XVème Congrès SFPC, Février 2014 Les nouveaux anticoagulants oraux: risques de mésusage et aide à la prescription T DULERMEZ1, T TRITZ1, C MAGNEUX1, S MOULIAS2, F LE MERCIER1 1 Service de la Pharmacie, 2 Unité de Gériatrie aiguë Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt (92) XVème Congrès SFPC, Février 2014

30% des anticoagulants utilisés en 2013 !! NACO Pradaxa® (Dabigatran) : 75 / 110 / 150 mg Xarelto® (Rivaroxaban) : 10 / 15 / 20 mg Eliquis® (Epixaban) : 2.5 mg / 5 mg 30% des anticoagulants utilisés en 2013 !!

Incitation à la vigilance

Objectifs Observation des patients sous NACO Evaluation de leur prescription au regard des informations retrouvées dans les Résumés Caractéristique Produit (RCP) Document unique d’aide à la prise en charge des patients traités par NACO

Matériel et Méthode Etude rétrospective de 6 mois La fonction rénale Détermination et classification de : L’âge La fonction rénale La juste prescription Présence d’interaction(s) médicamenteuse(s) Recueil de pharmacovigilance Patients ≥80 ans Patients 75-79 ans Patients 65-74 ans Patients <65 ans CL <30 CL 30-50 CL>50 ND Posologie en accord avec l'AMM Posologie non spécifiée par le RCP Erreur de posologie NACO non indiqué / contre-indiqué

Résultats 57 patients Âge moyen: 68 +/- 4ans 18 patients >75 ans, dont 78% sous Pradaxa® 58% hospitalisé en Cardiologie/USIC, 19% en Chirurgie orthopédique NACO 63% sous Pradaxa®, 37% sous Xarelto® Instauration: 39% ville, 61% hôpital Indication majoritaire: Prévention de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients présentant une fibrillation auriculaire (68%) Rq: Eliquis® non-référencé au livret thérapeutique

Résultats Seulement 42 % des posologies conformes 21% de non conformités 62 % posologie Xarelto® conformes vs 30% pour Pradaxa® 5 % Xarelto® non conformes vs 30% pour Pradaxa® Grande proportion de situations où le RCP n’indique pas une posologie précise.

Résultats La majorité des patients ont une CL > 50 mL/min + de 50% des patients ≥75 ans présentent une insuffisance rénale modérée à sévère Conformité de la posologie en regard de la fonction rénale chez les patients >75 ans

Résultats Conformité de la posologie en fonction de la présence d’interaction médicamenteuse Présence d’une IAM : Adaptation posologique laissée à l’appréciation du prescripteur Majorité des posologies en accord si pas d’IAM

Pharmacovigilance Novembre 2012 à Juillet 2013 6 cas Hémorragies sévères  2 décès Tous > 80 ans 1 patient présentant une IR sévère Xarelto® = Pradaxa® Présence de Cordarone® chez 2 patients

Discussion-constat Pradaxa® +++ Personnes âgées 80% Pradaxa® Posologies mal définies par RCP => Initiative du médecin IAM 35% des patients polymédicamentation Fonction rénale IRM +++ Age Pradaxa® +++ Personnes âgées 80% Pradaxa®

Risque hémorragique +++ Personnes à risques Risque hémorragique +++ ≥75ans <50kg Insuffisance rénale Interactions Connaître son patient

Création d’une plaquette d’aide à la prise en charge des patients sous NACO Synthèse des RCP et des recommandations Aide à la décision thérapeutique pour l’instauration d’un traitement anticoagulant Aide à la prescription et à l’analyse pharmaceutique Aide à la prise en charge du risque hémorragique sous NACO

4 5 6 Nouveaux Anticoagulants Oraux NACO PRADAXA® Dabigatran XARELTO® Rivaroxaban ELIQUIS® Apixaban Il n’y a pas d’argument pour changer le traitement par AVK en cas de : - INR stable sous AVK - Dyspepsie, gastrite, œsophagite, reflux gastro-œsophagien récurrent Insuffisance rénale sévère 4 Hémorragies, conduite à tenir? 5 Autres recommandations -Prise pendant les repas à heure fixe -Ne pas ouvrir les gélules de Pradaxa Score CHADS2 et CHA2DS2-VASc Score HAS-BLED 6 Scores Score ≥ 3 => réduction des doses Voir point n° Dosage du Dabigatran ou du Rivaroxaban => Contacter le laboratoire d’hématologie au 5824 (Dr. Deschamps) le jour et au 5380 (Biochimie) la nuit Validation COMEDIMS 2013 Si problème, contacter le 8111 ou le 8069 le jour et l’interne de garde en pharmacie la nuit *Fonction de ka disponibilité, Pas de données disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients ** [ ] signifie concentration ***CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/kg Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention *Fonction de la disponibilité, Pas de données disponibles sur le risque thrombotique des fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients **CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/kg CHF : Insuffisance cardiaque / dysfonction VG HTN : Hypertension Age ≥ 75 : Age ≥ 75 ans DM : Diabète Strocke… : AVC / AIT ou embolie périphérique Vascular : Pathologie vasculaire (IDM, vasc. périph. ou plaque de l'aorte) Age 65-74 : Âge 65-74 an Sex : Sexe féminin

1 2 3 Quelle indication? Quel Anticoagulant? Comment relayer? Quelles interactions? Classes concernées (liste non exhaustive) : Immunosuppresseurs, antiépileptique, antibiotiques, azolés, antiarythmiques, antihypertenseurs, antipaludique, antiprotéases, et d’autres => Liste proposée par l’ansm : Ansm Les anticoagulants en France - Etat des lieux et surveillance-Juillet 2012