Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques Rôle du pathologiste dans la prise en charge du cancer bronchique: Recommandations  FZ. Benserai, S. Zemouri, Service d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques CHU Tizi Ouzou

Première cause de mortalité dans le monde En Algérie: Premier rang Introduction Première cause de mortalité dans le monde  En Algérie: Premier rang Problème de santé publique

Ces dernières années: modification épidémiologique: Introduction Ces dernières années: modification épidémiologique: Prédominance des adénocarcinomes Augmentation de l’incidence des cancers broncho pulmonaires chez: Les femmes Les non-fumeurs. > 70% des cancers broncho pulmonaires: Stade avancé ou métastatique au moment du diagnostic.

Introduction Travail pluridisciplinaire « 2011 » L ’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), L’American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) Remembrement des adénocarcinomes Établissement des recommandations pour l’analyse des petits prélèvements. Évolution vers la classification OMS 2015 adaptée à de nouvelles exigences

Pourquoi une classification OMS 2015? Évolutions diagnostic et thérapeutique Des techniques de prélèvements : 80% de petits prélèvements Diagnostic : confusions terminologiques >90% carcinomes mixtes Nécessité d’individualiser des sous types à impact pronostic Existence de corrélations histo-moléculaires Thérapeutiques : Thérapies ciblées

Pourquoi une classification OMS 2015? Nouvelles exigences pour le pathologiste Diagnostic sur matériel peu abondant Organisation de la biologie moléculaire

Pourquoi une classification OMS 2015? Évolution nécessaire de la classification Prise en charge des petits prélèvements Remembrement des adénocarcinomes Identification des anomalies moléculaires Regroupement des tumeurs neuroendocrines

Classification OMS 2015 Classification de l'OMS 1981-1999-2004-2015 Objectifs •REPRODUCTIBLE Critères diagnostiques bien établis •Universellement applicable : Communication multidisciplinaire •DYNAMIQUE: Adaptée aux progrès récents

Classification histopathologique CBNPC = 80% des cancers : taux de survie à 5ans dans ̴ 15% Groupe hétérogène de tumeurs avec différentes Morphologies Étiologies Pathogénies Anomalies moléculaires les 02 principaux types Adénocarcinome Carcinome malpighien / épidermoide Impose au pathologiste: précision du sous type Epidermoïde , Adénocarcinome , Carcinome neuroendocrine à grandes cellules ou Carcinome à grandes cellules SAI ou NOS.

Adénocarcinomes

Classification OMS 2015 Terme et entités abandonnés Sous type mixte Bronchiolo – alvéolaire Cystadénocarcinome mucineux Sous type à cellules en bague à chaton Sous type à cellules claires

Classification OMS 2015 Adénocarcinomes Nouvelles entités/ nouveaux termes Terme lépidique: utilisé pour les composantes non invasives au sein d’un adénocarcinome invasif Type micropapillaire Type entérique/ intestinal Carcinome à invasion minime Adénocarcinome in situ Type mucineux invasif Adénocarcinome solide: Intégration IHC au diagnostic « marqueur pneumocytaire »

Aspects pratiques dans la classification des adénocarcinomes invasifs Dégager un contingent majoritaire dans des lésions pour la plupart hétérogènes: Classer en fonction de l’aspect morphologique prédominant complété par une estimation du % des autres contingents s’ils représentent au moins 5% de la tumeur Individualisation des sous types pronostiques Pronostic bon à intermédiaire: lépidique, , papillaire, acineux Pronostic péjoratif: les formes solides et micropapillaires Regroupe dans les lésions pré invasives des entités qui s’inscrivent dans un continuum lésionnel

Adénocarcinomes Papillaire Lépidique Acineux Mucineux invasif Intestinal

Aspects pratiques dans la classification des adénocarcinomes invasifs Conforte les corrélations histomoléculaires Mutations EGFR: carcinomes lépidiques et papillaires Mutations KRAS: carcinomes mucosécrétants et solides Mutations BRAF: carcinomes micropapillaires Réarrangements ALK et ROS1: carcinomes acineux cribriformes

Tumeurs neuroendocrines OMS 2015 Carcinoïde typique Carcinoïde atypique Carcinome neuroendocrine à grandes cellules Carcinome neuroendocrine à petites cellules

Tumeur neuroendocrines Critères microscopiques Carcinoïde typique Carcinoïde atypique Architecture neuroendocrine Caractéristique Mitoses < 2 / 2mm² ≥ 2 et ≤ 10 / 2mm² Nécrose Absente Focale - ponctuée Critères évalués Carcinoïde typique Carcinoïde atypique Envahissement ganglionnaire 5 – 15% 40 – 48% Métastases à distance Rares 20% Survie globale à 5ans 100% 69% Survie à 101 ans 87% 42%

Tumeurs neuroendocrines

Recommandations au pathologiste pour les petits prélèvements

Gestion du matériel biopsique par le pathologiste Préserver le bloc: limiter les coupes Un HE, un Bleu Alcian, 02 Immunomarquage (TTF1, P40) Conserver les rubans Séparer les prélèvements à l’inclusion: ex: 02 carottes 2 blocs séparés  1 pour BM après contrôle morphologique Nombreuses biopsies bronchiques: 02 / blocs Génotype prévu: il serait intéressant IHC d’emblée pour explorer ALK et ROS1

Quand effectuer une IHC? Morphologie non contributive Solide , non mucosécrétante, prélèvement écrasé Doute sur l’origine primitive ou secondaire Suspicion de tumeur neuro endocrines

En 2015 L’utilisation judicieuse de l’immunohistochimie et/ou de l’histochimie (coloration des mucines) est recommandée pour tous les cas de carcinome non à petites cellules que l’on ne peut pas classer en adénocarcinome ou en carcinome malpighien sur la seule morphologie

Batterie standard d’anticorps Carcinome épidermoide P40 spécifique mais aussi P63/ CK5/6 Adénocarcinomes TTF1: marqueur pneumocytaire Tumeurs neuroendocrines: Chromogranine/Synaptophysine/ CD56 Ki67++

Batterie standard d’anticorps ALK: l’expression en IHC est corrélée à l’existence d’un réarrangement du gène en FISH. En cas d’échec en FISH on peut affirmer l’existence d’un réarrangement de ALK sur une IHC avec une postivité de type 3 +

Biologie moléculaire La recherche des mutations et des réarrangements oblige le pathologiste à acquérir des notions de biologie moléculaire. Il devra évaluer au mieux la cellularité du matériel avant extraction et accorder un soin particulier à la prise en charge pré analytique des prélèvements qui conditionne à la fois la qualité de l’ADN extrait des tumeurs et la qualité des techniques. Les anomalies moléculaires recherchées dans le cancer du poumon sont les mutations de l’EGFR, de KRAS, de BRAF, d’HER2 et des réarrangements d’ALK et ROS. La recherche de ces anomalies combine des techniques d’analyse moléculaires Non morphologiques (EGFR, KRAS, BRAF, HER2, PIK3CA) Des techniques morphologiques (amplification des gènes ROS, RET, NRGI) L’apparition récente de nouvelles thérapies immunitaires (axePD1-PDL1). L’expression de PDL-1 évaluée par immunohistochimie .

Recommandations aux préleveurs Endoscopistes : 04 biopsies en zone tumorale Fixations des prélèvements sans délai

Conclusion Prise en charge multidisciplinaire Approche permettant une évolution diagnostique et thérapeutique Utilité de plateforme de biologie moléculaire