Pancréatite aigue post traumatique à propos de deux cas A nouri, m bouali ,k elhattabi, fz bensardi, r elfreyeikh, a fadil Congrès National de Chirurgie 2017

Introduction - Objectifs Les traumatismes du pancréas sont rares et fréquemment associés à d’autres lésions dans le cadre d’un traumatisme majeur. Ils constituent 0,2 à 3 % de l’ensemble des traumatismes de l’abdomen(1).La gravité de ces traumatismes est liée à l’importance du traumatisme initial, à l’existence de lésions associées et à la survenue d’éventuelles complications . La survenue d’une pancréatite aiguë au cours de l’évolution d’un traumatisme du pancréas aggrave le pronostic et en constitue la première cause de mortalité. Deux observations de pancréatite post-traumatique sont rapportées Congrès National de Chirurgie 2017

Matériel – Méthodes ou observation Un homme de 41 ans,sans antécédents pathologiques particuliers Victime il y a trois mois d’une agression par des coups de pied au cours d’une bagarre,à point d’impact abdominal. Le patient n’a pas consulté initialement et apres une semaine il a accusé des douleurs abdominales surtout épigastrique ce qui a motivé une consultation ou il a bénéficié d’un bilan Lipasémie réalisée est à 600 UI/l(soit 6 fois la normale) Scanner abdominal a montré une augmentation du volume du pancréas avec infiltration de la graisse péripancrétique ,et présence de coulées de nécrose en pré,rétro pancréatique, et au niveau pararénal droit(pancréatite stade E) (figure1) Le patient a été hospitalisé en milieu de réanimation ou il a bénéficié d’un traitement antalgique,antispasmodique,et bi antibiothérapie La surveillance clinique et biologique était sans incidents,et le patient a été transféré à un service de chirurgie digestive jusqu'à refroidissement clinique et biologique et le patient a été déclarée sortant à j15 de son hospitalisation. Il s’agit d’un jeune homme de 22ans,sans antécédents pathologiques particuliers Victime il ya 6 mois d’un accident de la voie publique(le patient a été heurté par une moto, recevant ainsi le guidon au niveau épigastrique) ce qui a causé un traumatisme abdominal isolé pour lequel le malade a bénéficié d’un bilan lésionnel qui s’est révélée normale (radio thoracique centré sur les coupoles,échographie abdominale) Le patient a été hospitalisé pour surveillance clinique et biologique qui s’est déroulée sans incidents pendant 3 jours A J10 du traumatisme le patient s’est présenté aux urgences pour la survenue d’épigastralgies atroces avec vomissements ce qui a motivé la réalisation d’un bilan Examen clinique : patient stable sur le plan hémodynamique et respiratoire .température à 37,2° ,avec défense épigastrique Lipasémie réalisée était à 713UI/L soit 15 fois la normale Scanner abdominal a montré un élargissement du pancréas associée à une fracture da la tête du pancréas avec épanchement péri pancréatique(pancréatite stade C)(figure2)i Le patient a été réhospitalisé pour surveillance clinique et biologique, et a été mis sous traitement antalgique et antispasmodique Le patient au cours de son hospitalisation(5jours)était toujours stable et apyrétique avec une douleur et lipasémie ayant une tendance à diminuer progressivement On a réalisé un cholangio-pancréato IRM chez ce patient qui s’est révélé normal à la phase aigue et le patient est sorti sous traitement ambulatoireIl s’agit d’un jeune homme de 22ans,sans antécédents pathologiques particuliers On a réalisé un cholangio-pancréato IRM chez ce patient qui s’est révélé normal à la phase aigue et le patient est sorti sous traitement ambulatoire Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Résultats Compte tenu de la localisation profonde, rétropéritonéale de la glande pancréatique, son atteinte relève le plus souvent d’un traumatisme épigastrique violent : accident de la voie publique dans 60 % des cas ou chute de hauteur avec écrasement contre un objet contondant. En raison de son manque de mobilité, le pancréas sera surtout menacé par la lordose du rachis contre lequel il vient s’écraser un peu comme sur une enclume. Certains auteurs insistent sur le rôle important et favorisant de l’hypotonie pariétale au moment du choc (éthylisme aigu, enfants).Le diagnostic des lésions pancréatiques traumatiques est très difficile puisque l’examen clinique n’a aucune spécificité chez un traumatisé de l’abdomen, et l’hyperamylasémie n’est ni sensible ni spécifique. La ponction lavage du péritoine est spécifique mais peu sensible . De ce fait, le scanner abdominal constitue l’examen de référence qui permet d’explorer la glande pancréatique et détecter des atteintes des canaux pancréatiques lorsqu’elle est réalisée en mode spiralé .La wirsungographie a une sensibilité de 100 % mais elle n’est pas dénuée de risque infectieux sur des tissus pancréatiques contus. Elle n’est réalisée que si le doute persiste sur une lésion ductale. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique est un examen primordial permettant de déceler les lésions ductales avec une sensibilité de 87 à 100 % et une spécificité de 81 % : elle a l’avantage d’être un moyen non invasif et sans risque de complications (2). On classe Les traumatismes du pancréas en fonction des lésions anatomiques. Cette classification lésionnelle orientr notre attitude thérapeutique et précise le pronostic. La classification la plus couramment utilisée est celle deLucas. L’attitude chirurgicale dépend du bilan lésionnel initial : les lésions grade I ou II n’imposent pas à elles seules la laparotomie sauf si celle-ci est effectuée pour une autre lésion : un simple drainage de contact est alors recommandé.Les lésions grade III, IV, V associant une atteinte canalaire nécessitent, selon les auteurs, soit la résection pancréatique segmentaire avec drainage de contact , soit la réparation du canal de Wirsung (3). L’évolution d’un traumatisme pancréatique peut être marquée par la survenue de complications dominées par : la pancréatite pourvoyeuse d’une lourde mortalité, les infections intrapéritonéales (30 à 40 %) , la fistule et les pseudokystes pancréatiques, le diabète surtout après résection gauche étendue .La survenue d’une pancréatite aiguë après un traumatisme du pancréas n’est pas exceptionnelle : c’est la 2e complication après les fistules pancréatiques . La PANH post-traumatique représente 0,4 à 1 % de toutes les pancréatites aiguës . Après un traumatisme du pancréas et surtout en présence de lésion canalaire, il se produit une activation des enzymes pancréatiques avec autodigestion du parenchyme pancréatique et des structures avoisinantes, et risque d’érosion vasculaire ou digestive. Lorsque la pancréatite aiguë est d’origine traumatique, la mortalité est très élevée, de l’ordre de 70 % Le diagnostic est très difficile à établir dans le contexte traumatique : l’hyperamylasémie persistante au delà de trois jours ou sa réascension secondaire peuvent faire évoquer le diagnostic. Le scanner abdominal permet de retenir généralement le diagnostic en montrant une augmentation partielle ou totale de la glande pancréatique dans le cas des pancréatites oedémateuses, et la présence de coulées de nécrose dans le cas des PANH. Parfois le diagnostic n’est retenu qu’après une laparotomie. Dans les deux observations rapportées,le diagnostic de pancréatite post traumatique n’a été fait qu’après une semaine du traumatisme initial et a été retenu sur des critères cliniques biologiques et scannographiques.aucun des deux patients n’a bénéficié d’une laparotomie Le traitement des PANH post-traumatiques n’a aucune particularité : l’association du traitement médical à la surveillance afin de détecter d’éventuelles complications infectieuses est préconisée par tous les auteurs. La place de l’antibioprophylaxie dans ce cadre n’est pas bien définie. Il est important de noter que les taux de mortalité et de morbidité dans les traumatismes du pancréas sont corrélés significativement à la présence de lésions des canaux pancréatiques et que le retard à la découverte d’une lésion canalaire augmente le taux de mortalité et de morbidité. La détection d’une lésion canalaire est une étape importante dans la prise en charge initiale, elle pourrait prévenir l’évolution vers la pancréatite et ses complications septiques secondaires (4).Ainsi, lorsque la laparotomie est réalisée pour une autre cause, la découverte en peropératoire d’un traumatisme du pancréas impose la réalisation d’une wirsungographie endoscopique ou par duodénotomie peropératoire permettant d’établir le bilan des lésions canalaires et d’adapter les indications thérapeutiques. En l’absence de lésion ductale, un drainage simple est recommandé . Si une lésion ductale est mise en évidence par une wirsungographie rétrograde ou en présence d’une déchirure complète de la tête du pancréas, un geste de résection pancréatique est préférable à une reconstruction dans ce contexte de contusion tissulaire Congrès National de Chirurgie 2017

Congrès National de Chirurgie 2017 Conclusions La pancréatite aiguë post-traumatique est la principale cause de mortalité chez les patients victime de traumatisme du pancréas, sa survenue est corrélée à l’existence d’une lésion canalaire qu’il faut s’acharner à dépister en peropératoire. Congrès National de Chirurgie 2017