Cancer du Pancréas Cancers résécables A Sa Cunha CHU Bordeaux Cours Intensifs FFCD. Agen 2006

Cancers du pancréas Homme de 65 ans Ictère nu Echographie abdominale: Dilatation VBIH et VBEH Grosse vésicule Pas de syndrome de masse visible

Cancers du pancréas

Pour un adénocarcinome de la tête du pancréas, quelles sont les propositions synonymes de non résécabilité? Envahissement Artère mésentérique supérieure. Envahissement de la Veine porte <50%. Adénopathie origine du tronc Coeliaque. Une métastase hépatique de la pointe du lobe gauche. Adénopathie péri tumorale.

Cancers du pancréas Critères de résécabilité Non résécables Envahissement AMS ou Tronc coeliaque Thrombose VMS ou VP Envahissement VMS sous le mésocolon Envahissement Veine cave ou aorte Métastase(s) à distance Potentiellement résécables Atteinte veineuse < ½ circonférence " abutment " AMS Envahissement AGD jusqu’à son origine AH Atteinte colique ou mésocolique Résécables Absence de métastases Absence atteinte artérielle (graisse normale) VMS et Veine Porte libres

Quel est l’examen de première intention pour juger de la résécabilité d’un cancer du pancréas IRM TDM Echo-endoscopie Pet-scan Echographie abdominale

Examen de 1ére intention VPP : 80% * Artère>Veine>Ganglions « Comment déterminer si un cancer du pancréas est résécable? » Scanner spiralé Examen de 1ére intention VPP : 80% * Artère>Veine>Ganglions Limites: Petites métastases hépatiques sous capsulaires Carcinose péritonéale Traitement néo-adjuvant ٭= fibrose post-radique * Zeman et al. AJR 1997; 169:459-64 ٭ White et al. J Gastroint Surg; 6:626-33

Complémentaire du TDM * « Comment déterminer si un cancer du pancréas est résécable? » Echo-endoscopie Complémentaire du TDM * Petites lésions et/ou non visibles au TDM Doute envahissement vasculaire et/ou GG Indispensable si Trt néo-adjuvant Biopsie * Soriano et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:492-501

Définition spatiale < TDM Pas de supériorité / TDM * « Comment déterminer si un cancer du pancréas est résécable? » IRM Définition spatiale < TDM Pas de supériorité / TDM * Envahissement vasculaire Envahissement ganglionnaire, péritonéal et hépatique * Soriano et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:492-501

Changement stratégie thérapeutique « Comment déterminer si un cancer du pancréas est résécable? » Pet-scan En cours évaluation Intérêt théorique: bilan extension à distance Limites: Faux positifs Résécables Changement stratégie thérapeutique 16% des malades Heinrich et al. Ann Surg 2005; 242:235-43

Potentiellement résécables « Comment déterminer si un cancer du pancréas est résécable? » Laparoscopie Résécables Potentiellement résécables Irrésécabilité 13% 25% Maire et al.Pancreatology. 2004;4(5):436-40.

Cancers du pancréas Cancers résécables Cancer tête pancréas Taux de résécabilité 10 à 20% Cancer pancréas gauche Taux de résécabilité 5 à 10%

Cancers du pancréas DPC Mortalité: <5% Morbidité: 30-40% Fistule pancréatique

Cancers du pancréas DPC Curage ganglionnaire Conservation pylorique Résection veineuse Type anastomose pancréatique

Cancers du pancréas Curage ganglionnaire Auteur N Morbidité Qualité de vie Survie Pedrazzoli Ann Surg,1998 40 (S) 41 (R) ns N+ R>S p<0,05 Yeo J gastroint surg 2005 146 (S) 148 (R) Gastroparésie Fistules Pancréatiques Farnell Surgery 2005 39 (R) diarrhée Nimura IHPBA 2004 (abstract) 51 (S) 50 (R) Pas de bénéfice en terme de survie

Cancers du pancréas Conservation pylorique Pas intérêt démontré Plus de gastroparésie dans une étude contrôlée* *Lin. Hepatogastroenterology 2005

Cancers du pancréas Résection veineuse DPC résection veineuse P N 181 11O Morbidité 22% 18% ns Survie Médiane 26,5 23,4 Résection veineuse ne doit pas être un limite à la résection Tseng. J Gastroint Surg 2004

Cancers du pancréas Type d’anastomose pancréatique Pancréatico gastrique vs Pancréatico jéjunale Pas de différence taux de fistule et complications Duffas. Am J Surg 2005 Bassi. Ann Surg 2005 Yeo. Ann Surg 1995

Cancers du pancréas Résultats de la chirurgie 54 Vascular invasion (%) 84 Perineural invasion (%) 20 Resection margin status* (% positive) 82 Resected lymph node status Standard (n = 84) Riall et al. J Gastroint surg 2OO5

Cancers du pancréas Marge rétropéritonéale Pas standardisée Encrer cette marge Intérêt de l’ abord premier de l’AMS

Cancers du pancréas Traitement adjuvant ESPAC-1 Neoptolemos. N Engl J Med 2004 Neuhaus. ASCO 2005

Cancers du pancréas Traitement Néo-adjuvant Pas étude contrôlée Intérêt Sélectionner patients Diminuer le Taux de R1 Etude contrôlée