Grossesse et Maladie Falciforme Ce qu’il faut savoir en 2013

Changements physiologiques en grossesse Pourquoi parler de la grossesse? Changements physiologiques en grossesse Augmentation du volume plasmatique Augmentation du volume sanguin Augmentation des besoins en oxygène Augmentation du travail cardiaque Augmentation des protéines de la coagulation

Impacts chez la femme avec Maladie Falciforme Plus de complications de la maladie falciforme Crises vasoocclusives Syndrome thoracique aigu Hypertension pulmonaire Plus de complications de la grossesse Thromboembolies Prééclampsie

Maladie Falciforme et Grossesse Parce que la maladie falciforme est associée à des complications en grossesse La grossesse chez une femme avec maladie falciforme est toujours une Grossesse À Risque Elevé (GARE) et doit être suivie par une équipe multidisciplinaire

Maladie Falciforme et Grossesse Parce que la maladie falciforme est associée à des complications en grossesse La grossesse chez une femme avec maladie falciforme devrait être une grossesse planifiée dans la mesure du possible et Le bilan de base devrait être fait avant la grossesse

Maladie Falciforme et Grossesse L’augmentation des complications commence dès les premières semaines de grossesse et continue durant la période qui suit une interruption de grossesse (volontaire ou non) Une contraception adéquate dans les périodes où une grossesse n’est pas souhaitée est essentielle

Le message le plus important : Les grossesses doivent être planifiées Une contraception adéquate dans les périodes où une grossesse n’est pas souhaitée est essentielle Le bilan de base devrait être fait avant la grossesse

Patientes avec trait falciforme Pas plus de problèmes en grossesse Seule question: est-ce qu’un diagnostic prénatal doit être considéré? Utile de connaître son statut et celui de son conjoint le plus tôt possible

Enfants avec maladie falciforme Pas de problèmes durant la vie fœtale ni durant les premières semaines de vie

Maladies Falciformes Généralités Structure de l’hémoglobine et anomalies des chaînes β Principales manifestations cliniques Principaux traitements

Maladies Falciformes en grossesse Changements physiologiques en grossesse Impacts sur la mère Impacts sur le fétus

Maladies Falciformes en grossesse Approche durant la grossesse Approche durant l’accouchement Approche durant le post-partum

Afrique Méditerranée Asie SE

Molécule d’Hémoglobine Fer Globule Rouge Chaîne β Chaîne α 25 000 000 000 000 25 mille milliards Molécule d’Hémoglobine 270 000 000 par globule rouge

La Molécule d’Hémoglobine sert au transport de l’Oxygène Fer Oxygène Oxygène Globule Rouge Chaîne β Chaîne α La Molécule d’Hémoglobine sert au transport de l’Oxygène

Maladies Falciformes= Anomalies des chaînes β β0 β+ α Chaîne β Chaîne α

Anomalies des chaînes β Hb A = Hb adulte normale Hb AS = trait S Hb AC = trait C trait β thalassémique Hb SS (anémie falciforme, drépanocytose) Hb SC Sβ thalassémie Hb CC β thalassémie majeure

Mutation ponctuelle Substitution d’un AA Falciformation Occlusion microvasculaire Ischémie aigue et chronique Dommage organes Polymérisation

Principales Manifestations des Maladies Falciformes Anémie Crises vaso-occlusives Syndrome thoracique aigu Infections Séquestration splénique Atteinte neurologique Atteinte cardio-pulmonaire, hypertension pulmonaire Atteinte rétinienne Atteinte rénale Nécrose avasculaire Cholélithiases Thromboses

Principaux Traitements Traitements généraux :acide folique, hydratation, analgésie Prévention et traitement des infections Transfusions Hydroxyurée Greffe de cellules-souche hématopoïétiques

Transfusions Souvent essentielles Transfusions ponctuelles vs programme transfusionnel Transfusions simples vs échanges Échanges manuels vs érythrocytaphérèse

Transfusions Complications des transfusions Immédiates ou retardées Infectieuses (extrêmement rares) Immunes Surcharge en fer Nécessité accès veineux

Transfusions Complications immunes Développement d’anticorps érythrocytaires: 0.5-5% par transfusion 10-20% sous programme transfusionnel Minimisé en phénotypant unités (DCE, Kell)

Maladies Falciformes en grossesse Changements physiologiques en grossesse Impacts sur la mère Impacts sur son fétus

Changements physiologiques de la grossesse Augmentation du volume sanguin (1.2 L plasma +300mL GR=1500mL) Anémie relative Augmentation des besoins en fer et en acide folique Augmentation des besoins en oxygène et du travail cardiaque Diminution capacité fonctionnelle résiduelle poumon Augmentation de la coagulation (augmentation du risque de thrombose)

Impacts sur la mère avec maladie falciforme Plus de manifestations de la maladie qu’en dehors de la grossesse Durant la grossesse et durant le post-partum Même chez les patientes peu ou pas symptomatiques hors grossesse Plus de crises vaso-occlusives : 20-50 %, moyenne de 1-2 crises Plus de syndromes thoraciques aigus : 20 % Plus d’infections (15% infections urinaires) Plus d’anémie (en général 60-80 g/L) Plus d’hospitalisations

Impacts sur la mère Plus de fausse-couches: RR 1-3 Plus de prééclampsie :variable selon études Plus de thromboses (risque relatif 6.7) Plus d’ACV (risque relatif 9.1) Pas de diminution de la fertilité

Impacts sur la mère Il y a des décès maternels: 72 / 100,000 vs 11 / 100,000 0-2% dans majorité des petites séries Causes de décès: embolie pulmonaire et syndrome thoracique aigu

Impacts sur la mère Périodes à risque: Toute la grossesse, mais surtout Fin grossesse Accouchement Post-partum Toutes les maladies falciformes sont à risque (SS, SC, Sβthal)

Impacts sur l’enfant Plus de prématurité: 37.7 semaines Plus de bébés de petit poids: Moyenne moins 150- 200 g 42% moins de 2500g 20% RCIU (moins 10e percentile) Pas en relation avec l’anémie maternelle (problème de perfusion utéroplacentaire) Si la mère a des anticorps contre les globules rouges Nécessité suivi du fétus par échographies, amniocentèses et/ou cordocentèses, possibilité de TIU Pas d’augmentation de décès néonatal

Impacts sur l’enfant Possibilité de maladie falciforme Pas de problème durant la vie fétale (HbF)

Maladies Falciformes en grossesse Approche durant la grossesse Approche durant l’accouchement Approche durant le post-partum

Généralités Cesser hydroxyurée Cesser chélateurs du fer Assurer nutrition adéquate Acide folique (4 à 5 mg/j) Fer si nécessaire seulement Vaccination à jour Hydratation Éviter contacts infectieux Éviter tabac Demeurer active

Préconception ou Première visite Revue histoire antérieure Mise à jour de l’état de santé Néphropathie?  TA, analyse d’urine, étude de la fonction rénale Risque d’alloimmunisation?  phénotype érythrocytaire, recherche d’alloanticorps Évaluation hépato-biliaire: biochimie, échographie abdominale Évaluation surcharge en Fer (si transfusions chroniques)  Fer, TIBC, Ferritine, Résonance magnétique Hypertension pulmonaire?  Échographie cardiaque Rétinopathie?  Ophtalmologie

Préconception ou Première visite Médication et vaccination Acide folique 5 mg die +/-ASA 80 mg die (Risque augmenté prééclampsie) Si sous antibioprophylaxie: garder Mise à jour vaccination, vaccin influenza Cesser : Hydroxyurée (possiblement tératogène donc cesser 3 mois pré-conception), certains antihypertenseurs ( si néphropathie), chélateurs de fer Réviser analgésiques

Préconception ou Première visite Conseils d’usage Éviter facteurs déclencheurs CVO Favoriser nutrition adéquate Activité physique Consulter si syptômes CVO, fièvre, symptômes pulmonaires, etc. Conseil génétique Électrophorèse/chromatographie de l’hémoglobine du conjoint Consultation en génétique si diagnostic prénatal envisagé Organisation don sang de cordon

Suivi Suivi serré, multidisciplinaire, de la mère et du fétus Suivi aux mois jusqu’à 28 semaines, aux 2 semaines jusqu’à 34 semaines, puis aux semaines Suivi croissance foetale

Traitements en grossesse Traitement précoce: Infection Fièvre Douleur Autres complications

Accouchement Fin de grossesse Consultation anesthésie Planification accouchement Accouchement vaginal spontané Induction ou césarienne selon contexte obstétrical Analgésie adéquate Oxygénation adéquate Éviter l’hypothermie Hydratation adéquate – éviter l’hyperhydratation Spirométrie incitative Antibiotiques

Transfusions Sélectives vs prophylactiques Transfusions prophylactiques diminuent anémie et crises douloureuses mais augmentent le risque d’alloimmunisation

Transfusions (suite) Patiente déjà sous programme transfusionnel Patiente ayant indication de programme transfusionnel Anémie sévère Complications graves reliées à falciformation Compromis cardio-pulmonaire Non-réponse au traitement médical Préparation Césarienne

Transfusions (suite) +/- Antécédents médicaux chargés, prise antérieure d’hydroxyurée +/- Antécédents obstétricaux chargés +/- Grossesse gémellaire +/- 3e trimestre (après 28e semaine)

Transfusions Si nécessaires seulement Plus souvent nécessaires en grossesse

Post-partum Répéter conseils Suivi 2 semaines hématologie Suivi 4 semaines obstétrique

Diagnostic prénatal Peut être offert si possibilité chez le fétus de Hb SS, SC, Sβthal et qu’une interruption est considérée Importance d’un conseil génétique détaillé Diagnostic prénatal choisi 30%

Diagnostic prénatal Biopsie choriale (10-12 semaines, 1-2% pertes fétales) Amniocentèse (15-20 semaines, 0.5-1% pertes fétales) Diagnostic préimplantatoire

Diagnostic prénatal C AC SC

Diagnostic prénatal Un parent: trait S ou maladie falciforme L’autre parent: trait S, trait C, trait β0/+ ou maladie falciforme Utile de connaître son statut le plus tôt possible

Diagnostic de porteuse Dépistage de population possible Bien accepté Hémoglobinopathies (S, C) Thalassémies (α, β)

Patientes avec trait S Condition bénigne Augmentation du risque d’infection urinaire Importance discussion diagnostic prénatal

Patientes avec trait C, β0/+ Conditions bénignes mais Ne pas oublier discussion diagnostic prénatal!

Dépistage néonatal Sert d’abord à identifier les enfants avec maladie falciforme Identifie aussi les traits

Planification grossesse Pas d’infertilité Risques grossesse interrompue significatifs Essentiel de bien planifier

Planification grossesse Essentiel de bien planifier : Prise en charge adéquate des adultes dans un programme compréhensif Discussions dès l’adolescence Conseil génétique Contraception Bilans pré-grossesse

Contraception Contraceptifs Oraux Combinés Progestatifs seuls Depo-Provera Micronor (progestatifs oraux) Stérilet (levonorgestrel) Condoms Plan B Ligature/ vasectomie

Conclusion Maladie falciforme + grossesse = GARE Nécessite suivi attentif durant la grossesse Planification des grossesses importante Éducation et Information

Questions ? Merci!