Gestion du risque hémorragique du traumatisé grave Autour d’un cas… 8 octobre 2015 Dr LARRIEU Julie Dr GUENEZAN Jeremy

Jeudi, 25 juin 2015, 19h Soulignonne : 15km de Saintes

19h09 : 1er appel témoin VL / VL, choc frontal, forte cinétique 2 blessés : - Conductrice ceinturée, incarcérée inconsciente, voiture renversée sur coté gauche - 2ème victime, sorti seul du véhicule

19h11 : Moyens engagés 1 VSAV + 1 SMUR (Saintes)

20h01 : 1er bilan SMUR Saintes sur place Un traumatisé sévère : Mme P, 40 ans Sur le plan neurologique: GCS 3 Pupilles symétriques en myosis , non réactives Regard dévié vers la gauche Un blessé léger

Sur le plan respiratoire : Respiration paradoxale Doute sur un pneumothorax bilatéral Absence d’emphysème Saturation 91% en AA Sur le plan hémodynamique : Tachycardie à 125 bpm TA 117/58 mmHg, Hémocue 11.1 g/dl

Abdomen non tendu, suspect Bassin mobile Membres : pas de lésion évidente Au total : Traumatisée grave avec défaillances neurologique et respiratoire, doute sur un abdomen et un bassin.

PEC Pré-hospitalière Désincarcération Mise en condition Remplissage 2 litres au total Exacyl IOT séquence rapide Mannitol 150ml IVL sur 20min

20h11 : 1er contact Régulation 86 Information de l’arrivée d’un patient polytraumatisé intubé à la SAUV de Poitiers Moyen de transport utilisé : Dragon 17 Dragon 17 sur place à 20h32

20h57 : Décollage Dragon 17 Lors du transport, dégradation hémodynamique : hypotension artérielle à 90/50 mmHg tachycardie 129 bpm hémocue 6.4 g/dl  mise sous Noradrenaline 1 µg/kg/min

21h27 : Arrivée Dragon 17 au CHU de Poitiers Persistance de la défaillance hémodynamique de la patiente :  Augmentation des doses de Noradrenaline à 2 µg/kg/min

20h50 : SAUV Commande de sang Préparation SAUV 3 CG / 3 PFC Préparation SAUV Mise en alerte correspondants

21h39 Neurologique Respiratoire Hémodynamique Glasgow 3 Sédaté Pupilles : myosis serré Respiratoire Sat 100 % / FiO2 1 MV diminué a gauche Hémodynamique PAM 50 mmHg Tachycardie 130 bpm Hémocue 4 g/dl

21h39 (2) Abdomen Tendue Pas de défense Bassin instable

FAST

RxT

Rx Bassin

Transfusion massive 10 CGR 8 PFC 1 CUP Fibrinogène Calcium Exacyl 1 gramme/8 heures

Dégradation hémodynamique Augmentation progressif besoin en NAD Pose KTa/KTc GDS : pH 7,11 pO2 326 mmHg pCO2 39 mmHg Acide lactique 5,96 mmol/L Bicarbonates 15 Appel chirurgien Viscéral

Biologie Hb 4g/dl Pq 116 000/mm3 TP 11% Facteur II 21 % Facteur V 5% Fibrinogène 0,3 g/l

23h11 : entrée au bloc opératoire Hémopéritoine 2 litres Splénectomie Plaie hépatique suturée Point sur utérus Packing hépatique et pelvien Drain thoracique gauche 400 mL Signale saignement artère glutéale

Biologie : 00h00 Hb 10.2 g/dl Plq 175 000 TP 43% GDS pH 7.06 Acide lactique 11 mmol/L

00h56 : Body TDM Cerebral : petechies multiples HSD aigu de 6 mm sans effet de masse Cervical : dissection des deux carotides internes Fracture de C1 Thorax : pneumothorax antérieur bilateral Contusion pulmonaire gauche Rupture de l’isthme aortique Fracture cotes 5 et 7 a dropite Volet costal gauche avec fracture 3 a 8 Abdo : hematome sous capsulaire du rein droit Hemoperitoine , loge splenectomie Hematome sous cpasulaire avec saignement actif rein gauche Hemoperitoine avec saignement actif artere hypogastrique Hematome saignement actif gtrand gluteal gauche Fracture bassin open book avec fracture cotyle gauche et droit

Embolisation Embolisation des deux iliaques internes et de l’artere lombaire L3 Arret des saignements visualisé sur l’opacification

05h00 : Réanimation 12 CGR / 11 PFC / 3CUP Stable hémodynamique, respiratoire et neurologique pH : 7.33 Acide lactique 7 mmol/L

Devenir de Mme P Hospitalisation 36 jours en réanimation chirurgicale : Avis Neurochirurgien : minerve avec appui cervico- mentonnier / pose de PIC Avis orthopédique : décharge 3 mois 27/06/15 : Packing hépatique retiré 01/07/15 : Endoprothèse aortique 15/07/15 : Trachéotomie 21/07/15 : Pose GPE Complications multiples avec escarres, embolie pulmonaire, PAVM Urologue : indication a dérivation des urines => surveillance simple (bassin)

Service de Médecine Rochefort : - Sur le plan Neurologique : Compréhension/communication normales Paralysie incomplète MS gauche et des MI avec débuts de mouvements. - Sur le plan ORL : patiente toujours trachéotomisée - Sur le plan Orthopédique : pas de remise en charge, lever quotidien dans fauteuil coquillé

Points positifs Recommandations suivies Bonne orientation pré-hospitalière Chirurgie « Damage contrôle » Embolisation Prise en charge pluridisciplinaire Bonne coordination 17-86

Des délais pré-hospitaliers courts AVP 19h Début PEC pré-hospitalière 19h30 Arrivée Poitiers 21h30

Points à améliorer Transfusion pré-hospitalière Ceinture pelvienne Délai passage au bloc

Merci