La dissection aortique aiguë Recherche d’une approche diagnostique FIABLE, EFFICACE et SÉCURITAIRE 27 mai 2016 Dre Annie-Claude Langlois Dre Bobie Bergeron R1 Médecine Familiale Superviseure: Dre Moreau UMF Sacré-Cœur UdeM

PLAN DE LA PRÉSENTATION Introduction Objectifs Volet 1: RXP – 4 études Méthode Présentation des études et résultats Discussion Volet 2: D-Dimères – 3 études + 1 méta-analyse Conclusion

MISE EN CONTEXTE Dissection aortique aiguë RARE : incidence = 3 à 5 / 100 000 2 FATALE : taux de mortalité 20-30% 3 PRISE EN CHARGE URGENTE : 22% non-diagnostiquées avant le décès 3 DÉFI DX : vaste éventail de présentations cliniques peu spécifiques Tests d’imagerie de référence Angio-TDM, ETO, IRM Coûteux, invasifs, requérant du temps

MISE EN CONTEXTE Guide d’approche diagnostique avec ADD risk score 4 (American Heart Association et l’American College of Cardiology, 2010)

MISE EN CONTEXTE

MISE EN CONTEXTE RXP… Dx alternatif ? MW ?

Plusieurs études sur les d-dimères… OBJECTIFS Questions pico: Volet 1 (P) Parmi les patients chez qui une DAA est suspectée (I) la RXP normale (C) versus le test de référence diagnostique (O) permet-elle d’éliminer le diagnostic de DAA? Volet 2 (I) les d-dimères négatives (O) permettent-elles d’éliminer le diagnostic de DAA? Début du projet… Plusieurs études sur les d-dimères…

VOLET 1 : RXP

MÉTHODE – Recherche d’articles VOLET 1 : RXP MÉTHODE – Recherche d’articles Février 2016 Pubmed Uptodate « Aneurysm, Dissecting/diagnosis » « Mediastinum/radiography » OR « Radiography, Thoracic » OR « Risk Assessment/methods » 83 articles AND « Aortic dissection diagnostic » Article: Clinical features and diagnosis of acute aortic dissection Section: Chest radiograph (références) 2 articles

MÉTHODE – Sélection des études VOLET 1 : RXP MÉTHODE – Sélection des études N = 83 N = 2 85 articles potentiels 19 résumés lus 9 lectures intégrales 4 études retenues pour répondre à notre question Inclusion DAA suspectée ou confirmée RXP disponible Utilisation d’un test de référence * Valeurs de sensibilité et spécificité Langue : français ou anglais * 1 étude ne répondant pas à ce critère a tout de même été sélectionnée Exclusion Étude de cas, commentaires cliniques, lettre à l’éditeur, revue de littérature

VOLET 1 : RXP Type étude Rétrospective Nombre de participants 220 Diagnostic accuracy of mediastinal width measurement on posteroanterior and anteposterior chest radiographs in the depiction of acute nontraumatic thoraci aortic dissection 6 Auteurs: Lai V et al. / Pays: Hong Kong / Revue: Springer Emergency Radiology / Date: Mars 2012 (2005  2010) Type étude Rétrospective Nombre de participants 220 Inclusion et exclusion Dlr thoracique aiguë Exclusion : contexte de trauma - mx de l’aorte - mx affectant le médiastin, RXP effectuée à > 1 jour d’intervalle de l’angio-TDM, rotation significative au RXP Critères diagnostiques MW ou LMW Seuils définis selon courbe ROC  Vue RXP AP et PA: Analyse différenciée Évaluateur / Insu 2 radiologistes indépendants – Aveugle Test étalon Angio-TDM Score QUADAS 9

VOLET 1 : RXP Diagnostic accuracy of mediastinal width measurement on posteroanterior and anteposterior chest radiographs in the depiction of acute nontraumatic thoraci aortic dissection 6 Sensibilité 100% : R/O Spécificité faible PA Spécificité effondrée AP Critères les plus fiables PA: LMW = 4.95CM AP: MW = 8.65CM Vue RXP Fiabilité : PA > AP Variation ad > 1cm

VOLET 1 : RXP Type étude Rétrospective Nombre de participants 131 Diagnostic Score to Differentiate Acute Aortic Dissection in the Emergency Room 8 Auteurs: Shirakabe A et al. / Pays: Japon / Revue: Circulation Journal / Date: Juin 2008 (04/2001  03/2002) Type étude Rétrospective Nombre de participants 131 Inclusion et exclusion Témoin : Diagnostic de DAA Contrôle : Diagnostic de SCA Critères diagnostiques MWR Seuil défini selon courbe ROC   Vue RXP – Évaluateur / Insu Test étalon Score QUADAS 3

VOLET 1 : RXP Diagnostic Score to Differentiate Acute Aortic Dissection in the Emergency Room 8

VOLET 1 : RXP Chest Radiography for the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome 9 Auteurs: Von Kodolitsh et al / Pays: Italie / Revue: The American Journal of Medicine / Date: Janvier 2004 (période 6ans) Type étude Recrutement prospectif – Analyse rétrospective Nombre de participants 216 Inclusion et exclusion Dlr thoracique ou dorsale Début des symptômes dans les 14jrs précédant l’évaluation Présentation clinique suspecte d’un SAA évaluée par 2 médecins Exclusion : diagnostic alternatif identifié dès l’évaluation initiale, chx thoracique ou trauma récent Critères diagnostiques RXP anormale selon ≧1/7 critères : 1 objectif et 6 subjectifs Analyse différenciée selon critères, type de maladie et localisation Vue RXP PA ou AP ou PA+AP: Pas d’analyse différenciée Évaluateur / Insu 2 radiologistes indépendants – Aveugle Test étalon Angio-TDM ou ETO ou IRM Score QUADAS 9

VOLET 1 : RXP Critères diagnostiques ≈ idem, peu fiable Chest Radiography for the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome 9 Critères diagnostiques ≈ idem, peu fiable Interprétation RV RV+ > 10 RV- < 0.1 Valeur nulle = 0

VOLET 1 : RXP Type maladie ≈ idem, peu fiable Chest Radiography for the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome 9 Type maladie ≈ idem, peu fiable

VOLET 1 : RXP Localisation Fiabilité : Distale > Proximale Chest Radiography for the Diagnosis of Acute Aortic Syndrome 9 Localisation Fiabilité : Distale > Proximale

VOLET 1 : RXP Diagnostic performance of the aortic dissection detection risk score in patients with suspected acute aortic dissection 7 Auteurs: Nazerian et al. / Pays: Italie / Revue: European Heart Journal / Date: 2014 (01/01/2008  31/12/2012) Type étude Recrutement prospectif – Analyse rétrospective Nombre de participants 317 Inclusion et exclusion ≧1 sx: dlr thoracique / dorsale / abdominale, syncope, déficit de perfusion ADD risk score 0 Suspicion clinique assez élevée pour subir une angio-TDM ou ETO Exclusion : dx alternatif identifié dès l’évaluation initiale par le médecin Critères diagnostiques Médiastin élargi : MW > 8cm OU MWR > 0.25 OU Évaluation subjective si RXP suboptimal Vue RXP – Évaluateur / Insu 1 radiologiste indépendant – Aveugle Test étalon Angio-TDM ou ETO Score QUADAS 10

VOLET 1 : RXP Fiabilité beaucoup plus faible Diagnostic performance of the aortic dissection detection risk score in patients with suspected acute aortic dissection 7 Fiabilité beaucoup plus faible Sensibilité effondrée, mais écart-type très grand RV+ et RV- nuls Raison : ADD risk score faible ?

DISCUSSION – Validité interne VOLET 1 : RXP DISCUSSION – Validité interne Forces : Bonne qualité des études (sauf une !) Bonne cohorte Critères d’inclusion / exclusion clairs et représentatifs Limitation du biais d’interprétation : insu à l’aveugle Analyse par courbe ROC: identification des critères mesurables les + fiables Analyse de sous-groupes Vue RXP Type SAA Critères diagnostiques Localisation

DISCUSSION – Validité interne VOLET 1 : RXP DISCUSSION – Validité interne Faiblesses : Biais de sélection Test étalon disponible = suspicion assez élevée pour faire ce test = groupe à faible risque sous représenté? ⦰ informations sur technique RXP Différence >1cm entre critères AP et PA; pas d’infos sur vue analysée dans 3 études Difficulté d’obtenir RXP standardisée: bonne qualité / reproductible / comparable Biais de vérification ? Exclusion si délai entre RXP et test standard > 1jr : seulement dans 1 étude Mauvaise qualité méthodologique (une étude !)

DISCUSSION – Validité externe VOLET 1 : RXP DISCUSSION – Validité externe Validité externe? OUI: Population représentative en âge / sexe / symptômes cliniques CEPENDANT… RXP indiquée chez groupe ADD risk score faible: sous représenté? Évaluation RXP par radiologistes qualifiés: en réalité, souvent rapidement par urgentologue moins qualifiés On peut supposer qu’en réalité, résultat moins bons que ceux obtenus dans les études

DISCUSSION Alors, bon ou pas le RXP ? VOLET 1 : RXP Fiabilité insuffisante Pas sensible, pas spécifique +/- reproductible, variable selon: Technique Localisation de la maladie Ne change pas (très peu) la probabilité post-test Qualité d’interprétation de l’évaluateur Possiblement moins bon si ADD risk score faible = groupe ciblé Plusieurs critères: complexe !

VOLET 2 : D-Dimères

MÉTHODE Février 2016 Pubmed Uptodate VOLET 2 : D-Dimères Février 2016 Pubmed Mesh «Fibrin Fibrinogen Degradation Products» AND «Aneurysm, Dissecting/diagnosis» Uptodate «aortic dissection» + «diagnostic» Référence de la section «d-dimer»

MÉTHODE INCLUSION EXCLUSION Dissection Aortique suspectée ou confirmée VOLET 2 : D-Dimères INCLUSION Dissection Aortique suspectée ou confirmée Conçue pour évaluer performance diagnostique d’un test Mesure d-dimères standardisée Dx dissection aortique aiguë confirmée par test étalon Sélection prospective des patients VP, VN, FP, FN, VPP et VPN disponibles EXCLUSION Étude de cas, commentaires cliniques, lettre à l’éditeur, revue de littérature

MÉTHODE VOLET 2 : D-Dimères 4 articles, dont l’objectif s’apparentait le plus à la question PICO, retenus 3 articles 1 méta-analyse incluant 2 des 3 articles sélectionnés Qualité des études diagnostiques: QUADAS Qualité de la méta-analyse : grille critères PRISMA11

Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux VOLET 2: D-Dimères Combined use of aortic dissection detection risk score and D-dimer in the diagnostic workup of suspected acute aortic dissection12 Auteurs: Nazerian et al. / Pays: Italie / Revue: International Journal of Cardiology / Date: Mai 2014 (1/1/2008  30/3/2013 ) Type étude Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux 2 DU Hôpitaux de référence chirurgie cardio-thoracique Nombre de participants 1035 Inclusion et exclusion Dlr thoracique/dorsale/abdo, syncope, déficit perfusion (SNC, mésentérique, myocarde ou membre) Pas de diagnostic alternatif Suspicion de DAA suffisamment élevée pour subir un angio-TDM Seuil D-dimères 500 ng/ml Particularité Analyse de sous-groupes selon ADD risk score Test étalon Angio-TDM thorax & abdomen Score QUADAS 12

Spécificité 36% VOLET 2: D-Dimères TOUS BAS RISQUE Combined use of aortic dissection detection risk score and D-dimer in the diagnostic workup of suspected acute aortic dissection12 TOUS BAS RISQUE RISQUE INTERMÉDIAIRE Sensibilité 98,3 (95,7-99,5) 100 98,7 (95,3-99,8) RV (-) 0,05 (0,02 -0,13) 0,04 (0,01 – 0,15) Prévalence 22,5 5,9 26,2 Probabilité post-test % 1 (1-4) 1,4 (0-5) Faux négatif 4 2 Spécificité 36%

Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux VOLET 2: D-Dimères Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: The international registry of acute aortic dissection substudy on biomarkers (IRAD-bio) experience13 Auteurs: Suzuki et al. / Pays: Europe, É-U, Japon / Revue: Circulation Journal / Date: Mai 2009 Type étude Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux 14 centres tertiaires Nombre de participants 220 Inclusion et exclusion Suspicion de DAA, dans les 1er 24hr du début des symptômes Suspicion clinique suffisamment élevée pour demander imagerie Seuil D-dimères 500 ng/ml Test étalon Imagerie radiologique Score QUADAS 5

Spécificité 47% VOLET 2: D-Dimères Suzuki et al. Sensibilité 96,6 Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: The international registry of acute aortic dissection substudy on biomarkers (IRAD-bio) experience13 Suzuki et al. Sensibilité 96,6 (90,3 – 99,3) RV (-) 0,07 (0,02 – 0,23) Prévalence 39,5 Probabilité post-test % 4 (1-13) Faux négatif 3 Spécificité 47%

Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux VOLET 2: D-Dimères D-dimers are not always elevated in patients with acute aortic dissection 14 Auteurs: Paparella et al. / Pays: Italie / Revue: Journal of cardiovascular medicine/ Date: février 2009 (1/2004  12/2007) Type étude Transversale, recrutement prospectif Type Hôpitaux 1 hôpital de référence Nombre de participants 61 Inclusion et exclusion Patient avec DAA confirmée Symptômes préopératoires: dlr thoracique, syncope, ICT, insuffisance rénale, ischémie d’un membre Valeur D-dimères 400 ng/ml Test étalon TDM & confirmation par ETO Score QUADAS 8

Probabilité post-test % Faux négatif 11 VOLET 2: D-Dimères D-dimers are not always elevated in patients with acute aortic dissection 14 Paparella et al. Sensibilité 82 RV (-) - Prévalence Probabilité post-test % Faux négatif 11

MEDLINE, EMBASE, OVID SP, Medion database Nombre de participants 1 557 VOLET 2: D-Dimères A systematic review and meta-analysis of D-Dimer as a rule out test for suspected acute aortic dissection15 Auteurs: Asha et al. / Revue: Annals of emergency medecine/ Date: octobre 2015 Type étude Meta-analyse 2005  2014 Méthode MEDLINE, EMBASE, OVID SP, Medion database Nombre de participants 1 557 Inclusion et exclusion Usage de d-dimères comme test diagnostique de la DAA Étude transversale conçue pour évaluer un test diagnostique Recrutement prospectif, pt avec une suspicion de DAA Recrutement préalable à la confirmation par test de référence Mesure D-dimères disponible Dx confirmé ou réfuté avec un test de référence acceptable Nb absolu de VP, VN, FP, FN Valeur D-dimères 1 étude: 400 ng/ml 4 études: 500 ng/ml Test étalon Angio-TDM, IRM, ETO Score PRISMA 23

IC 95% I2 Asha et al. 201515 Sensibilité 98% 96,3-99,1 0,0% RV (-) VOLET 2: D-Dimères A systematic review and meta-analysis of D-Dimer as a rule out test for suspected acute aortic dissection15 IC 95% I2 Asha et al. 201515 Sensibilité 98% 96,3-99,1 0,0% RV (-) 0,05 0,02-0,09 Prévalence 29,5% Faux négatif 9

Résultats VOLET 2 : D-Dimères Nb de FN Valeur moyenne D-Dimères Type de DAA Temps entre début sxs  dx 20 192,7 De Bakey I: 9 De Bakey II: 2 Standford B: 1 Standford A: 2 2 à 72hr

Discussion 11 résultats FN de l’étude Paparella et al. 14 VOLET 2 : D-Dimères 11 résultats FN de l’étude Paparella et al. 14 Probablement ADD risk score ≥ 1 = risque intermédiaire ou élevé Moins bonne performance des d-dimères dans ce groupe RV (-) : 0,04 (0,01 -0,15) Probabilité post-test 1,4% 1 erreur diagnostique pour q 71 cas testés Nazerian et al.12 Seule étude avec analyse de sous-groupes pour population faible risque Aucune FN dans la population ciblée

DISCUSSION VOLET 2 : D-Dimères Étude Forces Faiblesses Nazerian et al. 201412 Validité externe Analyse sous-groupes Limitation biais vérification Limitation biais interprétation Type étude Biais sélection Susuki et al. 13 2009 Test de référence? Méthodologie incomplète Paparella et al.14 Asha et al.15 Méthode Pertinence, Hétérogénéité faible Biais publication non-évalué Nazerian: (possible exclusion population faible risque, 420 patients non analysés) C’est pourquoi validité externe des 2 côtés

Discussion Scénario VOLET 2 : D-Dimères Éventualité la moins favorable Limite supérieure IC de Asha et al.15 0.09 Prévalence de Asha et al.15 29,5% Probabilité post-test 3,6% 1 erreur diagnostique pour q 27 cas testés Éventualité la moins favorable chez la population à Faible risque Limite supérieure IC de Asha et al.15 0,09 Prévalence population faible risque Nazerian et al.12 5,9% Probabilité post-test 0,6% 1 erreur diagnostique pour q 167 cas testés

Alors, bon ou pas les D-Dimères ? Discussion VOLET 2 : D-Dimères Alors, bon ou pas les D-Dimères ? Sensibilité acceptable: intéressant ! Non spécifique : ↑nombre d’investigations inutiles? Potentiel d’usage chez les patients à risque faible

CONCLUSION Dans notre pratique RXP D-Dimères Effectuer seulement pour identifier diagnostic alternatif de douleur thoracique Ne pas s’y fier pour éliminer DAA ! D-Dimères Éventuellement utilisation semblable au dx de l’embolie pulmonaire? Nécessite études supplémentaires avant l’introduction dans la pratique courante

CONCLUSION Ouverture… Peu d’études randomisées sur le sujet Études chez le groupe à faible risque Étude d-dimères avec ADD risk score: Coûts et examens radiologiques supplémentaires VS Bénéfices dans le diagnostic DAA

QUESTIONS? MERCI !

RÉFÉRENCES Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al: 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/ SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with tho- racic aortic disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/Ameri- can Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Inter- ventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 121: e266, 2010. [PMID: 20233780] Pacini, Di Marco L, Fortuna D, et al: Acute aortic dissection: epidemiology and out- comes. Int J Cardiol August 7, 2012. [Epub ahead of print] [PMID: 22882963] Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 283: 897, 2000. [PMID: 10685714] Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, et al: Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for the identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 123: 2213, 2011. [PMID: 21555704] Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, et al. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2003;3:25

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