TOXICOLOGIE MEDICAMENTEUSE La iatrogénie médicamenteuse Dr Richard Hélénon Cours IFSI 2e Année Septembre 2017

PLAN Définitions Quelques chiffres Iatrogénie et automédication Iatrogénie et inobservance des traitements Conséquences cliniques Médicaments en cause Circonstances Prévention de l’iatrogénie médicamenteuse Pharmacovigilance

DEFINITIONS Accidents thérapeutiques « Ne recouvre pas la seule intervention du médecin, mais tout ce qui est du domaine de l'action médicale (thérapeutique ou diagnostique), y compris par extension, l'automédication » Ensemble des effets néfastes des traitements pour les malades, qu'il y ait ou non caractère évitable. Les effets indésirables sans mauvais usage des thérapeutiques, ou aléas non fautifs (allergie imprévisible, impasse thérapeutique,…) Les effets indésirables avec mauvais usage des thérapeutiques, que ce « mauvais usage » soit le fait du médecin ou d'autres soignants (le pharmacien ou l'infirmière), du malade lui-même, par automédication inappropriée ou mauvaise observance du traitement. Les iatrogénies directement imputables aux effets indésirables des médicaments sont habituellement bien connues.

QUELQUES CHIFFRES Incidence de la iatrogénie : 5% (voire 15 %?) des hospitalisations imputables à un évènement iatrogène. Parmi ces évènements, 25 à 50% seraient en rapport avec une imprudence ou une erreur, du prescripteur notamment ou du malade lui-même, donc « théoriquement évitable » . Peu de données en Médecine Générale : 0,5 - 2 % des consultations en médecine générale liées à des effets indésirables des médicaments.

IATROGENIE ET AUTOMEDICATION (1) Peut être en cause dans la survenue d'effets indésirables (enquête APNET en cours) Deux types de pratiques : les médicaments d'automédication ou par conseil du pharmacien,(réputés peu dangereux, improvisée par le recours aux médicaments de la « pharmacie familiale » (réels dangers : médicaments dangereux, périmés, sans notices, parfois en grande quantité, accessibles aux enfants...) => expose ainsi à trois types de dangers : Automédication inappropriée, tentative d'autolyse ; accident chez les enfants.

IATROGENIE ET AUTOMEDICATION (2) Certains médicaments sont dangereux ex : aspirine, antalgiques dérivés des AINS => hémorragie digestive. L'automédication concerne aussi les populations à risques (personnes âgées et poly pathologies...)danger d'interactions entre des traitements prescrits par le médecin et auto prescrits.

IATROGENIE ET INOBSERVANCE DES TRAITEMENTS Arrêt d'un traitement indispensable (quelquefois à cause d’un effet indésirable bénin) peut aggraver une maladie (insuffisance coronaire, HTA, diabète...). Qualité de l'observance fortement influencée par la relation médecin-malade (bien-fondé d’une prescription « personnalisée », efforts d'explications du médecin).

CONSEQUENCES CLINIQUES Motifs d’hospitalisation (enquête APNET) : Hypoglycémie, Ulcère gastroduodénal compliqué, autre saignement, Hypotension orthostatique avec malaises Hypokaliémie, insuffisance rénale, Manifestation allergique. Motifs de consultation de médecine générale : Troubles cutanés (29 %) Affections gastro-intestinales (29 %) Troubles neuropsychiques (27 %)

MEDICAMENTS EN CAUSE Les plus fréquents / accidents graves : Diurétiques (troubles métaboliques, insuffisance rénale) Anticoagulants (hémorragie,...) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (hémorragie,..). Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (HTA, IR) Les psychotropes seraient, quant à eux, responsables de 10 à 30 % des hospitalisations iatrogènes en urgence, surtout chez les personnes âgées (mauvaises pratiques : mauvaises indications, associations médicamenteuses injustifiées, dangereuses et trop nombreuses, posologies excessives ou à l'inverse infra-thérapeutiques,traitements trop prolongés,..

CIRCONSTANCES (1) Aléas non fautifs, à imputer en l'absence de toute erreur ou imprudence de quiconque : allergie imprévisible, impasse thérapeutique, absence de recommandations thérapeutiques,.. Imprudences, négligences et erreurs : posologie excessive (surdosage), mauvaise indication (d’abord un bon diagnostic...), traitement trop prolongé (dépendance et tolérance), non-respect d'une CI (risque de surdosage) =>Iatrogénies médicamenteuses évitables car dues à : une insuffisance des connaissances du prescripteur, des erreurs et aux erreurs de prescription d'exécution des ordonnances

CIRCONSTANCES (2) Erreurs de prescription : erreur de médicament, de forme galénique ou de voie d'administration, erreur de posologie (dose ou de fréquence des prises), prescription simultanée de deux (ou plus) médicaments qui vont interagir, erreur de malade, omission de renseignements indispensables à l'exécution de l'ordonnance. Interactions médicamenteuses : se caractérisent par un changement de la réponse à un médicament (intensité, durée,...) induit par la présence d’un autre médicament.

CIRCONSTANCES (3) Surdosage et toxicité des médicaments : erreur de prescription, mésusage accidentel ou volontaire de la part du patient, présence d’un facteur de risque (insuffisance hépatique et/ou rénale... avec non respect des précautions / CI), apparition d’effets toxiques d’autant plus « rapidement » que l’index thérapeutique est étroit, idiosyncrasie : l’effet ne survient que chez des gens qui présentent une particularité (souvent génétique) mais l’effet est en général dose- dépendant, exagération de l’effet recherché (hypoglycémiants, anticoagulants,…)

CIRCONSTANCES (4) Dépendance et tolérance Pharmacodépendance : perte de liberté de s’abstenir du médicament Tolérance : l’administration répétée induit une diminution des effets d’une dose fixe; nécessite d’augmenter les doses afin d’obtenir l’effet recherché. => Durée limitée (1 mois) de la prescription des hypnotiques. Réactions immuno-allergiques : après une sensibilisation de plusieurs jours, ou lors d’un nième contact = tentative de protection de l’organisme contre une substance qui lui est étrangère. Imprévisible, hormis ceux qui l’ont déjà présenté une fois (manifestations cutanéo-muqueuses, vasculaires, hémato, rénale,…

PREVENTION IATROGENIE MEDICAMENTEUSE Mieux connaître pour mieux prévenir : Recueil de données sur le terrain Étude des pratiques thérapeutiques Évaluation régulière du risque. = Mission actuelle des CRPV Formation, information (formations initiale et continue) : médecin, pharmacien, IDE. Education thérapeutique des patients. Informatisation : logiciels d'aide à la prescription (risques, incompatibilités, IM,accès aux recommandations...) l’informatisation du dossier médical

PHARMACOVIGILANCE Identification, évaluation, et prévention du risque des EI résultant de l’utilisation des médicaments (Art.R. 5144-35 CSP) Pourquoi déclarer ? Nécessité de santé publique (seuls EI les + importants sont détectés lors des essais) Identification de nouveaux risques => mises en garde, limitations d’utilisation, retrait du produit. Qui doit déclarer ? Médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme (prescripteur ou non) Pharmacien Tout membre d’une profession de santé Que faut il déclarer ? EI, EI grave, EI inattendu, le mésusage (utilisation non conforme aux recommandations) à l’exclusion de l’usage abusif. Comment déclarer ? Au CRPV sur fiche Cerfa (http://agmed.sante.gouv.fr