INFECTIONS URINAIRES CHEZ L’ENFANT INFECTIONS URINAIRES CHEZ L’ENFANT. PRINCIPALES UROPATHIES MALFORMATIVES Pr S. Bachtarzi -Taleb. Faculté de medecine de Constantine Etablissement hospitalier Didouche Mourad

Objectifs: Définir une infection urinaire(IU). Technique de réalisation de l’ECBU. Préciser la localisation de l’IU. L’IU survient elle sur un arbre urinaire sain ou pathologique ?(imagerie). Traitement moderne de l’IU en fonction de son siège. Principales uropathies malformatives.

Intérêts: Incidence élevée. Polymorphisme des manifestations cliniques Risque de survenue de cicatrices parenchymateuses (scars) point de départ d’HTA voire d’IRC.

I. Définition de l’IU Bactériurie≥ 105 germes /ml, le plus souvent associée à une leucocyturie>10.000 el/ml (critères de Kass). 2 types d’IU -La PNA avec risques de septicémie et de scars. -La cystite ne touche que la vessie; risque rénal nul. -L’IU asymptomatique ou colonisation. Avant 11 ans,1,1% des garçons et 3%des filles ont fait une IU.

II. Diagnostic positif: Il repose sur les résultats de l’ECBU(critères de Kass). .Modes de prélèvement: -NN et NR. -GE. -Bandelettes réactives ( valeur et prédiction). .Germes et voies d’infection: -EX direct. -Cultures. -Antibiogramme. .E.Coli et autres EB . . distinguer une IU communautaire d’une IU nosocomiale. .Voie ascendante et autres voies.

III. Diagnostic de localisation de l’IU. 1)Arguments cliniques et biologiques usuels: - PNA: fièvre élevée, frissons, AEG, douleurs lombaires;hyperleucocytose,syndrome inflammatoire,trouble transitoire du pouvoir de concentration urinaire,protéinurie de type tubulaire sont la règle. La procalcitonine ( valeur diagnostique et pronostique). - Cystite:signes vésicaux. -NN et NR: signes trompeurs d’où ECBU systématique.

2) Méthodes directes: ne sont pas réalisées en pédiatrie car traumatisantes (cathet et lavage vésical). 3) Examen immunologiques: -dosage des ac spécifiques du germe isolé. -le test ACB(anticorps antibactéries). -le test au NBT. 4) Dosages enzymatiques urinaires: élévation de la fraction V de la LDH.

IV. Imagerie de l’IU. 1) Échographie rénale: est la base de l’exploration: echo doppler plus performant. 2) Cystographie rétrograde: doit être réalisée dés la 1ère PNA à la recherche d’un RVU;aprés stérilisation des urines; 2 ou 3 remplissages. 3) Scintigraphie au Mag 3 avec test au Lasilix: recherche un obstacle. Il faut considérer la FG en amont de l’obstacle et la décroissance de la radioactivité. 4) Urographie intraveineuse: n’a plus sa place dans le bilan de 1ère intention. 5) Scintigraphie au DMSA: ex de référence pour visualiser une PNA. 6) Scintigraphie au DPTA: quantifie la FG rénale globale et pour chaque rein. 7) Épreuves urodynamiques: vessie immature ou instable.

V. Traitement de l’IU. 1) Principes généraux du traitement: -après ECBU et si les critères bact d’ IU réunies. -modalités thérap guidées par la nature du germe, la local présumée de l’IU et les facteurs liés à l’hôte: age, FG,uropathie malf connue. dans tous les cas, le but du traitement est de stériliser les urines. 2) Principaux ATB utilisés: -élimination urinaire à forte concentr du médic sous forme active. -posologie en fonction du niveau de filtration. -bas age: CI Sulfamides, Ac Nalidixique, Nitrofurantoine. Les Quinolones sont à réserver aux adolescents sauf cas particulier. 3) Choix du traitement selon le germe: - L’examen direct: bacilles ou coccies; gram négatif ou positif. -Les résultats de la culture et de l’antibiogramme.

A. Traitement de la PNA: Notions fondamentales: -mise en route précoce du traitement. -utilisation d’ATB dont la concentration ds les urines et le parenchyme rénal est> à la CMI des germes en cause. Les béta Lactam,les Quinolones et les aminosides répondent à cette condition. -association de 2 ATB. a) Les ATB de 1ère intention: en cas de BGN: Céphalosporine de 3éme génération et Aminoside ou Amoxicilline clavulanique et Aminoside; en cas de CGP: Amoxicilline et Aminoside. b)Voie d’administration: IV en cas de troubles digestifs, de Syndrome infectieux sévère et chez le nouveau né. La voie IM est utilisée ds les autres cas et comme relais de la voie IV si possible après 24 à 48 h d’apyrexie. La voie orale est utilisée ds les autres cas et en 1ère intention pour les Quinolones dont la diffusion tissulaire est excellente. c) Durée du traitement: 5j pour l’Aminoside et 10 j pour la bétalactamine. Il faut tjrs traiter une cause favorisante (sonde, lithiase).

B. Traitement de l’IU basse. Le traitement comporte un seul ATB à forte concentration urinaire: Amoxicilline, Augmentin, Bactim ou Négram. La durée du trt est de 8 j. Des boissons abondantes, des mictions fréquentes et complètes, une bonne hygiène périnéale, le trt d’une constipation sont vivement recommandés. Une oxyurose, un corps étranger vaginal doivent être recherchés. Surveillance du traitement : Si PNA,l’ECBU doit être contrôlé 48 h après le début du trt. Les urines doivent revenir stériles. Un ECBU 48h après l’arrêt du trt permet de s’assurer de l’absence de rechute précoce. Si cystite un contrôle de l’ECBU n’est nécessaire que si cas particulier. Traitement préventif: Justifié chez les filles ayant des cystites à répétition(> à 3/an)et chez les enfants porteurs d’uropathies malformatives jusqu’à l’intervention chirurgicale si cette dernière est faisable.

Principales uropathies malformatives 1) Le reflux vésico- urétéral: - La plus fréquente. -Imp dictée par l’UCR (grades I à V). -Peut être primitif ou secondaire à une anomalie de la jonction urétéro-vésicale. -traitement médical ou chirurgical selon les cas. 2) Les valves de l’urètre postérieur: -malf obstructive grave, touche les garçons,responsable d’IRC précoce ds un tiers des cas. -dépistage anténatal+++ -4 niveaux de gravité.

3) Syndrome de la jonction pyélocalicielle: -sténose entre l’uretére et le bassinet -diagnostic fait par uroIRM (la classification). -scintigraphie au DPTA ou au Mag3: degré d’obstruction. -traitement chirurgical. 4) Mégauretéres: -dilatation permanente de l’uretére secondaire à une obstruction de la jonction urétéro-vésicale ou à un RVU. -pronostic rénal excellent sauf en cas d’atteinte rénale bilatérale.

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