Diagnostic et suivi de l’infection HBV - Clinique - Diagnostic

Histoire naturelle de l’infection VHB chez l’adulte Contage Asymptomatique 90% Symptomatique 10% Hépatite aiguë Guérison >90% 5 à 10% Infection chronique

Clinique et diagnostic d ’une hépatite B aiguë Forme symptomatique : Incubation : 30 à 120 jours silencieuse ou syndrome grippal Ictère pendant environ 2 à 6 semaines + urines foncées Expression clinique augmente avec l’âge Forme fulminante (0,1% des cas) Asymptomatique dans 90% des cas Evolution : Convalescence parfois prolongée Risque de passage à la chronicité (+++ chez enfant) Cirrhose, Hépatocarcinome

Infection récente Statut sérologique Diagnostic Indirect = Détection d’Ac par différentes techniques Diagnostic Direct = Détection du virus ou de ses composants Isoler le virus Détecter les Ag Détecter le génome - Technique ELISA - Western-blot Culture cellulaire PCR RT-PCR « Dater l’infection » Infection récente « Déjà vu le virus » Statut sérologique Immunofluorescence

Protéines de surface portant l’Ag HBs VHB Protéines de surface portant l’Ag HBs Capside portant l’Ag HBc Génome : ADN

VHB et marqueurs directs Sang Protéines de surface portant l’Ag HBs Ag HBs Capside portant l’Ag HBc Ag HBe ADN VHB Génome : ADN

VHB et marqueurs directs + indirects Sang Protéines de surface portant l’Ag HBs Ag HBs Ac anti-HBs Capside portant l’Ag HBc Ac anti-HBc Ag HBe Ac anti-HBe ADN VHB Génome : ADN

Outils diagnostiques : les techniques Sang Ag HBs Ac anti-HBs "Sérologie VHB” = ELISA Ac anti-HBc Ag HBe Ac anti-HBe ADN VHB "Biologie moléculaire” = PCR quantitative ou charge virale VHB

Diagnostic indirect : ELISA Ac anti-HBs, anti-HBc et anti HBe Réponse Qualitative Réponse Quantitative substrat Ac marqué par une enzyme, Dirigé contre les Ig humaines Ac sérique recherché Ag viral VHB

Diagnostic direct : ELISA Ag HBs et Ag HBe Réponse Qualitative substrat Ac anti-VHB marqué par une enzyme Ag sérique recherché VHB Ac anti-VHB

Diagnostic direct : PCR quantitative HBV ou charge virale 3 - Quantification 1 - Extraction 2 - Amplification Exemple d’un labo d’immuno: Lettre aux utilisateurs: En mars 2001, nous avons introduit la détection de l’antigène (Ag) de nucléocapside (NC) du HCV par EIA pour toute demande de dépistage sérologique de l’hépatite C, et ce en complément à la recherche des anticorps anti-HCV.Cette procédure devait permettre la détection précoce de l’hépatite C aiguë en phase de préséroconversion, autrement dit avant l’apparition des anti-HCV. Le test de l’Ag HCV était également censé s’avérer utile en cas de test de confirmation des anticorps indéterminé. Malheureusement, le test immuno-enzymatique d’Ortho pour la mise en évidence qualitative de l’Ag HCV n’a pas répondu à nos attentes: * Ce test ne s’est avéré utile, c.-à-d. positif et confirmé positif par neutralisation, que dans 0,15 % des cas * La spécificité du test s’est avérée très insuffisante, nécessitant de nombreuses répétitions et tests de neutralisation * Le fabricant du test n’envisage malheureusement pas d’améliorer celui-ci, ni sur le plan de la sensibilité, ni sur celui de la spécificité La PCR a par ailleurs l’avantage d’être beaucoup plus sensible que le test de l’Ag du HCV. En effet, le seuil de détection de la PCR est de 15 UI/ml, alors que celui de l’Ag équivaut à une virémie de 1 x 104 à 1 x 105 UI/ml (selon le génotype). ----------------------- Cours hureaux Les circonstances justifiant le diagnostic virologique de l'infection à HCV sont : l'appartenance à un groupe à risque, une asthénie persistante (signe d'alarme d'une hépatite chronique), une augmentation des transaminases, des manifestations extrahépatiques de l'infection (cryoglobulinémie, vascularite). Le diagnostic de l'infection repose sur la recherche des anticorps en ELISA, qui depuis les premières trousses, a gagné en sensibilité et en spécificité. Avec les premières trousses (antigène unique NS4) les anticorps se positivaient au cours du 3e mois, délai actuellement raccourci avec les nouvelles trousses (environ 2 mois, ce qui est encore bien long). Elles mettent en jeu des antigènes structuraux (C) et non structuraux (NS). En cas d'ELISA positif, un second sérum est analysé par une technique sérologique pour se mettre à l'abri de toute erreur intervenue sur le premier sérum (étiquetage notamment). En cas d'exploration d'une hépatite aiguë qui risque fort d'être vue avant la séroconversion, une recherche directe du RNA génomique par technique d'amplification génomique peut-être faite. On utilise soit une RT-PCR (RT-PCR : dans un premier temps, le RNA génomique est transcrit en DNA complémentaire ou cDNA par une préparation de transcriptase inverse de rétrovirus murin puis ce cDNA est amplifié par réaction de polymérisation en chaîne ou PCR. Enfin, le DNA amplifié est détecté par hybridation), soit une technique de TMA (transcription mediated amplification). Ces tests sont sensibles et spécifiques mais ont des contraintes techniques importantes. S'il y a objectivation d'une réplication virale par ces tests qualitatifs de détection du génome, une quantification du RNA viral sérique par technique d'hybridation (bDNA : branched DNA) ou par RT-PCR peut être faite. Cette quantification permettra d'avoir une valeur initiale de « charge virale » avant la prise en charge thérapeutique. Ainsi, détection et quantification du RNA génomique viral (« charge virale ») dans le sérum sont utiles à titre diagnostic mais aussi pour décider du traitement à l'interféron et pour en suivre les effets. Récemment un test de détection d'antigénémie (détection de l'antigène de capside) a été mis au point. Il se positive avant l'apparition des anticorps, permettant de réduire la « fenêtre diagnostique », et cela à un prix moindre que celui de la détection du RNA génomique dans le sérum. Ce test pourrait également avoir un intérêt pour le suivi thérapeutique car la quantité d'antigène de capside dans le sérum est corrélée à la réplication virale. Des tests combinés (détectant simultanément l'Ag et les Ac) seront disponibles prochainement ; leur intérêt réside également dans la réduction significative de la fenêtre diagnostique. Quoiqu'il en soit et dès à présent, on estime que le dépistage actuel des donneurs de sang ayant des anticorps ou du RNA HCV ne laisse plus passer qu'un don contaminant sur 8 150 000 dons (ce taux est de 1/470 000 pour l'hépatite B et de 1/2 740 000 pour l'infection à HIV). La sécurité transfusionnelle est donc assurée au mieux, dans notre pays et les pays riches du moins.

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë Contamination 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë Ag HBs Ag HBe Contamination Ag HBs Ag HBe signe une réplication intense et disparaît avant Ag HBs Ag HBe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Contamination ADN VHB Ag HBs Ag HBe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc Contamination ADN VHB Ac anti-HBc Ag HBs ALAT Ag HBe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Contamination ADN VHB Ac anti-HBc IgG anti-HBc IgM anti HBc Ag HBs ALAT Ag HBe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination ADN VHB Ac anti-HBc IgG anti-HBc IgM anti HBc Ag HBs ALAT Ac Anti-HBe Ag HBe 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Ac anti-HBs ADN VHB Ac anti-HBc IgG anti-HBc IgM anti HBc Ag HBs ALAT Ac Anti-HBe Ag HBe Ac anti-HBs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Ac anti-HBs ADN VHB Ac anti-HBc IgG anti-HBc IgM anti HBc Ag HBs ALAT Ac Anti-HBe Ag HBe Ac anti-HBs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite aiguë ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Ac anti-HBs Ac anti-HBc Ag HBs ALAT Ac anti-HBs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années Mois

Histoire naturelle de l’infection VHB chez l’adulte (suite) Contage Asymptomatique 90% Symptomatique 10% Hépatite aiguë Guérison >90% 5 à 10% Infection chronique Hépatite chronique « Portage inactif » 70% 30% Cirrhose Hépatocarcinome 15% 20% (4%/an)

Evolution des marqueurs : hépatite chronique

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois Contamination 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Persistance de l’Ag HBs plus de 6 mois Contamination Ag HBs Ac anti-HBc 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti-HBc Contamination Ag HBs Ac anti-HBc IgM anti HBc 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Contamination ADN VHB Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBe IgM anti HBc 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif ADN VHB Ag HBe IgM anti HBc 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif ADN VHB Ag HBe IgM anti HBc 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif ADN VHB Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif ADN VHB Ag HBe IgM anti HBc Ac Anti-HBe 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif ADN VHB Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc ALAT 2 4 6 8 10 Années Mois

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif ADN VHB Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc ALAT 2 4 6 8 10 Années Mois

Interprétation des profils Ag HBs Ac anti-HBs anti-HBc HBe anti-HBe ADN Interprétation - Pas d’hépatite B (ni infection, ni vaccin) + Profil vaccination Infection ancienne Infection en cours Compléter les analyses

Infection en cours + CINETIQUE Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - Infection aiguë ou chronique ? * Rajouter d’autres paramètres du VHB * Doser les transaminases * Penser à rechercher une co-infection par le VHD : - Ac anti-VHD - si Ac totaux + : IgM anti-VHD et PCR VHD CINETIQUE

Infection en cours : phase aiguë Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - +++ Hépatite aiguë Hépatite B aiguë est à une maladie à déclaration obligatoire : - IgM anti-HBc + pour la 1ère fois dans un contexte d’hépatite aiguë

Infection en cours : phase aiguë Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - +++ Hépatite aiguë ALAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ag HBe Ac anti-HBs HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe ADN VHB IgM anti HBc IgG anti-HBc Mois Années Contamination

Infection en cours : phase chronique Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - +++ Hépatite aiguë H. chronique « e+ » immunotolérance (réplicative) ++ H. chronique « e- » clairance virale (virus sauvage) Portage inactif

Infection en cours : phase chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif ADN VHB Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc ALAT 2 4 6 8 10 Années Mois

Infection en cours : phase chronique Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - +++ Hépatite aiguë H. chronique « e+ » immunotolérance (réplicative) ++ H. chronique « e- » clairance virale (virus sauvage) Portage inactif + à +++ H. chronique « e- » (virus mutant pré-C)

Conclusions : 3 paramètres suffisent bien souvent (France : prévalence AgHBs  0.65%) Campagne de dépistage : AgHBs seul Evaluation de l’infection chronique nécessite la confrontation de divers paramètres : VHB ALAT Echographie Fibrose, Anapath ET Rôle +++ de la cinétique d’évolution des marqueurs, et notamment de la CV VHB, dont la mesure en technique de PCR en temps réel a modifié +++ le suivi.

Virémie VHB Transformation du nombre de copies/ml en UI/ml Porteurs inactifs 100 103 104 105 106 107 108 17,2 172 1,72x103 1,72x104 1,72x105 1,72x106 1,72x107 copies/ml UI/ml 12 UI/ml 108 UI/ml Evolution de la virémie HBV dans une hépatite chronique Ag HBe - Transaminases Echographie 10 102 103 104 105 106 107 108 109 1010 1 2 3 4 Années Hépatite chronique Ag HBe - Porteur inactif 5

Evolution des marqueurs : hépatite chronique ADN VHB Ag HBs Ag HBe Ac anti-HBc IgM anti-HBc Ac Anti-HBe Contamination Immuno-tolérance Clairance Portage inactif ADN VHB Ag HBs Ac anti-HBc Ac Anti-HBe Ag HBe IgM anti HBc ALAT 2 4 6 8 10 Années Mois

Profils inhabituels + Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + -

Profils inhabituels + Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection

Si confirmé : début de l’infection Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection

Si confirmé : début de l’infection Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB

Si confirmé : début de l’infection Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB

Si confirmé : début de l’infection Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB Hépatite B occulte

Si confirmé : début de l’infection Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB Hépatite B occulte

Si confirmé : début de l’infection Profils inhabituels Ag HBs Ac anti-HBs anti HBc IgM antiHBc Ag Hbe anti-Hbe ADN Interprétation + - ++ Si confirmé : début de l’infection Profil observé parfois VIH-VHB Hépatite B occulte Hépatite chronique : mutants AgHBs

Infection chronique VHB 3 phases : Immunotolérance : CV très élevée Transa normales Pas de fibrose Clairance virale : CV élevée mais + faible RI présente mais insuffisante Atteintes hépatiques : Transa élevées ou normales Att. nécrotico-inf. Fibrose Portage inactif : CV faible Pas d’att. nécrotico-inf. +/- Fibrose CAT : Vacciner entourage Surveillance Pas de TRT CAT = TRT Surveillance x3/an (réactivation et CHC)

VHB et mutations 3 catégories de mutations : Mutations portant sur le gène P de la DNA polymérase  résistance aux ARV : mutants « YMDD », et autres . Mutations portant sur le gène S  mutants « Ag HBs » Mutations portant sur le gène pré-C  mutants « pré-Core »

Mutants AgHBs : structure Protéine S : 226 aa 99 168 MHR Major Hydrophilic Region 124 147 Determinant « a »

Mutants Ag HBs : situations cliniques Pression immunitaire  sélection d’une population virale la mieux adaptée à son environnement Pression immunitaire « induite » exercée au cours de l’immunisation passive (sérothérapie par immunoglobulines anti- HBs) ou active : apparition lors de traitement préventif chez le transplanté, l’immunodéprimé, lors du trt préventif de la transmission mère-enfant ou des campagnes de vaccination de masse. Pression immunitaire « naturelle » au cours d’une infection chronique : profils AgHBs et Ac anti-HBs concomittant

Mutants AgHBs Risques : Faux négatifs Contamination de sujets vaccinés par souches VHB mutées ? Mutations AgHBs => mutations de la RT => rôle sur réplication virale ou efficacité des trt Faux négatifs AgHBs avec tests diagnostiques

Profil « Ag HBs et Ac anti-HBs » Habituellement: la clairance VHB, disparition AgHBs, associée à l’apparition d’Ac anti-HBs  AgHBs et Ac anti-HBs non détectables concomitamment Au cours hépatite B chronique : Réplication VHB observable malgré la réponse Ac anti-HBs : apparition de mutants HBs altérant l’immunogénicité de l’AgHBs  échec de la neutralisation de l’AgHBs par les Ac anti-HBs Etude marseillaise 2007 : 1.9% AgHBs + parmi population testée pour la sérolgie VHB : 2.8% (13/459) sont Ag et Ac HBs + 69% (9/13) : immunosuppression (4 greffés de rein, 2 VIH+, 3 trt) Faible taux d’Ac (11 à 155 UI/l), CV pouvant > 5 log copies/ml 40% : hépatite chronique active avec stade de fibrose avancée Mutations +++ dans « a »

VHB occulte Définition : Prévalence : Physiopath : présence d’ADN VHB en l’absence de détection de l’AgHBs CV souvent faibles < 105 copies/ml, mais risque de transmission existe (greffes, transfusions…) VHB occulte : Séro+ si présence d’un marqueur sérique du VHB : Ac anti-HBc +/- Ac anti-HBs Séronégative si absence de marqueur sérique du VHB Prévalence : Variable +++, mais : observée ds pays à forte et à faible endémie VHB Europe : 7 à 30% des hépatites cryptogénétiques = VHB occulte Physiopath : « fausse » guérison : malgré la disparition de l’AgHBs, persistance d’une production virale à des niveaux très faibles (virus complexé aux Ac anti-HBs) => détection ADN Hépatite chronique : Faible expression des protéines S  évolution clinique idem que portage inactif mutants AgHBs Co-infection VHC-VHB : 1/3 hép. C chronique ont VHB occulte  +cirrhose,  Rep. Trt Rôle dans CHC ? Dans absence de réponse à la vaccination?

Décret 2007

VHB occulte Dans Hepato-Gastro, vol. 13, n°2, mars-avril 2006

AgHBs et Ac anti-HBs