Traumatismes vasculaires ANESTHESIE REANIMATION CHU Constantine Constantine 05 oct 2016 Traumatismes vasculaires DR GOUADJELIA ZOUHEYR ANESTHESIE REANIMATION Mail:.zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Introduction Urgence +++qui met en jeu le pronostic fonctionnel et vital. La priorité est l’arrêt de l'hémorragie et la restauration d'une circulation normale. En cas de polytraumatisme, les situations de détresse cardiorespiratoire doivent prises en charge dans le même temps. les traumatismes artériels ont des caractéristiques communes. +++membre+++ Les plaies et traumatismes veineux isolés sont rares Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Rappel CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Différentes lésions artérielles respectant ou non la continuité intéressant ou non la totalité des tuniques pariétales peuvent être observées il peut s’agir de  Ruptures circonférentielles,  Plaies latérales,  Rupture partielle sous-adventicielle  Flap déchirure intimal isolée. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Ruptures circonférentielles Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Plaies latérales, Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Plaies transfixiantes Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Flap déchirure intimal isolée. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Rupture partielle sous-adventicielle Toutes ces lésions peuvent s'accompagner d'un spasme artériel++++++++ Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Thrombose, Dissection, Hématome pariétal Faux anévrisme. : Il réalise un hématome pulsatile . Le sang reste limité par les structures para vasculaires se thrombose a sa périphérie mais reste alimenté par la brèche vasculaire. Les lésions associées sont variables et dépendent du mécanisme du traumatisme et de sa localisation. Elles intéressent les parties molles, les veines et nerfs satellites, le squelette et les organes de voisinage Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Physiopathologie CAUSES ET MECANISME L’agent vulnérant peut être : CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie CAUSES ET MECANISME L’agent vulnérant peut être : Les accidents de la voie publique (AVP) : les plus en cause. Armes blanches / à feu Iatrogènes (KT) Accidents du travail Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Physipathologie Le traumatisme causal est CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Physipathologie Le traumatisme causal est Fermé (sans plaie cutanée associée), ouvert (plaie cutanée associée), direct (plaie, ou contusion) indirect (arrachement, élongation, cisaillement). Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie Les contusions artérielles sont la conséquence d'un traumatisme direct appuyé (écrasement). Les arrachements et élongations artérielles accompagnent généralement une lésion ostéoarticulaire. Les cisaillements artériels sont le plus souvent la conséquence d'un traumatisme violent (accidents de la voie publique, accident de décélération). Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Physiopathologie Ischémie CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES Le degré dépend de la localisation lésionnelle et des possibilités de suppléance naturelle par la circulation collatérale. La gravité de l'ischémie est fonction de son degré et de sa durée. peut être difficile (polytraumatisme, coma, lésions nerveuses ou osseuses complexes…) Ischémie Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Physiopathologie Hémorragie Extériorisée Interne Collapsus Hématomes CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Physiopathologie Hémorragie Les hématomes sont à l'origine de phénomènes compressifs Une rupture artérielle complète ne provoque pas forcément une hémorragie importante en raison de la rétraction possible des berges artérielles assurant l'hémostase et/ou la constitution d'une fistule artérioveineuse. Extériorisée Interne Collapsus Hématomes Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Les fistules artérioveineuses CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Physiopatholgie Les fistules artérioveineuses l'extravasation sanguine artérielle est drainée par le flux veineux de retour provoquant une hypoperfusion artérielle d'aval et une augmentation de la pression veineuse de part et d'autre de la fistule. Si le débit de la fistule est élevé, il peut entraîner secondairement une surcharge volumétrique du cœur droit Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

EVALUATION CLINIQUE Le diagnostic est souvent évident CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE Le diagnostic est souvent évident Le choc hypovolémique : fréquent dans 50% des cas et constant dans les lésions des troncs proximaux. . Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE L’hémorragie : Traduit la lésion artérielle, le saignement est rouge vif, en jet, saccadé qui peut entrainer un collapsus cardio-vasculaire L’hématome : forme la plus fréquente. Superficiel ou profond, modéré ou volumineux, circonscrit ou infiltrant. Rarement pulsatile pseudo-anévrysmal et rapidement compressif aggravant l’ischémie tissulaire. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

EVALUATION CLINIQUE Le Syndrome ischémique : CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE Le Syndrome ischémique : l’intensité de l’ischémie et l’étendue du territoire ischémié permettent de distinguer l’ischémie complète ou sévère de l’ischémie relative ; et l’ischémie globale de l’ischémie focalisée Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

EVALUATION CLINIQUE L’ischémie complète est traduite par la tétra de CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE L’ischémie complète est traduite par la tétra de de GRIFFITH : Absence de pouls, pâleur, douleur et paralysie Le diagnostic est évident. L’atteinte neurologique définit la gravité du Syndrome et précède l’œdème. L’induration ligneuse des masses musculaires et les troubles trophiques cutanés signent l’irréversibilité partielle ou totale des lésions. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE L’ischémie relative Membre froid, pâle avec lit superficiel vide et parfois une cyanose distale. Douleur modérée et loges musculaires souples. L’examen neurologique est normal ou retrouve une discrète hypoesthésie. L’abolition des pouls est le maître symptôme+++. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

EVALUATION CLINIQUE L’ischémie globale L’ischémie focalisée CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE L’ischémie globale Le diagnostic est facile mais les complications sont nombreuses : hémorragie et Syndrome de revascularisation après réparation. Syndrome des loges: Caractérisé par une élévation pathologique de la pression intra tissulaire dans un compartiment musculaire. Localisée à une loge bien limitée. Abolition des pouls distaux, œdème et signes neurologiques. L’ischémie focalisée Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE Les formes masquées : - Fractures osseuses étagées avec des lésions majeures des parties molles. - L’œdème rend difficile l’affirmation de la lésion artérielle. - Chez le blessé comateux et choqué, l’urgence vitale prime mettant l’ischémie sur le compte de la vasoconstriction périphérique due au collapsus cardio-vasculaire. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

EVALUATION CLINIQUE Les formes atténuées évolutives : CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 EVALUATION CLINIQUE Les formes atténuées évolutives : L’ischémie initiale est pauci symptomatique et le climat rassurant. - Les pouls périphériques sont présents et la thrombose peur être secondaire (lésion intimale) Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Examens complémentaires CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires On se passera d’eux devant un état de choc hémorragique On a le temps de les faire en pratique dans la plus part des cas. 1/ Doppler complété par une mesure des index de pression systolique: n’a pas d’intérêt dans les formes cliniques franches. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Examens complémentaires CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires Plusieurs équipes ont étudié la valeur de l’index de perfusion systolique (IPS) qui est le rapport de la pression artérielle systolique à la cheville sur la pression artérielle systolique au bras ou au poignet. Pour Johansen et al. , un IPS inférieur à 0,90 aurait une sensibilité de 95 % et une spécificité de 97 % La mesure de l’IPS semble donc se substituer à l’artériographie pour le diagnostic d’exclusion des lésions artérielles dans les traumatismes des membres. Il existe actuellement un consensus pour admettre que les blessés ayant un IPS égal ou supérieur à 1 ne nécessitent pas d’artériographie en urgence, mais une surveillance clinique et par échodoppler de 48 heures. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Examens complémentaires CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires Artériographie ou angiographie. Peut montrer : → Arrêt tronculaire brutal et complet, → Extravasation du produit de contraste dans les parties molles témoigne d’une hémorragie → Image de fistule artérioveineuse avec retour veineux précoce. → Rétrécissement effilé régulier et extensif avec absence de vascularisation de la collatéralité traduisant un spasme. L’artériographie est indiquée quand le diagnostic n’est pas évident Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Examens complémentaires CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Examens complémentaires Elle est indiquée en cas d’anomalie retrouvée à l’échodoppler ou dans certaines circonstances particulières qui rendent difficiles la réalisation ou l’interprétation de l’échodoppler : • -artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; • -plaies multiples avec contusion et perte de substance étendu • -plaies avec fracas osseux rendant sa réalisation difficile. En cas d’instabilité hémodynamique, d’hémorragie active, l’artériographie pourra être faite en peropératoire une fois l’hémostase réalisée. Elle permet alors le control de la revascularisation. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Formes cliniques Vaisseaux cervicaux CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Formes cliniques Vaisseaux cervicaux • Artères concernées : carotides, vertébrales • Mécanismes Fermé : direct, indirect (flexion, hyperext du rachis cervical, entorse), mixte (ceinture de sécurité) Ouvert : direct (arme blanche, arme à feu, iatrogène) • Clinique Douleur cervicale Plaie sèche : risque hémorragique Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Formes cliniques • Formes graves : CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Formes cliniques • Formes graves : Ischémie encéphalique: sd de Wallenberg ,sd cérébelleux, hémiplégie Hématome cervical compressif Hémorragie extériorisée Hémothorax ou ischémie de membre sup (plaie cervico-thoracique) Lésions associées : trauma crânien, atteinte médullaire cervicale, rupture trachéale Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Formes cliniques • Explorations CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Formes cliniques • Explorations Doppler cervical, angioTDM, angioIRM, artériographie Exploration chirurgicale de toute plaie en regard du trajet des vaisseaux Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Formes cliniques Vaisseaux thoraciques • Artères concernées : CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Formes cliniques Vaisseaux thoraciques • Artères concernées : Isthme aortique > tronc brachio-céphalique et sous-clavière G > aorte ascendante ou descendante • Mécanismes Fermé ++ : cisaillement par décélération (AVP, chute importante), iatrogène (irritation du tronc BC par intubation prolongée) Ouvert : direct (polytraumatismes, arme blanche, arme à feu) Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Formes cliniques • Formes cliniques Rupture isthmique de l’aorte : CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Formes cliniques • Formes cliniques Rupture isthmique de l’aorte : Forme complète avec rupture adventicielle : hémorragie interne cataclysmique, décès immédiat Forme sous-adventicielle : évolution en rupture complète ou en anévrysme Radio : élargissement du médiastin, contours de l’aorte flous •Explorations : Rx thoracique, angioTDM Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Formes cliniques .Vaisseaux abdominaux CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Formes cliniques .Vaisseaux abdominaux La particularité ici est le risque septique surajouté par dissémination du contenu intestinal. • Mécanismes Fermé : direct (contusion, écrasement, fracture coxale ou vertébrale), indirect (décélération) Ouvert : polytraumatismes, plaies pénétrantes (arme, corne de taureau…), iatrogène (coelioscopie, ponction abdominale, cure de hernie discale…) Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Formes cliniques • Formes cliniques Hémopéritoine CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Formes cliniques • Formes cliniques Hémopéritoine Hématome rétro-péritonéal Selon les organes : ischémie mésentérique aiguë, rupture de rate, pancréatite aiguë Lésions veineuses sur fracture du bassin à grand déplacement ++ Lésion de l’artère rénale : peuvent passer inaperçues à la phase initiale • Explorations Doppler, angioTDM, artériographie Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Formes cliniques Exploration chirurgicale immédiate si choc hémorragique Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Prise en charge .1 Sur les lieux de l’accident : ʼ CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge .1 Sur les lieux de l’accident : ʼ ● En cas d'hémorragie extériorisée, l'hémostase doit être réalisée par une compression manuelle immédiate directe sur la plaie.. ● AVS ,LVAS. ● Un état de choc est contrôlé par un remplissage intravasculaire ● en cas de fracture ou de luxation, une immobilisation temporaire du membre est assurée et un traitement antalgique institué par voie veineuse. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge 2 Le transport du blessé : ● le transfert rapide en milieu hospitalier spécialisé est assuré par un transport médicalisé ou sécurisé. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Prise en charge En milieu hospitalier spécialisé : CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge En milieu hospitalier spécialisé : ● Un bilan. Le patient est réanimé et transfusé en fonction des données cliniques et biologiques. ● S’il existe une hémorragie extériorisée, l'hémostase chirurgicale doit être faite en salle d'opération. ● Devant un polytraumatisme, la lésion engageant le pronostic vital est traitée prioritairement. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge Si l'atteinte artérielle est isolée, la restauration artérielle est réalisée sans délai. ● Si l'atteinte artérielle est associée à des lésions ostéo-ligamentaires, la prise en charge doit être pluridisciplinaire et simultanée ● la réparation d'une lésion veineuse peut être nécessaire. Hématome cervical compressif suffoquant : intubation voire trachéotomie Dissection carotidienne isolée sans risque de saignement : héparine à dose efficace Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge ● Les indications des aponévrotomies de décharge sont très larges. ● Une restauration artérielle tardive (au-delà de 6 heures d'ischémie complète) peut être inefficace voire dangereuse en revascularisant des masses musculaires nécrosées (risque d'acidose, d'insuffisance rénale aiguë, d'hyperkaliémie et de troubles du rythme ventriculaire). L'alcalinisation par voie veineuse, une épuration extra-rénale précoce peuvent être utilisés si le pronostic vital n'est pas en jeu. Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Prise en charge/STRATEGIE CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Prise en charge/STRATEGIE En cas de lésions nerveuses irréparables et/ou de lésions associées complexes des parties molles et/ ou d'un délai thérapeutique dépassé, l'amputation peut être réalisée d'emblée après concertation multidisciplinaire et information du blessé ou de ses proches si possible Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation

Conclusion CHU Constantine Constantine le 05 oct 2016 Mail:zouheyr-24@hotmail,com Anesthésie réanimation