C. Nécrose Tissue nécrosé avec une activité électrique abolie Onde Q patologique: Largeur – 0,04  sec Profondeur > 1/3 de la hauteur de QRS 2 dérivations contigues

Apparition ondes Q Cicatrice, infarctus constitué

Localisation des modifications ischémiques: - Antérieur étendu: DI, aVL, V1-V6 - Antero-septal: V1-V2 - Antero-apical: V3-V4 - Antero-lateral: DI, aVL, V5, V6 - Latéral haut: DI, aVL - Inferieur: DII, DIII, aVF

IMA stade I: L+I

IMA stade II: N+L+I

IMA stade III (tardif): N+I

ECG: exemple

ECG: exemple

ECG: exemple

ECG: exemple

4. Troubles du rythme supraventriculaire A. Extra-systole supraventriculaires B. Fibrillation atriale C. Flutter Atrial D. La tachycardie atriale ou tachysystolie atriale E. Tachycardie jonctionnelle

Mécanisme des troubles du rythme Hyper-automaticité - anti-arythmique cautérisation du foyer Réentrée en micro ou macro circuits - interruption par stimulation - cautérisation d’une partie du circuit = guérison

A – Les Extra-systoles SV (ESA, ESJ) Définition : un battement cardiaque arrivant avant le battement prévu du nœud sinusal – ES Atriale : une onde P’ avant un QRS fin, suivie d’une pause non compensatoire – ES Jonctionnelle : un QRS fin sans onde P avant, suivie d’une pause non compensatoire Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements Trigéminisme : 1/3 ….. Doublet : 2 ES Triplet : 3 ES et > 3 : une salve

A – Les Extra-systoles SV ESA ESJ

B. La fibrillation atriale (FiA, ACFA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par les ondes f anarchiques – fréquence de l’activation atriale: 350 à 600/mn. Activité électrique atriale totalement désorganisée Origine – veines pulmonaires (AG) NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx très rapides venant des oreillettes pour protéger les ventricules fréquence ventriculaire variable

Fibrillation auriculaire (FA) : Foyers d’hyperexcitabilité Fibrillation auriculaire (FA) : tachycardie atriale anarchique > 350 min-1

C. Le Flutter Atrial (FlA) Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par les ondes F en dent de scie à 250-350/mn (circuit dans l’oreillette Dte) => en DII, DIII, aVF ondes F + en V1 NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. La fréquence des ventricules est un sous multiple de 300/mn : 150/mn, 100/mn selon la conduction 2/1 3/1 .. ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé .

Flutter auriculaire : tachycardie atriale 300 min-1 Court-circuit dans l’OD Flutter auriculaire : tachycardie atriale 300 min-1 Conduction dans le NAV 4/1

Flutter auriculaire : Conduction 2/1

D. La tachycardie atriale ou tachysystolie atriale Définition : disparition des ondes P qui sont remplacées par des ondes P’ rapides ( ex : 200/mn) de morphologie variable selon l’origine du foyer. Entre les ondes atriales il y a une ligne isoélectrique. Diagnostic différentiel: FiA, FlA. NB : le rôle du NAV est de filtrer les influx. La conduction sera de type 2/1 3/1 ..ou conduction variable 2/1, 3/1 , 4/1 sur le même tracé .

a. Tachycardie atriale multifocale Multiples centres d’activation atriale Ondes P de morphologie différente Représente un état prefibrillatoire

E. Tachycardie Jonctionnelle (TJ) Définition : disparition des ondes P sinusales qui sont remplacées par une tachycardie régulière à 180/mn avec QRS fins Mécanisme : court-circuit dans le NAV ou par un faisceau supplémentaire (kent ou syndrome de Wolff-Parkinson-White) Circuit par Kent Circuit dans le NAV

Tachycardie jonctionnelle : tachycardie avec QRS fins à 180/mn Ondes P’ rétrogrades cachées dans le QRS

Diag. differ. Tachycardie régulière

5. Troubles du rythme ventriculaire Les extra-systoles ventriculaires La tachycardie ventriculaire Le flutter ventriculaire Fibrillation ventriculaire

A. Les Extra-systoles ventriculaires un QRS large, modifié, avec trouble de la répolarisation, sans onde P avant, suivi d’une pause compensatoire Diag. differ.: BB, Sdr. WPW, ESSV Bigéminisme : 1 ES sur 2 battements Trigéminisme : 1/3 ….. Doublet : 2 ES Triplet : 3 ES et > 3 : une salve

B. La Tachycardie ventriculaire Définition: tachycardie des ventricules avec QRS larges et réguliers (>100/mn => 300/mn). QRS > 0,12 sec (150 – 180/min), aspect de bloc de branche Dissociation atrio-ventriculaire Soutenue (>30 sec) / Non soutenue (<30 sec) Foyer d’hyperexcitabilité

Tachycardie ventriculaire (TV)

Tachycardie ventriculaire (TV)

B2. Torsade des pointes Type particulaire de TV Fréquence cardiaque: 200 – 250/min Les complexes ventriculaires ont successivement une polarité dominante positive et dominante négative, le passage se fait progressivement

Torsade des pointes

B3. Le rythme idioventriculaire accéléré Succession de battements ventriculaires avec une fréquence de 60 – 100 / min Dissociation atrio-ventriculaire Centres d’automatisme pathologique ventriculaire Rencontre dans le syndrome de réperfusion post infarctus du myocarde

Rythme idioventriculaire accéléré

C. Le Flutter ventriculaire Fréquence de 200 – 250 /min Il n’y pas de ligne isoélectrique Le complexe QRS et la phase terminale ne peuvent pas être différentié Diag. differ: tachycardie ventriculaire

Flutter ventriculaire

D. La Fibrillation ventriculaire Définition : tachycardie anarchique des ventricules avec des complexes larges très désorganisés. Ce trouble du rythme est si rapide qu’aucune systole ne peut s’effectuer = arrêt cardiaque Foyer d’anarchie électrique

FiV

Fibrillation ventriculaire avec des grandes ondes

Fibrillation ventriculaire avec des petites ondes

Difficulté de diagnostic des tachycardies 1- L’ ACTIVITE VENTICULAIRE - Fqce - Régularité ou non - largeur des QRS - polymorphisme des QRS 2- L’ACTIVITE ATRIALE P + ou – en D2D3AVF , f, F, P’ 3 – Étude de la relation A et V A=V , A >V ou V >A 4 – Manœuvres vagales si besoin A >V => origine SV V >A => origine V A=V => Tachy sinusale, TSA 1/1, TJ, TV (onde P retro 1/1)

Difficulté de diagnostic des tachycardies Si QRS Fins FiA, FlA ou TSA Tachycardie jonctionnelle FiA, FlA ou TSA Tachycardie jonctionnelle + Bloc de Branche ou WPW Si QRS Larges* Tachycardie ventriculaire * Nb : si ATCD d’infarctus du myocarde => forte probabilité de TV

5. Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré (bloc complète) 5’. Dysfonction sinusale 5. Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire

BAV 1 : bloc du 1er degré allongement de l'intervalle PR, chaque activation atriale est suivie d’une activation ventriculaire PR>0,20   secondes si l’âge < 65 ans PR>0,22 secondes si l’âge > 65 ans

BAV 1

BAV 1

B. BAV 2 : bloc du 2ème degré a. type 1 ou Wenckebach (Mobitz I): allongement progressif du PR jusqu'au blocage d'une onde P P non conduite aux ventricules

BAV du 2ème degré Mobitz I

BAV 2 b. Type 2 (Mobitz II): onde P bloquée intermittente Intervalle PR constante (PR normal ou allongé )

BAV 2 Mobitz II

BAV 2 c. Type 2/1 La deuxième onde P est bloquée, elle n’est pas suivie d’une activation ventriculaire

BAV 2 type 2/1

BAV 2 d. Du haut degré - la majorité des ondes P sont bloquée (> 2 ondes P bloquée successivement) - il n’y a pas de dissociation auriculo-ventriculaire

BAV 2 du haut degré

Diag. differ. BAV 1 et BAV 2

C. BAV 3 : bloc du 3è degré ou bloc complet aucune onde P n'est conduite aux ventricules (blocage de toutes les ondes P) Dissociation totale entre oreillettes et ventricules => échappement ventriculaire

BAV 3 – dissociation auriculo-ventriculaire

Diag differ. BAV 2 et BAV complet

BAV 3

BAV 3

BAV 3

Troubles du rythme lents 5’. Dysfonctions sinusales Définition : absence d’onde P ou ralentissement de P Pause sinusale Bradycardie sinusale < 60/mn Echappement Jonctionnel

Pause sinusale L’absence de l’onde P représente une composante de la maladie de l’oreillette

Bradycardie sinusale Fréquence cardiaque < 60/min Majoration de la distance entre les ondes P > 1000 ms L’aspect de l’onde P est normal

Échappement Jonctionnel Résulte de l’activité automatique intrinsèque des pacemaquers jonctionnels

Maladie de l’oreillette Bradycardie sinusale Les pauses sinusales Fibrillation auriculaire avec AV basse Syndrome bradycardie - tachycardie

Maladie de l’oreillette

6. Bloc de brache Bloc de brache droite Bloc de branche gauche

6. a. Bloc de branche droite Critères électrocardiographiques: Durée de QRS > 0,12 seconde Aspect RSR', où habituellement R'>R, dans les dérivations précordiales droites, surtout V1. Onde S large et empâtée (durée >0,04 seconde ou S >R) dans les dérivations I et V6, parfois aussi en V5. Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée dans les précordiales droites V1 et V2 et parfois segment ST légèrement sous-dénivelé.

6. a. Bloc de branche droite l'activation septale, paraseptale et pariétale gauche se déroule par les voies de conduction normale, produisant un aspect sensiblement normal (phases 1 et 2). - la phase 3 est due à l'activation retardée du ventricule droit qui n'est plus compensée par les potentiels gauches, d'où apparition d'un onde R' en V1 (V2) et d'une onde S élargie en V5 (V6).

BBD

6.b. Bloc de branche gauche Critères électrocardiographiques: Durée de QRS > 0,12 seconde; Onde R élargie et crochetée : aspect en M dans les dérivations V5-V6 et I-aVL; Absence habituelle des ondes q et s dans les mêmes dérivations; Onde S profonde et large avec aspect QS ou rS dans les précordiales droites, déplacement vers la gauche de la zone de transition; Anomalie secondaire de repolarisation : onde T inversée et parfois léger sous-décalage de ST dans les dérivations précordiales gauches et les dérivations I, aVL.

6.b. Bloc de branche gauche l'activation septale débute au niveau de la branche droite intacte, sur le bord droit du septum, donnant un petit vecteur initial dirigé vers V5-V6. Ensuite l'activation se propage de part en part au travers de la barrière septale pour envahir l'ensemble des ventricules, terminant par le ventricule gauche -explique l'allongement de la durée de QRS > 0,12 seconde, l'aspect d'onde R unique large et crochetée en V5, V6, l'aspect QS ou rS en V1 et l'anomalie secondaire de repolarisation.

BBG

BBG

Diag. differ. BBD et BBG

7. Voies accessoires Voies auriculo-ventriculaire accessoires qui réalise un court-circuit du system normal de conduction Réalise l’activation du myocarde en totalité plus rapidement que la transmission auriculo-ventriculaire normale 3 types: Syndrome de WPW Syndrome de LGL (PR court) Syndrome de Mahaim

Voies accessoires

Voies accessoires auriculo-ventriculaires dénommées faisceaux Kent A. Syndrome de WPW Voies accessoires auriculo-ventriculaires dénommées faisceaux Kent ECG: onde delta – déflexion au début du QRS QRS > 0,12 sec Intervalle PR court < 0,12 sec Favorise les tachycardies par mécanisme de réentrée

Syndrome de WPW

Syndrome de WPW Espace court entre P et QRS

Syndrome de WPW

B. Syndrome de LGL (PR court) Voies accessoires auriculo-hissiennes de type James Intervalle PR < 0,12 sec

Syndrome de LGL

C. Syndrome de Mahaim Voies nodoventriculares ou fasciculo-ventriculares Intervalle PR normal le QRS élargi >0,12 sec Onde delta présente

Syndrome de Mahaim

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