Surveillance d’un post opéré Dr BOUZITOUNA

introduction L’opéré digestif doit bénéficier, en salle de réveil de réanimation et dans son lit d’hospitalisation, d’une surveillance clinique et para-clinique. Cette surveillance sera faite par l’ensemble de l’équipe médicale : chirurgien, résident, interne , externe et le personnel paramédical, sur une durée qui s’étale de la fin de l’opération jusqu’au retour de l’équilibre physique et psychique du patient. Buts  : - diminuer la durée d’hospitalisation. - éviter la survenue de complications majeures. - diminuer le coût de la prise en charge. Guetter les complications mineures afin d’éviter les complications majeures

On distingue 03 périodes : Période post- interventionnelle : en salle de réveil on surveille les effets des anesthésiques (rôle de l’équipe d’anesthésie réanimation). Période post-op immédiate : dans les premières 24h retour du malade dans sa chambre surveillance des grandes fonctions (cardiaque, respiratoire, thermique, hydro-électrolytique, nerveuse) surveillance locale (pansement, drainage, sondes, …) Surveillance dans les jours qui suivent : dépistage des complications

ELEMENTS DE SURVEILLANCE ET COMPLICATIONS (La surveillance d’un opéré doit être clinique et para clinique) A - Surveillance clinique : doit être locale et générale :

A1 – SURVEILLANCE Locale : Doit intéresser; - le pansement (sepsis, éviscération, fistule) - les sondes - les drains - les stomies - les accidents thombo-emboliques

1/ Le pansement : - le meilleur pansement et celui mis au bloc opératoire (asepsie) sera changé à j5 post opératoire sous stricte asepsie. - les fils sont retirés à partir du 7 - 10éme jour - les agrafes sont desserrées après 48 heures et retiré Au 7éme jour - doit être vérifié à la recherche des complications : suppuration – éviscération – fistule

La suppuration pariétale : (sepsis de paroi) se manifeste par : - une rougeur avec infiltration des berges avec ou sans issue de pus. - chaleur locale - une hyperleucocytose => Faire un prélèvement du pus avec antibiogramme Ablation des fils, laisser le plan cutané ouvert. Traitement local : antiseptique- antifongique (Bétadine) et eau oxygénée Prescrire les antibiotiques => Au moindre signe de collection : pratiquer la désunion cutanée, évacuant un hématome infecté suivi de soins locaux : pansement, mèches antiseptiques.

L’éviscération : déhiscence musculo-aponévrotique qui met à nue les viscères abdominaux, il existe 3 types : - libre : viscères chassés hors du ventre d’une façon brutale - couverte : lorsque la brèche pariétale respecte la peau - fixée : lorsque les viscères restent accolés Manifestation clinique : - cicatrice plane ou concave - brûlures à l’application des baumes - écoulement séreux ou séro-sanglant L’éviscération survient souvent dans les 3 premières semaines qui suivent l’opération et sont les incisions médianes et paramédianes qui sont concernées. Les facteurs favorisants sont : - dénutrition, corticothérapie, diabète, .. - suppuration pariétale - tension sur la cavité abdominale (BPCO, …)

Les fistules : - péritonéales : qui se traduit par une péritonite localisée ou généralisée - non péritonéales : entre viscère et la peau (=> aspiration, irrigation) entre organe Examens demandés : - test au bleu de méthylène - opacification aux hydro-solubles - fistulographie Gestes à proscrire : - pansement aveugle - intubation de la fistule - tentative de la fermeture

2/ Les sondes : a- Sonde nasogastrique S.N.G : - doit être fixée à la narine par un sparadrap après contrôle de sa situation à la radiologie - aspiration continue ou en siphonage. - ablation sur décision médicale. Intérêt : prévenir le Syndrome de Mendelson = mortel. les encombrements broncho-pulmonaires. quantifier le liquide aspiré en ml/24heure et prévoir une éventuelle perte hydro éléctrolityque (K+, H+) Noter l’aspect : sanglant, bilieux, fécaloïde… b-Sonde urinaire : quantifier la diurèse /horaire.(cc/h) Aspect des urines

3/ Les drains  a- But : élimination vers l’extérieur d’épanchement de liquide ou de sécrétion digestives (bile…) présent pouvant apparaître au décours de l’intervention (fistule), de collection hématique ou suppurée. b- Siége : Dans les zones déclives habituelles : c- Choix : n’est pas codifié selon l’opérateur, on distingue : les lames : ondulée ou non exp : (lame de DELBET) fixées par du fil cutané. * les tubes : calibre N°8 à 70, de longueur (20 à 25cm) exp : drains de Redon est maintenu en dépression permanente, retiré entre le 2éme et le 7éme jour post opératoire. * les mèches : agissant par capillarité tout en ayant un rôle hémostatique. d- Surveillance : - quantitative : pour chaque drain cc/24 heure. - qualitative : sérosité, bile, sang, matière, ou a l’épreuve de colorant (ex KMNO4) - analyse sur les recueils : - Amylase - Bilirubine, - Bactériologie… e- Ablation : se fait sur prescription médicale et surveiller pendant 03 Jours la plaie (orifice du drain : écoulement …). Un drain inefficace, inutile, ou dangereux doit être retiré.

Drainage lamellaire Drain aspiratif Drain de kehr

4/ Accidents thrombo-emboliques L’incidence des thromboses profondes latentes Jambières ou pelviennes, en pré et post opératoire immédiat, est de l’ordre de 40 à 70 %. La prévention doit débuter avant et après l’intervention elle comprend : le lever précoce du malade : dés le lendemain de l’acte opératoire  la mobilisation des membres inférieurs : actives et passive. recherche le signe de Homans : douleur à la dorsi flexion du pied. Les anticoagulants : à dose préventive 0,4 ml d’heparinate . Surveillance clinique : rechercher un hématome, ecchymose, hématurie. Surveillance biologique : TH, TP, TCK Sélectionner les malades à risque thrombogéne.

5/ Surveillance d’une stomie : Surveiller l’état de la peau (peristomite) Sténose Prolapsus Eventration Fonctionnelle ou pas

A2- SURVEILLANCE Générale : 1/ Etat de conscience : présence ou non de troubles neurologiques. 2/ Température : en cas de fièvre (hyperthermie) chez un post- opéré : Courbe thermique, prise de la température chaque 03 heures. Demander une FNS et des hémocultures (03 en moins en 24 heures) en cas de frissons, si la T°>39°c ou hypothermie au dessous de 36°C. La crainte d’un choc septique La cause doit être recherchée : Abcès de la paroi  Des bras (lymphangite) : ablation des perfusions, pansement alcoolisés. Des poumons (encombrement) : auscultation, radio, kinésithérapie, ATB. Des urines (infection urinaires : ablation d’une éventuelle sonde urinaire ECBU, et antiseptique). Phlébite des membres inférieurs  Désunion anastomotique : c’est la complication la plus redoutable de la chirurgie digestive, elle se manifeste : par une fistule digestive, abcès profond, péritonite généralisée.

3/ Etat hémodynamique : Surveillance des constantes hémodynamiques : pouls,spo2 , TA , diurèse. 4/ Transit intestinal : L’iléus post opératoire est une évolution tout a fait Normale  au décours d’une intervention chirurgicale portant sur le tube digestif , il existe une désorganisation de la motricité et de la fonction d’absorption dont l’importance et la durée varient selon le segment intestinal considéré . L’iléus ne cède qu’à l’émission des premiers gaz, cet état peut être écourté par le lever précoce qui facilite la vidange gastrique et la reprise alimentaire légère vers les 24 à 48 h En cas d’iléus prolongé et importante distension abdominale penser à évoquer une occlusion intestinale post opératoire. S’agit-il d’une occlusion mécanique ou fonctionnelle ?

Clinique: Signes vitaux: FR, Sa O2, En cas de chir.thyroidienne L.B.Rec. Paralysie des C.V. en adduction qui se manifeste dés l’ extubation ré intubation immédiate ou trachéotomie Pouls, TA, diurèse (quantité ,aspect) Etat de conscience, agitation, DTS, Symptômes: douleur abdominale , thoracique…… Peau : allergie, ictère…… Courbe de T°: hyperthermie 5 P

Reprise du transit, Nausées ,vomissements, Phlébite (S.de Homans) HBPM+ lever précoce+bas AV. Ex.del’abdomen : défense, contracture, météorisme, cicatrice d’incision et pansement: p. du bloc 3j puis 1J/2 10 ou 12j: ablation des fils. Si sepsis de paroi: prlvt du pus + étude bactériologique + antibiogramme, Sauter des points+pansement quotidien(H2O2 + SSI+ Bétadine), ATB. Drains: quantifier le liquide et apprécier son aspect.

Surveillance des sondes :SNG, urinaire, pezzer….. Surveillance de stomie :couleur, fonctionnelle ou pas, prolapsus, éventration péristomiale, sténose….

Biologie FNS : Tx Hb , hématocrite , GB , plaquettes. Bilan d’ hémostase. Hémoculture. Fonction rénale. Ionogramme sanguin. Tx de protides et d’albumine. Bilan hépatique. Amylasemie. Gazométrie. Les D. dimères. ECBU. Etude du liquide de drainage.

Imagerie Echographie abdominale. Scanner abdominal. TLT. ECG. scintigraphie pulmonaire. Angioscanner thoracique. Echodoppler des MI….

LES COMPLICATIONS FREQUENTES

1)L’hémorragie post opératoire: PCM, tachycardie, hypotension , polypnée. drain , pansement. bilan: FNS+Bilan d’hémostase. Gestes a réaliser en urgence: Si chir. thyroïdienne + hématome sous aponévrotique ouvrir la plaie et aborder la loge T. ss AG évacuer pour éviter la compression et l’asphyxie. Préparer le sang. Si nécessaire reprise chirurgicale pour assurer l’hémostase.

1)L’hémorragie post opératoire: causes: Lâchage de sutures ou de ligatures. Plaie parenchymateuse hépatique. Plaie parenchymateuse splénique.

2)Péritonite post opératoire: Infections diffuses à toute la cavité péritonéale survenant en post opératoire. Désunion anastomotique.++++ CPL grave, PC redoutable ,mortalité très élevée. Signes extra abdominaux++++: Fièvre, frissons, tachycardie, hypotension, polypnée , oligoanurie , signes neuropsychiques , ictère. Signes abdominaux : tardifs : Ecoulement digestif à travers la plaie, éviscération, extériorisation septique a travers le drain. Dlrs abdominales, défense ou contracture , météorisme, non reprise ou arrêt second du transit , vomissements , diarrhées.

2)Péritonite post opératoire: Biologie: Hyperleucocytose, perturbation de la fonction rénale, hépatique , ionogramme. Imagerie : Echographie +TDM abdominale : épanchement intra péritonéal. Traitement: Médical: réanimation +ATB. Reprise chirurgicale.

3)Occlusion post opératoire: AMG dans les suites immédiates d’une intervention chirurgicale. ≠ iléus post opératoire constant au décours de toute intervention. O. mécanique: bride précoce, ou brèche chirurgicale. O. inflammatoire: O. reflexe au contact d’une collection septique intra abdominale. O. paralytique métabolique : réanimation insuffisante en cas d’importante déperditions potassiques (vomissements , diarrhée, fistule digestive)

4)Abcés intra abdominaux: Abcès sous phrénique: collection purulente sous la coupole diaphragmatique droite +++++,rarement à gche. Abcès de douglas.

5) Eviscération: Déhiscence musculo aponévrotique qui met à nu les viscères abdominaux . ++++incisions médianes et paramédianes. 3 types: libre - couverte -fixée. Facteurs favorisants: Dénutrition, corticotherapie, Diabète, Suppuration pariétale, Hyperpression abdominale: bronchopneumopathies……

6)Fistule digestive: Péritonéales Péritonite localisée ou généralisée. entre organes. Non péritonéales viscère – peau. Préciser les caractéristiques de la fistule : Bleu de Méthylène Echographie Scanner, IRM Fistulographie.

7)Embolie pulmonaire: Dlrs thoraciques a l’inspiration en coup de poignard. Dyspnée , toux, hémoptysie, cyanose des extrémités. Tachycardie, état de choc, syncope. Paraclinique: TLT , ECG, Gazométrie , D-dimères, Scanner , scintigraphie

8)autres: Traumatisme des voies biliaires, Lithiase résiduelle, Pancréatite post opératoire, Cholécystite post opératoire, Ulcère de stress, Thrombophlébite des membres inférieurs, Infection pleuro-pulmonaire, Infection urinaire Eventration…………..

Conclusion: La bonne surveillance et la connaissance des différents signes cliniques et biologiques des opérés de l’abdomen permet d’éviter ou au moins de détecter précocement les éventuelles complications et donc une prise en charge rapide ce qui améliore le pronostic.

Cas clinique

Mr c .r âgé de 22 ans s’est présenté au PUC pour douleur de la FID d’installation brutale depuis 48 heures avec notion de vomissement. Le tout dans un contexte fébrile. A son arrivée, le patient est fébrile avec faciès infecté, douleur spontanée, exagérée par la palpation de la FID;

Question 1 À quoi pensez vous?

REPONSE L’appendicite aigue (mais pas que………….

QUESTION 2 Que devez vous faire pour confirmer le diagnostic?

réponse Un bilan biologique a été demandé ainsi qu’une échographie, ce qui nous a permis de confirmer le diagnostic d’une appendicite aigue avec petite réaction péritonéale en regard

QUESTION 3 Que doit on faire à ce stade?

Réponse Le patient a été opéré dans les temps. l’exploration a retrouvé un appendice abcédé avec réaction péritonéale en regard et nous avons procédé a une appendicectomie avec la mise en place drain en regard du moignon appendiculaire

Question 4 A votre avis quelles sont les éléments de surveillance d’un point de vue pratique ? que doit on faire pour mieux surveiller notre patient? Cette surveillance doit durer combien de temps?

Réponse Surveillance clinique locale et générale biologique et si nécessaire radiologique Etablissement d’une feuille de surveillance (courbe thermique, TA, pouls, drainage et traitement en cours) La surveillance s’ étale jusqu'à la sortie

Question 5 Le patient a bien évolué pendant 48h, mais à J3 on a remarqué un retour de la fièvre et des troubles du transit à type de diarrhée À quoi pensez vous et que devez vous faire?

Réponse On doit penser à une complication d’ordre sceptique ( vu la clinique) On doit enclencher une enquête clinique (pansement, drain et état de l’abdomen) biologique et radiologique

Question 6 Le drain a commencé à ramener plus de 200cc de liquide louche d’odeur nauséabonde et la plaie est devenue rouge et inflammatoire avec un écoulement purulent, Une hyperleucocytose à 14000 de GB et une CRP positive Une échographie réalisée revenant en faveur d’une collection pariétale s’ étendant jusqu'en profondeur évoquant une collection profonde Que devez vous faire ?