l’utilisation du Rituximab dans les vascularites à ANCA? Controverse Pour ou contre l’utilisation du Rituximab en 1ère intention dans les vascularites à ANCA? Hélène Vanquaethem Noémie Gensous DES inter-régional 12 avril 2013

Pour commencer un peu de clinique

C’est l’histoire de M. Maurice… AEG fébrile Polyarthralgies Myalgies Purpura vasculaire Épisclérite Rhinite crouteuse ANCA 1/1000 Anti PR3 200 Biopsie cutanée Pas d’atteinte -neurologique -rénale -pulmonaire -cardiaque

C’est l’histoire de M. Maurice… HES

C’est l’histoire de M. Maurice… HESx400

C’est l’histoire de M. Maurice… Granulomatose avec polyangéite HESx400

Quand M.Maurice joue avec ses corticoïdes Traitement conventionnel: 5 bolus de solumedrol 500mg puis 6 bolus de Cyclophosphamide 600mg/m2+ corticoïdes 1mg/kg puis décroissance Mauvaise observance de la corticothérapie -majoration de posologie -effet fin de dose à 3 sem. Échec du traitement après 7 cures

7ème cure d’Endoxan, baisse de la corticothérapie : Recrudescence de la symptomatologie ORL : douleurs de l’hémiface, otalgie, dysphagie. Atteinte neurologique : paralysie des paires crâniennes IX et X droites. EMG en faveur d’une polyneuropathie axonale sensitive. Pré-cordialgies. IRM cardiaque : myocardite. ANCA =1/500, anti PR3= 88 ➜ Mise en place d’un traitement d’induction par Rituximab 4 perfusions à 1 semaine d’intervalle 375 mg/m2

Efficacité du traitement par Rituximab : Amélioration des paresthésies; régression des paralysies IX et X; disparition des précordialgies, des arthralgies. Diminution du taux d’ANCA. Décroissance de la corticothérapie. 1ère injection de Rituximab en entretien à 6 mois, mais refus du patient de la 2ème injection à un an.

2 mois plus tard : Nouvelle poussée de GPA : Arthralgies, arthrites Douleurs thoraciques Douleurs neuropathiques Réascension du taux d’ANCA avec anti-PR3 = 1400 ➜ Reprise d’un traitement d’induction par Rituximab Inclusion proposée dans le protocole MAINRITSAN 2.

Le traitement de M.Maurice Sept 2010 Sept 2011 c ANCA PR3 1/1000 299 1/250 30 1/500 88 1/50 17 Solumédrol 500mg Cyclophosphamide 600mg/m2 Rituximab 375mg/m2

Vascularites à ANCA

Vascularites à ANCA Granulomatose éosinophilique avec polyangéite Granulomatose avec polyangéite Polyangéite microscopique

Mouthon L, Presse Med, 2012

Étiologie et pathogénie Génétique? HLA (DPB1x0401) PTPN22 polymorphisme CTLA4 PRTN3 Flint J, Rheum Dis Clin North Am. 2010 Trigger : environnemental? propylthiouracil,hydralazine,penicillamine silice Trigger : infectieux? S.aureus BGN/hLAMP2 expression accrue TLR2/4/9 Loca dans granules azurophiles du PNN, méca microbicides Cibles des ANCA// rarement associés dans vascu à ANCAm Une partie de la sequence complémentaire de PR3 homologie de sqce avec prot de SA hLAMP2 (human lysosomal membrane prot 2) protéine FimH des BGN Par des Motifs génomiques bact CpG ADN : LB autoréactifs stimulent secretion ANCA via TLR9 Typage HLA (DRB1, DPB1)/// augmentation PTPN22///CTLA4 Ag exprimé par LT CD4: inhib° lympho: rôle regul///PRTN3: code pr PR3

Rôle central des PNN PNN -cible de la réaction auto-immune -cellule immunomodulatrice -cellule effectrice de la destruction de l’endothélium La NETose NET: chromatine, PR3, MPO,... présentation PR3+MPO Kessenbrock K,Nat Med,2009 Pilsczek FH,J Immunol,2010 Sécrétion de cytokines: BAFF/BlyS Formation du granulome BAFF: croissance et différentiation des LB NET: chromatine décondensée+ protéines plasmatiques

Ac anti-cytoplasme des PNN ANCA -c-ANCA : PR3 -p-ANCA : MPO Pathogénicité des ANCA -MPO in vitro et in vivo Xiao H,J Clin Invest,2002 -PR3 in vivo Little MA, Blood,2005 Pfister H,Blood,2004 Mécanismes pathogènes différents entre vascularites ANCA-PR3/MPO? Spécificité en IFI PR3 ANCA Wegener MPO ANCA MPA Lésions des petits vaisseaux causée par activation PNN: voie de pathogénie des ANCA

Pathogénicité des ANCA Facteurs prédictifs de rechute: -réascension des ANCA -persistance des ANCA-PR3 après rémission PNN stimulés par TNFα, IL8, IL β, TGFβ Expression membranaire MPO+PR3 Dégranulation des PNN Activation/PNN Relargage de protéases, enzymes (PR3, MPO, élastase…) Burst respiratoire Production/cytokines chémotactiques Falk RJ, Proc Natl Acad Sci USA,1990 Monocytes: activation autres PNN/// Burst respiratoire va NADPH oxydase-via régions variables des ANCA The ANCA target antigens released from activated or dying neutrophils can also directly bind to endothelial cells

L’endothélium Interactions PNN/CE facilitées par ANCA -fixation aux récepteurs Fcγ à la surface des CE -expression/libération cytokines Dépôt de PR3 et MPO à la surface des CE -induction apoptose -détachement des CE Adhésion PNN/paroi vasculaire (sélectine, LFA-1…) CE+PR3: libération de chémotactiques des PNN et monocytes Thrombose vasculaire

Formation du granulome Intercations cellulaires LB/LT/cellules dendritiques/macrophages Interactions cellulaires LB, LT, DC, macrophages Rôle des LT

Le complément, malgré tout Complément normal mais… activation/ANCA→ -amplification boucle inflammatoire -atteinte rénale (voie alterne, C5) Huugen D,Kidney Int,2007 Xing GQ,J Clin Immunol,2009 Ttt GNA par inhibit C5 activé Si pas recepteur à C5: pas GNA Rodrigo C,Rheum Dis Clin North Am,2010

Rôle des lymphocytes B et T Synthèse ANCA Proportion LB activés circulants BLyS Schneeweis C, Clin Exp Rheum, 2010 LT dans granulomes LT mémoires et pro-inflammatoires LT-helper, LTreg, Activité /IL2R, CD30 soluble LTh17/ PR3 Abdulahad WH,.Nephrology, 2009 Abdulahad WH,Arthritis Rheum, 2007 Morgan MD,Immunology,2010 IL2R, CD30 soluble: marqueurs de l’activité LT LTreg diminués chez patients non répondeurs/rechuteurs LTh17/ PR3 augmenté quand rémission

Lymphocyte B et vascularites à ANCA Rôle exact des lymphocytes B dans la physiopathologie incomplètement élucidé. Lepse N et al. 2011

L’efficacité du cyclophosphamide est en partie liée aux effets sur les lymphocytes B: Cupps et al. J Immunol. 1982 Zhu et al. J Clin Invest. 1987 Patients avec vascularite quiescente, traités par CYC par voie orale. Suppression de la prolifération lymphocytaire B avec les mitogènes SAC (Staphylococcus aureus Cowan strain I) et anti-µ, comparativement aux sujets sains. Perturbation de la différenciation lymphocytaire B. Retour à une fonction lymphocytaire B normale à l’arrêt du traitement par CYC.

Proportion de lymphocytes B activés dans le sang périphérique corrélée à l’activité des vascularites : Popa et al. J Allergy Clin Immunol, 1999. Expression des marqueurs d’activation: CD38 pour les Ly B ; CD25 et HLA-DR pour les Ly T CD4+ et CD8+. Taux sériques d’ANCA et du récepteur soluble à l’IL-2. Taux de lymphocytes B activés CD38bright plus élevé chez les patients avec GPA active que chez les patients en rémission (p< 0,05) ou chez les sujets sains contrôles (p<0,05). Taux de lymphocytes T CD4+/CD8+ activés plus élevé chez les patients avec vascularite active ou en rémission que chez les sujets sains. Pas de corrélation entre les marqueurs d’activité et les taux d’ANCA ou de récepteur soluble à l’IL2.

Les taux de cytokines activatrices des lymphocytes B sont corrélés à l’activité de la vascularite à ANCA: Krumbholz et al. J Autoimmun. 2005 Mesure des taux sériques de BAFF (B-cell activating factor of the TNF family) par ELISA chez 46 patients avec GPA et 62 sujets sains. Taux de BAFF significativement plus élevés chez les sujets avec GPA comparativement aux sujets sains : mediane = 3,95 ng/mL vs 2,38 ng/mL (p= 0,009).

- Sanders J et al. Ann Rheum Dis 2006. - Taux plasmatiques de BAFF plus élevés chez les sujets malades que chez les contrôles. Schneeweis C et al. Clin Exp Rheumatol 2010. Taux de BAFF significativement plus élevés chez les patients avec GPA mais pas chez les patients avec micropolyangéite ou granulomatose éosinophilique avec polyangéite.

Présence d’un nombre important de lymphocytes B dans les granulomes : Voswinkel J et al. Ann Rheum Dis 2006 6 patients avec GPA (formes localisées/généralisées; actives/quiescentes; ANCA +/-). Biopsies endonasales. Infiltrat de lymphocytes B au sein des granulomes (6 patients/6). 30% des cellules. Pas d’infiltrat B significatif dans le tissu contrôle. Association à des cellules PR3 +. Etudes des gènes VH des Ig : mutations pour des aa chargés négativement au niveau du site de liaison favorisant l’affinité pour PR3, chargé positivement.

Rôle physiopathologique central : précurseurs des plasmocytes sécrétant les ANCA. Mais pas uniquement! Khan A et al. Int J Rheumatol 2010 : Efficacité du Rituximab dans une GPA ANCA - avec atteintes ORL et pulmonaire, résistante au traitement par cyclophosphamide chez une patiente de 20 ans. Thomasson G et al. Rheumatol 2012 : Pas de corrélation forte entre le titre des ANCA et la survenue de poussées ultérieures. Cellules présentatrices d’antigènes Production de cytokines Interaction avec lymphocytes T

Cellules présentatrices d’antigènes : Steinmetz O et al. Kidney Int 2008 Etude phénotypique des Ly B dans des PBR au cours de vascularites à ANCA (et lupus). Marquage anti-CD20 et anti-CMHII Le CMH de classe II est abondamment exprimé par les Ly B. Phénotype mature, non producteur d’Ac Organisation en structures lymphoïdes intrarénales

Inefficacité de la régulation lymphocytaire B: Bunch D et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013 Etude phénotypique lymphocytaire B chez 54 patients avec vascularite à ANCA active ou en rémission. Suivi sur 4-99 mois. Taux de lymphocytes B CD5+ abaissé chez les sujets avec vascularite active, comparativement aux sujets avec vascularite quiescente ou sujets contrôles. Corrélation au risque de rechute.

Les études RITUXVAS et RAVE

Intérêt du Rituximab? Traitement d’attaque standard des formes sévères, depuis les années 70: Cyclophosphamide + Corticoïdes Diminution importante de la mortalité liée aux vascularites et augmentation de la survie. Traitements lourds, longs; avec complications infectieuses, malignes; complications de la corticothérapie au long cours; entraînant une morbi-mortalité non négligeable. Echec de traitement pour certains patients. Intérêt d’une nouvelle molécule : obtenir une meilleure efficacité et/ou une meilleure tolérance.

Nombreuses séries traitées avec succès par Rituximab : Specks U et al. Arthritis Rheum 2001. Efficacité d’un traitement par Rituximab chez un patient avec GPA, en échec du cyclophosphamide, de l’azathioprine, du mycophénolate mofetil. Utilisation en induction et en entretien. Keogh K et al. Arthritis Rheum 2005. 11 patients avec vascularites à ANCA +, avec échec ou contre-indication du cyclophosphamide, tous traités avec succès par Rituximab. Profil de tolérance bon.

Keogh K et al. Am J Respir Crit Care Med 2006. Essai prospectif ouvert. 10 patients avec vascularite à ANCA+ (anti-PR3) sévère, en échec ou avec contre-indication au cyclophosphamide. Corticothérapie orale à 1mg/kg/jr + Rituximab 4 perfusions hebdomadaires à 375 mg/m2. Score BVAS/WG médian initial à 6 (5-10). Rémission complète obtenue pour tous les patients à 3 mois. BVAS/WG = 0.

RITUXVAS

Etude européenne et australienne Essai randomisé Multicentrique (8 centres) Ouvert 2 groupes parallèles Analyse en intention de traiter Objectif principal : Evaluer la réponse thérapeutique et les taux d’effets secondaires sévères, avec un schéma basé sur le Rituximab, comparé à un schéma basé sur le Cyclophosphamide, dans le traitement d’induction des patients avec vascularite sévère associée aux ANCA, récemment diagnostiquée.

Critères d’inclusion / Randomisation Diagnostic récent d’une vascularite associée aux ANCA. Positivité des ANCA. Atteinte rénale prouvée : glomérulonéphrite nécrosante à la PBR; cylindres hématiques, hématurie > 30 GR/champ à l’analyse du sédiment urinaire. Pas de limite d’âge supérieur. Randomisation 3:1 Possibilité avant l’inclusion d’avoir reçu jusqu’à 2g de méthylprednisolone IV ou d’avoir eu des échanges plasmatiques, selon la gravité du tableau.

Traitements 2 groupes après randomisation : Groupe Rituximab : Bolus de méthylprednisolone (posologie = 1g) Puis corticothérapie orale à 1mg/kg/jour initialement avec décroissance par la suite jusqu’à 5 mg à 6 mois Groupe Rituximab : Rituximab, 4 perfusions, à une semaine d’intervalle. 375 mg/m2. Cyclophosphamide, à la première et la troisième semaine. 15 mg/kg. Pas d’azathioprine pour le maintien de la rémission. Groupe contrôle : Cyclophosphamide IV pendant 3 à 6 mois. Entretien par azathioprine PO 2mg/kg. En cas de rechute : possibilité de traitement par l’autre molécule.

Critères de jugement Critères de jugement principaux : A 12 mois Obtention d’une rémission soutenue (définie comme l’absence d’activité de la maladie avec BVAS = 0 depuis au moins 6 mois) Taux d’effets indésirables sévères Critères de jugement secondaires: Durée pour l’obtention de la rémission Changement dans le BVAS entre 0 et 3 mois Modification du débit de filtration glomérulaire Dose de corticoïdes Questionnaire SF-36 entre 0 et 12 mois Score du Vasculitis Damage Index entre 0 et 12 mois Effets secondaires sérieux Infections Décès

Population de l’étude 44 patients inclus dans l’étude entre juin 2006 et juin 2007.

Population de l’étude

Résultats Critère de jugement principal : Rémission soutenue 76% des patients dans le groupe Rituximab (25/33). 82% dans le groupe contrôle (9/11). p= 0,68. 7 patients décédés. 1 patient dans le groupe Rituximab sans rémission complète à 5 mois, nécessitant d’être re-traité par Rituximab. 2 patients (un dans chaque groupe) ayant présenté une rechute dans les 6 premiers mois après la rémission initiale.

Résultats Critère de jugement principal : Effets secondaires sévères Groupe Rituximab : 31 effets secondaires sévères chez 14 patients. 42%. Groupe contrôle : 12 effets secondaires sévères chez 4 patients. 36%.

Résultats Critère de jugement principal : Effets secondaires sévères Taux d’incidence dans le groupe Rituximab : 1 par patient-année. Groupe contrôle : 1,10 par patient-année. p = 0,77

Résultats Critère de jugement secondaire: Taux d’infections 19 infections chez 12 patients dans le groupe Rituximab. 36%. Taux d’incidence = 0,66 par patient-année. 7 infections chez 3 patients dans le groupe contrôle. 27%. Taux d’incidence = 0,6 par patient-année. Critère de jugement secondaire: Décès 6 décès dans le groupe Rituximab. 18%. 2 décès dans le groupe contrôle. 18%. Causes de décès : infections, maladie cardiovasculaire, complication de l’IRC

Résultats Critère de jugement secondaire: Doses de corticoïdes - 96% des patients du groupe Rituximab et 89% des patients du groupe contrôle recevaient 5mg par jour de prednisolone à 9 mois. - A 12 mois, dose moyenne = 0,071 mg/kg/jr dans le groupe Rituximab et 0,082 dans le groupe contrôle. p= 0,78. Rituximab avec 2 bolus de cyclophosphamide non supérieur à un traitement par cyclophosphamide conventionnel intraveineux. Taux de rémission soutenue important dans les 2 groupes. Taux d’effets indésirables sévères important également. Pas d’évaluation du Rituximab seul

Résultats Critère de jugement secondaire: Débit de filtration glomérulaire Groupe Rituximab : Augmentation du DFG de 20 mL/min/1,73 m2 à l’entrée (5-44) jusqu’à 39 mL/min/1,73 m2 (20-45) à 12 mois. Groupe contrôle : Augmentation du DFG de 12 mL/min/1,73 m2 à l’entrée (9-33) jusqu’à 27 mL/min/1,73 m2 (12-47) à 12 mois. p = 0,14 Critère de jugement secondaire: Qualité de vie SF-36 Pas de différence significative entre les 2 groupes sur la partie ‘physique’. p = 0,36. Meilleur score dans le groupe contrôle sur la partie ‘psychologique’. p = 0,04. Critère de jugement secondaire: Vasculitis Damage Index Pas de différence significative dans le changement du score. 2 points (0-3) dans le groupe Rituximab et 1 point (0-1) dans le groupe contrôle. p = 0,38.

RAVE Stone JH, N Engl J Med, 2010

RAVE Etude multicentrique Objectif primaire: randomisée double aveugle non infériorité Objectif primaire: rémission sans corticothérapie à 6 mois

Schéma de l’étude RITUX GROUP CONTROL GROUP Methylprednisolone 1g Azathioprine 2mg/kg Rituximab 375mg/m2 Cyclophosphamide PO 2mg/kg

Critères d’inclusion/exclusion -granulomatose avec polyangéite ou polyangéite microscopique AVEC ANCA-PR3/MPO -manifestations sévères ou BVAS ≥3 -au diagnostic ou en rechute Critères d’exclusion - granulomatose avec polyangéite éosinophilique -hémorragie alvéolaire/VM -poussée avec créatinine ≥350µM -traitement antérieur par Rituximab

Objectifs Poussée À 6 mois Objectif primaire, à 6 mois BVAS/WG=0 Pas de corticothérapie Objectifs secondaires Nombre de poussées BVAS/WG=0 + cortico ≤10mg/j Dose cumulée de corticoïdes Nombre d’événements indésirables SF-36 Poussée Augmentation BVAS/WG≥1 En cas de poussée sévère: changement de bras

Randomisation/inclusion

objectif secondaire: BVAS=0 et CTC<10mg/j Résultats Groupe Rituximab Groupe contrôle 63/99: 64% 70/99: 71% objectif primaire 52/98: 53% 61/98: 62% p<0,001 objectif secondaire: BVAS=0 et CTC<10mg/j p=0,10

Patients en rechute à l’inclusion 34/51: 67% 21/50: 42% objectif primaire p<0,01 Après ajustement selon -le type d’ANCA -le type d’atteinte

Analyse en sous-groupes Pas de supériorité du Rituximab vs Cyclophosphamide Granulomatose avec polyangéite Hémorragie alvéolaire Atteinte rénale sévère

Paramètres biologiques Négativation des ANCA 47% vs 24% (p=0.004) ANCA-PR3 (p<0.001) ANCA-MPO non significatif Diminution du taux des CD19+ circulant

Effets secondaires ≥1 ES prédéfinis Cyclo > Ritux (p=0.01)

Effets secondaires ≥1 ES prédéfinis Cyclo > Ritux (p=0.01) Après 6 mois: 4 néoplasie dans le groupe Rituximab (groupe contrôle:1)

Débat (cordial)

sur le type de manifestations Manque de données à long terme (6 mois!) sur le type de manifestations Taux de mortalité élevé/Rituximab Risque néoplasique non significatif Cyclophosphamide PO Protéinurie manque RITUXVAS: 18% vs 9% RAVE: Risque néo: 6/124 ritux vs 1/73 endox // 2 dans RITUXVAS et ds groupe ritux

Fertilité: pas d’impact si cyclophosphamide <6g Facteurs prédictifs de rechute: hémorragie alvéolaire atteinte rénale sévère Hogan SL, Ann Intern Med, 2005 Seror R, Ann Rheum Dis, 2010 Manque d’information/patients rechuteurs Supériorité du Rituximab non significative Supériorité du Ritux pas signif Moitié des patients en rechute donc en échec d’endoxan

Intérêt chez les sujets jeunes pour préserver la fertilité. Nombreuses études démontrant l’efficacité du Rituximab, dont 2 essais thérapeutiques randomisés ne mettant pas en évidence de différence par rapport au traitement de référence . Intérêt chez les sujets jeunes pour préserver la fertilité. Intérêt chez les patients rechuteurs. Option thérapeutique à envisager chez les patients avec vascularite afin de diminuer les doses de cyclophosphamide reçues. Bon profil de tolérance du traitement par Rituximab. Fleischmann R et al. Semin Arthritis Rheum 2009. : Sécurité de l’utilisation du Rituximab dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et autres pathologies autoimmunes.

Traitement d’entretien : Etude MAINRITSAN MAINtenance of remission using RITuximab for Systemic ANCAassociated vasculitides (essai ouvert, randomisé) Terminé en octobre 2012. Résultats présentés à l’ACR 2012. 117 patients de 18 à 75 ans avec vascularites associées aux ANCA, en rémission après traitement d’induction (pour 1ère poussée ou rechute). Rituximab en entretien : perfusion à J1-J15 puis tous les 6 mois pendant 18 mois. Posologie de 500 mg. Azathioprine en entretien: 2 mg/kg pendant 22 mois. Critère de jugement principal : Nombre de rechutes majeures à 28 mois de l’inclusion. 15 cas dans le groupe AZA (25,4%) contre 3 dans le groupe RTX (5,2%). Le Rituximab est supérieur à l’azathioprine pour maintenir la rémission au cours des vascularites associées aux ANCA, avec une posologie réduite.

« Take home message » Privilégier le Rituximab pour: les patients jeunes les formes peu sévères les rechuteurs Garder le Cyclophosphamide pour les formes sévères de vascularites à ANCA

Ce qui reste à faire: le Rituximab oui mais… Entretien? tous les 6 mois selon les marqueurs biologiques (CD 19, ANCA,…) → MAINRITSAN 2 (NCT01731561 ) Besoin de recommandations place du Rituximab dans l’arsenal thérapeutique mesures associées (vaccination, antibioprophylaxie,…) Et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite?