Etats infectieux Définitions Physiopathologie Critères de gravité UE2.5.S3 « Processus inflammatoires et infectieux »

Définitions: infection Résultat de l’agression d’un organisme par une bactérie, un virus, un parasite ou un champignon. Réponse inflammatoire provoquée par le présence du micro-organisme ou par l’invasion d’un tissu (interaction hôte/micro-organisme).

Définitions: bactériémie, virémie… Présence de bactéries viables dans le sang Virémie Présence de virus viables dans le sang Fongémie Présence de champignons viables dans le sang Parasitémie Présence de parasites viables dans le sang

Définition du sepsis Life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection Dysfonctionnement d’un ou plusieurs organes mettant la vie en danger, causé par une dérégulation de la réponse de l'hôte à une infection En langage imagé, le sepsis est une situation potentiellement mortelle qui survient lorsque la réponse du corps à une infection se retourne contre ces propres organes et tissus Singer M et al. JAMA. 2016;315:801–10.

Définition du choc septique Sepsis au cours duquel les anomalies circulatoire, cellulaire ou métabolique sont suffisamment profondes pour augmenter la mortalité Sepsis Choc septique Singer M et al. JAMA. 2016;315:801–10.

Score SOFA Singer M et al. JAMA. 2016;315:801–10.

Score SOFA (évaluation défaillance d’organe) Système Score 1 2 3 4 Respiratoire PaO2/FiO2, mm Hg ≥ 400 < 400 < 300 < 50 < 20 Coagulation Plaquettes, G/L ≥ 150 < 150 < 100 Hépatique Bilirubine, µmol/L 20 - 32 33 - 101 102 - 204 > 204 Cardio-vasculaire Pression artérielle moyenne ≥ 70 mm Hg Pression artérielle moyenne < 70 mm Hg Dopamine < 5a, ou dobutamine 5,1 - 15a, ou adrénaline / noradrénaline ≤ 0,1a Dopamine > 15a, ou adrénaline / noradrénaline > 0,1a SNC Glasgow 15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6 Rénal Créatinine, µmol/L Diurèse < 110 110 - 170 171 - 299 300 - 440 < 500 ml/jour 440 < 200 ml/jour a µg/kg/mn pendant au moins une heure

Utilisation du SOFA Patients hospitalisés en unité de soins intensifs avec suspicion d’infection Score ≥ 2 (augmentation du score de 2 ou plus en cas de défaillance préexistante) = dysfonction d’organes Sepsis

Score qSOFA (quick SOFA) Patients ambulatoires, services d’urgences, patients hospitalisés en dehors d’une unité de soins intensifs, avec suspicion d’infection Au moins deux critères parmi Fréquence respiratoire ≥ 22/mn Pression artérielle systolique ≤ 100 mm Hg Troubles des fonctions supérieures Sepsis

Choc septique : critères diagnostiques Sepsis et malgré un remplissage vasculaire Hypotension persistante nécessitant l’utilisation de vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥ 65 mm Hg, et Lactates sanguins > 2 mmol/L

Contrôle d’un infection par l’organisme

Reconnaissance d’un pathogène par un organisme Reconnaissance des pathogènes par des cellules effectrices de l’immunité innée Pathogènes Produits de sécrétion (toxines), constituants des pathogènes (lipopolysaccharides, acide lipotéichoïque, flagelles, ARN, ADN…) Terme générique de « Motif Moléculaire de Reconnaissance » (MMR), ou Pathogen-associated molecular pattern (PAMP) Cellules effectrices de l’immunité innée Macrophages tissulaires, cellules dendritiques, leucocytes, monocytes Récepteurs des Motifs Moléculaire de Reconnaissance (récepteur des MMR), ou pattern-recognition receptor (PRR) Quatre familles de récepteurs Toll-like receptors (TLR), C-type lectine receptors (CLR), retinoic acid inductible gene 1-like receptors (RLR), et nucleotide-binding oligomerization domain-like receptors (NLR)

Reconnaissance d’un pathogène par un organisme Interaction MMR – récepteur des MMR Activation de la synthèse de médiateurs pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6) Recrutement et activation des monocytes-macrophages et des polynucléaires Inflammation, vasodilatation, activation du complément, activation pro-coagulante (hyperexpression de facteurs tissulaires, diminution des inhibiteurs de la coagulation comme la protéine C, inhibition de la fibrinolyse) Réponse anti-inflammatoire (IL-10, IL-12) Action anticoagulante et pro-fibrinolytique Restriction et résolution de la réponse inflammatoire Variabilité génétique

Physiopathologie du sepsis sévère Réponse délétère à l’infection Exacerbation de la réponse pro-inflammatoire Perte de la limitation et du contrôle des réponse physiologiques Extension systémiques des réponses: décompartimentalisation Inflammation locale  générale Orage cytokinique Activation complément et coagulation  CIVD Réponse anti-inflammatoire  immunodépression  infections nosocomiales Variabilité génétique

Physiopathologie des défaillances d’organe

Défaillance macrocirculatoire Cytokines et autre médiateurs  vasoplégie profonde Hypovolémie relative Hypovolémie vrai (hyperperméabilité vasculaire) Diminution du retour veineux et du débit cardiaque Tachycardie réactionnelle Redistribution des flux sanguins vers les organes vitaux (cœur et cerveaux) Vasoconstriction des circulations régionales sacrifiées Cutanée: marbrures, pâleur, froideur Rénale: oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë Splanchnique: ischémie digestive, translocation de bactéries ou d’endotoxines

Défaillance microcirculatoire Hyperperméabilité capillaire Fuite plasmatique Œdème interstitiel Vasoconstriction des territoires sacrifiés Hypercoagulabilité Troubles de perfusion de la microcirculation capillaire tissulaire

Inadéquation entre besoin et apport en oxygène Sepsis Etat hypermétabolique avec augmentation des besoins en oxygène (augmentation du travail cardiaque et respiratoire, fièvre…) Défaillance macro et microcirculatoire Diminution de la délivrance tissulaire en oxygène Capacités d’extraction de l’oxygène ne compensent plus la baisse des apports Apparition d’une dysoxie Hyperlactatémie et acidose métabolique

Défaillance d’organe Conséquence de la défaillance macro et microcirculatoire et de la dysoxie Initialement réversible si rétablissement de l’adéquation entre besoins et délivrance Techniques de réanimation Si prise en charge trop tardive, inadaptée, ou de façon inéluctable Evolution vers un syndrome de défaillance multiviscérale Décès

Critères de gravité Sepsis, choc septique Critères cliniques précoces de sepsis sévère: tachycardie > 120 min-1, polypnée > 24 min-1, marbrures, oligurie < 0,5 ml/kg/h Gravité liée au foyer infectieux Signes spécifiques selon la localisation de l’infection Gravité liée au pathogène Virose Fièvres hémorragiques (Ebola, Lassa…), arbovirose algo-éruptives (dengue) ou encéphalitiques (West-Nile, encéphalite japonaise…) Infections bactériennes Formes fulminantes: Purpura fulminans à méningocoque, fasciite à streptocoque A Production de toxines: botulisme, tétanos, diphtérie Gravité liée à l’hôte Physiologique: grossesse, nouveau-né, sujet âgé Pathologique: immunodépression, dénutrition…