Ruptures du tendon d’Achille Richard Béracassat 5e journée alésienne d’Orthopédie Le Myriapôle, 6 octobre 2012

Traumatismes du sport, dans la majorité des cas Le siège est le plus souvent à distance de l’insertion sur le calcanéum (4 à 6 cm) Ruptures souvent effilochées

Souvent, le diagnostic n’est pas fait !! (20% à 30%) L’échographie est très utile mais elle fait parfois de faux diagnostics de ruptures partielles !

Diagnostic Dépression visible sur le trajet du tendon Si œdème, dépression perçue à la palpation Perte de l’équin physiologique (signe de Brunet-Guedj)

Flexion plantaire contre-résistance impossible Flexion active est possible couché ! (fléchisseurs) Appui impossible sur la pointe du pied Signe de THOMPSON (la pression du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté rompu)

Traitement orthopédique ou Traitement chirurgical ?

HISTORIQUE Galien (150 av. JC) méthode fonctionnelle A. Paré (1575): repos Petit (1722): Immobilisation en équin 1773 première suture chirurgicale: infection 1872 suture avec immobilisation Poirier 1886 refuse l’immobilisation (amyotrophie)

Traitement orthopédique Plâtre cruro pédieux le pied en équin (4 – 6 semaines) puis un plâtre à 90° (auquel on peut ajouter une talonnette

Rapprochement des berges Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire Plâtre cruro pédieux le pied en flexion plantaire, Changement après 4 à 6 semaines contre un plâtre de marche sans flexion plantaire Reprise progressive de l'appui (avec talon surélevé et dégressif durant 4 semaines) Rééducation du triceps Rapprochement des berges

Traitement orthopédique * AVANTAGES - pas d’anesthésie - pas d’ Hospitalisation * INCONVENIENTS - longueur du traitement (coopération +++) - troubles trophiques - Ruptures itératives ( 10% à 20%) - Cicatrisation avec distension tendineuse

La cicatrice est souvent épaisse, fibreuse ou nodulaire

Suture chirurgicale Suture + renfort Traitement chirurgical Suture chirurgicale Suture + renfort Plâtre ou orthèse: 6 semaines (dont 3 en équin) Aponévrose ou tendon voisin

Reconstruction chirurgicale renforcée par une languette tendineuse (Bosworth)

Traitement chirurgical * AVANTAGES : - vision directe de la qualité de la suture - tension adéquate - peu de ruptures itératives (  2% ) * INCONVÉNIENTS - Risques cutanés (15%) dont 2 à 3% graves

Évolution Cicatrisation 6 à 8 semaines Rééducation Reprise progressive Complications Nécrose cutanée Ruptures itératives (2 à 3%)

Complications parfois cumulées Cas de rupture itérative: survenue quelques mois après une 1ère opération. Nouvelle intervention Plâtre fait en équin complet (avec une talonnette qui ne sert pas à grand-chose !) A l’ablation du plâtre, on découvre une nécrose cutanée Ablation et plâtres successifs corrigeant l’équin, avec une fenêtre pour soigner la nécrose

Sutures percutanées Introduction d ’un gros fil de suture à travers la peau rapprochant les deux extrémités du tendon rompu Ma et Griffith (1968) TENOLIG ( Delponte ) Appui partiel Mobilisation précoce Orthèse de protection Lésions possibles du nerf Sural Ruptures itératives taux à préciser ? ( 4 à 10 % )

Sutures réalisées par un mini abord Contrôle visuel de l’affrontement de la suture introduction d ’un système guidant des fils profonds à travers chacun des fragments « ACHILLON » Assal 1998

INDICATIONS Traitement Orthopédique - Ruptures hautes (jonction musculo-tendineuse) Traitement Orthopédique ou Fonctionnel - Contre-indications à la chirurgie - Volonté du patient (refus chirurgie – pas d’ interruption du travail) Sutures par mini- incision avec système spécial - Résultats publiés variables, courbe d’apprentissage++ Taux d’échec à évaluer Chirurgie conventionnelle : la plupart des cas en particulier: - Ruptures vues tardivement (> 8 jours) - Désinsertions calcanéennes - Sportifs de haut niveau

Merci encore pour votre patience !