrivent juste derrière. les signes fonctionnels classiques d'atteinte cornéenne : douleur, photophobie, blépharospasme, larmoiement, d'intensité variable. L'examen à la lampe à fente mettra en évidence : soit une plaie évidente, plus ou moins régulière, avec hypotonie, hyphéma parfois associé; soit une plaie petite, qui peut être méconnue car juxtalimbique, à suspecter sur une hémorragie conjonctivale en regard. Le test de Seidel est parfois nécessaire, surtout si la chambre antérieure est profonde. En dehors du corps étranger, le risque de ces plaies méconnues, réside en l'apparition secondaire d'une infection intraoculaire. Le traitement: médical: * collyre antibiotique localement + d'un pansement occlusif * prophylaxie antitétanique * s'adresse aux plaies punctiformes inférieures à 1 mm. * Dans quelques cas, on peut proposer la mise en place d'une lentille-pansement, facilitant la cicatrisation cornéenne de la plaie en bonne position et évitant toute hyperprolifération épithéliale, responsable de cicatrices opaques. Chez l'enfant, toute plaie transfixiante devra être suturée.

chirurgical: . la suture de la plaie cornéenne la maîtrise des hémorragies le traitement des incarcérations tissulaires dans la plaie: .

Points de monofilament 10/10 sur une plaie cornéenne Points de monofilament 10/10 sur une plaie cornéenne. Le non-enfouissement des noeuds va entretenir une réaction inflammatoire locale pouvant être responsable d'infection (sécrétions autour des fils), de néovascularisation et d'oedème cornéen Plaie limbique par coup de ciseaux. La hernie de l'iris rend la plaie étanche. L'hyphéma sera lavé au cours de la chirurgie

4- Iris: Les perforations iriennes ne sont pas exceptionnelles L'aniridie post-traumatique peut se voir, le plus souvent au décours d'un vaste éclatement limbique du globe. La hernie de l'iris au limbe, fréquente, apparaît comme une tache brune sous-conjonctivale, Traitement: 1- buts: * reconstituer un rideau irien avec une pupille aussi centrée que possible * éviter la survenue de complications (synéchies, inflammation, infection, hypertonie). 2- chirurgie: Quatre types de gestes chirurgicaux sont envisageables sur l'iris * Les iridotomies: en particulier sphinctérotomies ou corépraxies lors d'une ascension pupillaire * Les iridectomies * Les sutures iriennes * les iridopexies : ou refixation de la racine de l'iris, en cas d'iridodialyse de grande taille.

Chirurgie de l'iris traumatique A. Sphinctérotomie au laser YAG pour une ascension pupillaire B. Corepraxie au vitréotome : C. Iridectomie en regard d'une plaie du limbe : une iridectomie de petite taille est préférable à une synéchie angulaire. D. Iridopexie sous volet scléral pour iridodialyse de grande taille.

5- Plaies du corps ciliaire : * Plaies fermées ou encore contusion avec éclatement du globe au niveau du corps ciliaire: Une contusion très violente (balle de squash, pierre...) peut être à l'origine d'une rupture de la coque sclérale, en arrière du limbe, au niveau de la région ciliaire, avec rupture du grand cercle artériel de l'iris et hématoglobe de pronostic très péjoratif. * Plaies ouvertes de la région ciliaire: Ces plaies du corps ciliaire accompagnent volontiers une plaie étendue de la cornée ou de la sclère, elles sont alors de diagnostic évident. Les complications des plaies du corps ciliaire sont nombreuses: Le risque infectieux : en raison de la richesse vasculaire du corps ciliaire, il est majeur ici et une antibioprophylaxie maximale, avec usage de quinolone, s'impose certainement. Le risque hémorragique: les hémorragies les plus graves sont observées lors des ruptures du grand cercle artériel de l'iris, s'étendant soit vers la chambre antérieure (hyphéma), la choroïde (hématome choroïdien) ou le vitré (hémorragie du vitré). les troubles de tonus oculaire: qu'il conviendra de contrôler, le risque d'ophtalmie sympathique: qui est particulièrement à craindre à ce niveau.

Corps étranger métallique intra-oculaire planté dans le cristallin Cataracte sidérotique en rosace sur la capsule antérieure.

IV- Plaies et corps étrangers du segment postérieur 

Les examens complémentaires : radiographie, échographie, tomodensitométrie, sont nécessaires surtout lorsque les milieux sont troubles, ou s’il y a le moindre doute sur la présence d’un CEIO. Radiographie Elle permettra la détection des CEIO radio-opaques. Un petit CE radio-opaque peut cependant ne pas être détecté. Le CEIO se déplace avec les mouvements du globe, dans le même sens s’il est antérieur, en sens inverse s’il est postérieur et d’autant plus qu’il est loin du centre du globe. Scanner et échographie Le scanner et l’échographie en mode B permettent la détection et la localisation des CEIO radio-opaques et radiotransparents. La taille réelle du CE est souvent différente de la taille estimée par ces examens. L’IRM est formellement contre-indiquée en cas de suspicion de CE magnétique. Elle peut contribuer à la détection et à la localisation d’un CE radiotransparent.

Rx de profil Rx de face: CE

Gros corps étranger intravitréen Corps étranger intraoculaire avec impact rétinien en regard

a- Les plaies : Traitement immédiat Une antibiothérapie prophylactique est instituée, ainsi que la prévention du tétanos. L’intervention est effectuée le plus souvent sous anesthésie générale, l’ouverture du globe contre-indiquant la réalisation d’une injection et d’une compression. Le traitement immédiat doit restaurer l’intégrité de la structure du globe et lui redonner un tonus normal, en évitant d’être iatrogène.

Évolution Évolution favorable Parfois, après la suture, les milieux restent clairs, le fond d’oeil est surveillé. L’acuité visuelle finale dépend alors de l’état rétinien et en particulier maculaire. Hémorragie intravitréenne Décollement de rétine

Ophtalmie sympathique Uvéite post-traumatique bilatérale, elle est très rare (0,2 à 1 %). Le traumatisme peut être une intervention chirurgicale. L’intervalle entre celui-ci et le début de l’inflammation est le plus souvent de 4 à 8 semaines avec des extrêmes de 2 semaines à plusieurs années. En histopathologie, il s’agit d’une panuvéite dans laquelle tous les tissus oculaires peuvent être atteints : choroïde, iris, corps ciliaire. Le traitement médical repose essentiellement sur la corticothérapie locale et générale ; d’autres immunosuppresseurs peuvent être nécessaires. L’énucléation d’un oeil blessé, non voyant, dans les 2 semaines suivant l’accident, prévient l’ophtalmie sympathique. Endophtalmie Les facteurs de risque sont la présence d’un CEIO et un délai supérieur à 24 heures entre la survenue du traumatisme et la prise en charge chirurgicale initiale. .

Lésions associées Il est possible que les lésions oculaires soient associées à des fractures de l'orbite ou des plaies des paupières. Il faudra alors suturer ces plaies, en n'oubliant pas de bien examiner l'oeil. Une chirurgie des fractures orbitaires est parfois nécessaire. Plaie de la paupière inférieure

MERCI