Prise en charge des dermatoses tropicales Eric Caumes, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hopital Pitié Salpêtrière Paris, France

Dermatoses sous les Tropiques (centres de référence = cas dermatologiques) Pays année N = Gale Pyoder Mycose Eczema Trop - Kenya 1965-7 3168 5,6% 2,5% 9,2% 21% 4% - Amérique du sud 1972-3 3140 20% 8,5% 13% 25% - Inde 1990 808 15% 9,3% 6,3% 24% - Mali 1993 10889 16% 1%

Dermatoses sous les Tropiques (études de prévalence en milieu rural +/- urbain) Pays année Pop N= Cut Pyoder Gale Teigne poux - Tanzan 1973 Enfant 1855 7% 16% - Ghana 1975 Ts age 3770 19% - Brésil 9955 74% 12% 3% 6% 50% - Vanuat 1989 18223 - Mali 1993 1817 34% 4% 9% 5% 1994 1114 27% 2% 1%

Maladie de Hansen (lèpre) 1982 : 12 Millions de cas 2000 : 600.000 patients traités >1990 : 700.000 cas détectés par an PCT, OMS, 1982 : < 1% rechutes/an Clofazimine, Rifampicine, Disulone Ofloxacine, Minocycline, Clarithromycine

Evaluation classification clinique lèpre à Bamako Classification Classification bacilloscopique Clinique MB PB 126 MB (> 5 LC + nerfs)* 61 65 74 PB (1 - 5 LC + 1 nerf) 2 72 Total 63 137 degré de concordance très moyen : kappa = 0,40 * : p < 10-8 (Keita S et al ; Ann Dermatol Venereol 2003;130:184-186)

Lèpre : PCT- OMS (1998) - Lèpre PB (lésion unique) Traitement minute « ROM » : RMP (600mg) + Oflo (400mg) + Mino (100mg) CI : enfants, F. enceintes RMP 600 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr ; Durée : 6 mois - Lèpre MB RMP 600 mg (1/mois) supervisée + Clo 300 mg (1/mois) supervisée + DDS 100 mg/jr + Clo 50 mg/jr ; Durée : 12-24 mois

Lèpre : PCT quotidienne - Formes TT et BT RMP 600 mg/jr + DDS 100 mg/jr ou CLO 100 mg/jr Durée : guérison clinique (6-18 mois) - Formes BB, BL et LL + DDS 100 mg/jr + CLO 100 mg/jr Durée : IB=0 ou IB<1+ (2-4 ans)

Dépigmentants en Afrique Prévalence importante Sénégal (Dakar) : 67% Mali (Bamako) : 25% Femmes jeunes, urbaines et actives Dermocorticoides et hydroquinones Complications cutanées Complications viscérales (freinage de l’axe hypothalamo hypophysaire, HTA, diabète)

« Raissal » (blanchiement de la peau) à Dakar 425 utilisatrices de « blanchissants » Substance active Nb d ’utilisatrice (%) Hydroquinone 378 (89 %) Corticoides 297 (70 %) Mercuriels 43 (10 %) Agent caustiques 72 (17 %) Inconnu 55 (13 %) (Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148:493-500)

Dermatoses observées chez 425 utilisatrices dépigmentant à Dakar Dermatoses Nb ptes (%) Dermatophytie 128 (30 %) Gale 69 (15 %) Acné 123 (29 %) Hyperchromie 154 (36 %) Vergetures 169 (40 %) Hypertrichose 43 (10 %) Eczéma 43 (10 %) (Mahe et al. Br J Dermatol 2003;148:493-500)

Skin diseases diagnosed with telemedecine in Burkina Faso 124 patients (M/F ratio : 1.17 ; 80.6 % Westerners). 130 dermatoses : 73 (56.2 %) infections, 19 (14.6 %) eczematous dermatitis. Skin infections : bacteria (18.5 %), fungi (13.9 %) or arthropods (13.1 %). (Caumes et al. Br J Dermatol 2004; sous presse)

106 dermatoses observed in 100 Westerners in Burkina Faso 1. Pyoderma : 13 (12 %) 2. Contact dermatitis : 12 (11 %) 3. Atopic dermatitis 9 (8 %) 4. Tinea versicolor : 7 (6.6 %) 5. Papular urticaria : 7 (6.6 %) 6. Prurigo : 6 (5.6 %)

Dermatologic diagnostic categories between African (n=24) and Westerners (n=100) in Ouagadougou Westerners African n=106 (%) n=24 (%) P Bacterial 19 (17.9) 5 (20.8) 0.77 Viral 9 (8.5) 3 (12.5) 0.46 Fungal 14 (13.2) 4 (16.7) 0.74 Parasitic 0 (0) 2 (8.3) 0.03 Arthropod induced 16 (15.1) 1 (4.2) 0.20 Other than infection 41 (38.7) 7 (29.2) 0.48 Various 7 (6.6) 2 (8.3) 0.67

Dermatologic diagnostic categories between western tourists and western residents in Ouagadougou Residents Tourists n=99 (%) n=7 (%) P Bacterial 17 (17.2) 2 (28.6) 0.45 Viral 7 (7.1) 2 (28.6) 0.11 Fungal 14 (14.1) 0 (0) 0.59 Arthropod induced 14 (14.1) 2 (28.6) 0.28 Other than infection 40 (40.4) 1 (14.3) 0.24 Various 7 (7.1) 0 (0) 0.99

Dg agreement: results Diagnostic agreement between GP and dermatologists was 49.2 % (95 % CI : 41 % - 58 %) overall It ranged from 33 % to 78 % according to the diagnostic category Agreement between GP and dermatologists improved over time

Evolution of agreement between the GP and the dermatologist regarding dermatologic categories as a function of time (p=0,025) 100,0 90,0 80,0 70,0 68,2 60,0 55,8 agreement (%) 50,0 44,2 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1 2 3 Groups of consecutive patients

Travel associated dermatoses 269 pts : 137 M, 132 F Age : 30 [1-73] 76 % tourists ; 15 % field workers 38 % Africa ; 18 % West Indies Duration of stay : 21 days [2-306] Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Travel associated dermatoses (269 pts) Appearance of cutaneous lesions - on site : 61 % - after return : 39 % - lag time : 7 days [0-52] Time to consultation : 10 days [0-220 days] Tropical (imported) dermatoses : 50 % Hospitalisation : 10 % Caumes et al ; Clin Inf Dis 1995;20:542-548

The top nine travel associated dermatoses (224 pts)* Cutaneous larva migrans : 67 (25%) Pyoderma : 48 (17%) Pruritic arthrop. Reaction : 26 (9%) Myiasis : 25 (9%) Tungiasis : 17 (6%) Urticaria : 16 (6%) febrile rash : 11 (4%) Leishmaniasis : 8 (3%) Scabies : 6 (2%) * Account for 83 % of the diagnosis in 269 pts Caumes et al, Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Neuf dermatoses chez 114/149 voyageurs * Cellulite infectieuse : 21 (14%) Gale : 17 (11%) Reaction prurit arthropode : 15 (10 %) Pyodermites : 14 (9%) Myiases : 12 (8%) Dermatophyties : 10 (6%) Filarioses : 9 (6%) Larva migrans cutanée : 8 (5%) Urticaire : 8 (5%) * 76 % des diagnostics dermatologiques Ansart S et al. Bientôt sous presse, inch Allah

Limited knowledge of tropical dermatoses delay diagnosis and treatment Cutaneous leishmaniasis : median time between appearance of lesions and treatment = 112 d (0-1032d) (Herwaldt et al, Ann Int Med 1993; 118:779-784) Cutaneous larva migrans : 55 % of 64 pts had already consulted (2 consultations ; 1-6/pt) (Bouchaud et al; Clin Infect Dis 2000;31:493:498)

Larva migrans cut:deux épidémies 13/16 (87 %) militaires britanniques au Belize (Green et al. J Travel Med 2001; 8: 267-269) 32/128 (25 %) touristes canadiens aux Barbades (90 % ont vu des chats et 5 % des chiens) (Tremblay et al. Trop Med Intern Health 2000; 5: 330-334))

Histoire naturelle de la larva migrans cutanée Guérison spontanée chez 25 (placebo) pts : . fin 1ère sem. : 12 % . fin 4ème sem. : 36 % . durée la plus longue : 11.2 sem Katz et al ; Arch Dermatol 1965 ; 91 : 420-424 Durée de la maladie avant présentation clinique : (1) 28.9 % symptômes > 1 mois moy = 5.6 sem. (range = 1-36 sem) Jelinek et al - CID 1994 ;19 : 1062 1066 (2) moy = 8 sem (range = 1-104 sem) Blackwell et al,BJD 2001;145:434-437

Complications de la larva migrans cutanée . Impétiginisation 17 % de 60 patients canadiens* 6 % de 67 patients français** . Allergie locale (vésicule, bulles) 10 % de 60 patients canadiens* 9 % de 67 patients français** . Allergie générale (hypereosinophile, IgE) Eosinophile = 5 %(range : 0-37 %) (n=40)*** Moy IgE = 539 UI/ml (range : 13-4000) (n=13)*** * Davies et al - Arch dermatol 1993 ** Caumes et al - CID 1995 *** Jelinek et al - CID 1994

22 traitements différents chez 12 patients avec larva migrans cutanée Thiabendazole pommade 4 Savon 1 Cognac 1 Chirurgie 3 Azote liquide 6 Pommade div. 13 Antihistaminiques (oral) 3 Antibiotiques (oral) 6 Jelinek et al - CID 1994 ; 19 : 1062-1066

Traitement de larva migrans cutanée Local thiabendazole flubendazole Général thiabendazole : 50 mg/kg/jr x2-4 jrs albendazole : 400-800 mg/jr x 3 jrs ivermectine : 12 mg dose unique (adultes)

Traitement de la larva migrans cuta née (98 voyageurs allemands) Thiabendazole (15 % pommade) : 98 % (96/98) dans les 10 jours Albendazole : 1 Thiabendazole : 1 Jelinek et al- CID 1994 ; 19 : 1062-1066

Traitement de la larva migrans cutanée chez 60 voyageurs canadiens Thiabendazole (15 % solution x 3/jr x 5 jr) : 98 % (52/53) Albendazole (400 mg/jr ou 200 mg x2/jr x 3 jr) : 6/7 (85 %) Freezing : 0/7 (0 %) Davies et al - Arch Dermatol 1993 ;129 : 588-591

Traitement de la larva migrans cutanée : thiabendazole (50 mg/kg/jr) Auteur (année) Patients Durée de traitement Guérisons (%) Stone 17 2 jours 13 (77 %) (1965) Jacksonville 51 3-4 jours 44 (87 %) Katz 28 1ère dose 19 (68 %) (1965) 2nd dose* 21 (75 %) 3ème dose* 22 (79 %) 4ème dose * 24 (89 %) Thomas 25 1ère dose 21 (84 %) (1969) 2nd dose 21 (92 %) * une dose (50 mg/kg) par semaine

Traitement de la larva migrans cutanée : albendazole Auteur Patients Dose/jr Durée de Guérison (année) traitement ( %) Orihuela 8 400 mg 1 jours 8 (100 %) (1990) Jones 6 400 mg 3 jours 6 (100 %) (1990) 2 800 mg 3 jours 2 (100 %) Williams 4 800 mg 3 jours 4 (100 %) (1989) Coulaud 18 400 mg 5 jours 18 (100 %) (1982) Sanguigni 26 400 mg 5 jours 24 (92 %) Caumes 11 400 mg 1 jour 5 (46 %) (1995)

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine 12 mg Auteur Patients Guérison (%) (année) Louis 8 8 (100 %) (1992) Caumes 12 12 (100 %) Caumes 10 10 (100 %) (1993) Caumes 57 56 (98 %) (1995) Van den Enden 51 48 (94 %) (1998) Bouchaud 64 48 (77 %) (2001)

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine, 12 mg 51 patients (28 H, 23 F) Age médian : 30 ans (1-69 ans) Succès : 50/51 (98 %) Guérison dans les 5 jrs (n = 48) Guérison après 7 et 10 jrs (n = 2) Rechute : 2/50 Echec (ID) : 1/51 Van den Enden et al - NEJM 1998 ; 339 : 1246-1247

Traitement de la larva migrans cutanée : ivermectine 64 patients avec LMC traités par ivermectine (200 µg/kg) Guérison initiale : 48/64 (77 %) disparition prurit : 3 jrs (1-7 jrs) disparition lésions : 9 jrs (4-30 jrs) Rechute : 14 pts/64 2 nd et 3ème cure Taux de guérison : 97 % Echecs : 2 pts/64 Bouchaud et al - Clin Infect Dis 2000;31:493-498

Caumes et al - Am J Trop Med Hyg 1993 ; 49 : 641-644 Essai comparatif, ivermectine vs albendazole, dans le traitement de la larva migrans cutanée Ivermectin Albendazole Statistical 12 mg 400 mg significance n = 10 11 Réponse 10 (100 %) 10 (91 %) p = 0.96 Rechute 0 (0 %) 5 (50 %) p = 0.032 Guérison 10 (100 %) 5 (46 %) p = 0.017 Caumes et al - Am J Trop Med Hyg 1993 ; 49 : 641-644

LMC et folliculite : 7 cas 4 H, 3 F, age 31 ans Retour de voyage tropical 20-100 papulo-pustules folliculaires, prurit + 2-10 sillons serpigineux emergence foll ivermectine : 5/7 (1 : n=2 ; 2 : n=2 ; 3 : n=1) albendazole (800 mg/jrx3 jrs) : 2/7 (Caumes E ; Br J Dermatol 2002;146:314-316)

Larva migrans cutané = sillon serpigineux sous cutané mobile - LMC ankylostomienne - anguillulose (larva currens) - gnathostomose = loase (Loa loa) (filaire adulte) = myiase rampante (asticot de mouche) = gale (sarcopte adulte)

Gnathostomose à suspecter devant Un voyageur, un migrant ayant séjourné en zone d ’endémie. Ayant consommé des plats traditionnels Présentant des signes cutanés (+ viscéraux) Avec (ou sans) hyperéosinophilie

Risque de Gnathostomose Bangladesh, banquet diplomatique Pâté de poissons crus 12 diplomates consommateurs 2/12 gnathostomose aigue 6/12 gnathostomose cutanée chronique 4/12 assymptomatiques (Dow et al. J Infect 1988; 17:147-9)

Gnathostomoses importées : 1980 1999 N = 10 cas Gn cutanée (7) ; pulm (2) ; OPH (1) Thaïlande (6) ; ASE (2) : Sc cont Inde (2) PE : 4 % 64 % ; 540/mm3 15.500/mm3 Tt = chirurgie ( 1986) = DEC, PRAZ, THIA ( 1994) = ALB (1994 1999)

Gnathostomoses importées : 2000 - 2003 N = 32 [- 16 (Moore et al)] = 16 Gn cutanée (13) ; neuro (2) ; OPH (1) Asie (+++), Am. Latine (4) ; Zambie (2) PE : N 55 % ; 0 11.083/mm3 Tt = ALB = IVE

Gnathostomoses cutanées : n = 5 cas (clinique) 4 F, 1 H ; âge = 28-54 ans Durée voyage = 15-90 jrs App signes/retour = 10-150 jrs Cs/app signes = 20 - 730 jrs 3ème reccur : 2 pts (échec IVE) S. cutanés : LMC (3), PANN (2) S. extra cutanés (3) : Fièvre (2), AEG (3) (Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:200-202)

Gnathostomoses cutanées : n = 5 (dg, traitement) PE : 4 % 37 % ; 398/mm3 3245/mm3 Serodg : + (3/5) ; séroconversion (2/5) Tt : ALB 800 mg/jr x 3 jrs x 21 jrs Guérison : 2/5 Rechutes : 3/5 2ème cure : M2, M2 et M20 3ème cure : M9, M16 4ème cure : M24 (Menard et al ; Trans R Soc Trop Med Hyg 2003;97:200-202)

Gnathostomose : diagnostic positif Examen parasitologique direct . Biopsie cutanée + : 34 % (Diaz - Camacho, 1998) ; 16% (5/30) (Kurokawa, 1998) . Extraction cut après Tt : 5 % (ivermectine) et 6% (albendazole) (Nontasut, 2000) Sérodiagnostic (Bangkok, Thailande) . Elisa seuil > 1/400° . Western Blot

Gnathostomose : traitement Thaïlande - albendazole: 400 mg/jr x 21 jrs = 400 mg x2/jr x 21 jrs (Tx guérison à M6 = 94 %) (Kraivichian, 1992) - ivermectine 12 mg x2 jrs = albendazole 400 mg/jr x 21 jr (Tx guérison à M6 = 95 % vs 94 %) (Nontasut,2000) Europe - albendazole (800 mg/j,21 jrs),1 à 2 cures (Moore, 2003) - échec ivermectine, albendazole 1 à 4 cures (Ménard, 2003)

Pyoderma (n = 48) Impétigo : 19 (39%) - S aureus (40%) [12 (63%) related to - Streptococcus sp (20%) arthropod bite or sting] - S. aureus + st (20%) - négative (20%) Erysipela : 9 (18%) Ecthyma : 8 (16%) Abcess : 4 (8%) Carbuncle : 4 (8%) Intertrigo : 2 (4%) Folliculitis : 1 (2%) Necrotizing cellulitis : 1 (2%) Caumes et al - Clin Inf Dis 1995;20:542-548

Imported cutaneous leishmaniasis in USA N = 59 cases ; NIH, 1973-1991 42 LCL (23 OW, 19 NW) 4 RCL 2 ML immigrants to USA 10 DCL ( travelers) (Herwaldt et al. Ann Int Med 1993; 118: 779-784)

New world cutaneous leishmaniasis imported in USA 59 American travelers, 1985-1990 46 % expatriates, 39 % tourists small outbreaks : attack rates = 17-42% (Guatemala - Belize),15-23 % (Peru) incidence : 1 per thousand trav (Surinam), 1 per million travelers (Mexico) (Melby et al. Clin Infect Dis 1992; 15:924-937)

LCL importées à Paris 13ème : épidémiologie 39 cas (25H, 14F, 38 ans, 24 touristes, 11 professionnel, 4 immigrés) 24 Nouveau Monde, 15 Ancien Monde Délai cut/ret : 22 (1-150) ; délai ret/Cs : 60 jrs 13 cas = 5 diagnostic - (38 %) 5 épidémies (El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

Diagnostic positif LCL importée Technique (n=) Sensibilité Spécificité - Frottis (44) - Culture (43) - Histologie (45) - IDR (22) - PCR (44) 65 % 84 % 82 % 87 % 100 % 57 % 86 % (Faber et al. J Am Acad Dermatol 2003; 49:70-4)

LCL importées à Paris 13ème : AM vs NM AM (15 pts) NM (24 pts) P = - Durée exp 60 jrs 30 jrs 0,047 - Délai app/ret 28 jrs 13 jrs <0,001 - Lesion/pt 1,5 (1-7) 2 (1-7) NS - Pt 1 lésion 8 (53%) 12 (50%) - Ulcère cut 5 18 - Traitement 12 pts 23 pts (El hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

LCL Importées à Paris 13ème : Traitement AM (12 pts) NM (23 pts) Patients guéris 9/12 16/23 Antimoines IM 4/4 12/14 Antimoines IL 3/5 1/4 Pentamidine IM 3/4 Ketoconazole po 2/3 0/1 (El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

Indication thérapeutique : esthétique! LCL : pourquoi traiter ? AM : pas de complications viscérales ; très rares atteintes CM et CD (L. aethiopica ; ID). NM : pas de complications viscérales ; fréquence atteintes CM (L. braziliensis…) 10 % patients initialement <3% actuellement Taux guérison stade nasal : 75% Indication thérapeutique : esthétique!

LCL : indications thérapeutiques Évolution spontanée favorable : Taux de guérison à 3 mois (placebo) : 5 - 75% Évolution variable selon l’espèce : kétoconazole au Guatemala guérit L. mexicana mais inefficace sur L. braziliensis. Indications thérapeutique = parasitologique = géographique

Tt LCL par le fluconazole : 200 mg/jr x 6 sem Fluco Placebo n (L. major) 106 103 suivi+ 80 65 guérison (M3)* 63 (79%) 22 (34%) tps de guérison** 8.5 sem 11.2 sem * OR = 2.33 (1.63-3.33) ** p < 0.001 (Alrajhi et al ; NEJM 2002;346:891-895)

LCL Ancien Monde : Traitement Antimoines pentavalents (Glucantime*) IL (L. tropica), 4-8 injections/lésion Fluconazole PO (L. major), 200 mg/jr pdt 6 semaines : 79 % vs 34 % à M3 Aminosidine sulfate, imiquimod, Topique Antimoines pentavalents IM pdt 10 à 21 jrs Pentamidine (Pentacarinat*) 1-2 injections

Tt LCL par DPA : 10 jrs vs 20 jrs - 38 US «Military personel» - 18/38 L. panamensis ; 6/38 L. major SGS 20 mg SbV+/kg/jr 20 jr* 10 jr n = 19 19 Guérison (M1) 100% 100 % * une rechute (M5 ; L. braziliensis) ( Wortmann G ; CID 2002;35:261-267)

Imiquimod 5 % + DPA p/o LCL-AM-R 12 pts, Perou, LCL (L. peruviana) Echec DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr imiquimod 5 %, 1 jr/2, 20 jours + DPA 20 mg SbV+/kg/jr x 20 jr Guérison : 6/12 pts (50 %) ; 12/21 lésions (57 %) amélioration : 6/12 ; échec : 0/12 (Arevalo I ; CID 2001;33:1847-1851)

LCL Nouveau Monde : Traitement Antimoines pentavalents (Glucantime*), 20mg/kg SbV+/j, IM, pendant (10 à 21 jrs) (L. braziliensis) Pentamidine isethionate (Pentacarinat*), 4mg/kg, IM, 2 à 4 injections (L. guyanensis, L. panamensis, L. shawi) Ketoconazole, 400 mg/jr, 28 jrs (L. mexicana) Miltefosine PO, 150 mg/jr, 3-4 semaine : 80%

Urticaire aiguë Helminthiases (PE) - en phase invasive : ascaris, Epidémiologie (contamination) ankylostomose, anguillulose, Clinique distomatoses, bilharzioses Serodiagnostics hydatydose, fissuraire Ex parasitologique direct < 0 - en impasse parasitaire : Tt d ’épreuve antiparasitaire gnathostomose, anisakiase, toxocarose, trichinose

Exanthème Infections Toxidermie Prurit + +++ Polymorphisme + +++ Enanthème ++ + Fièvre +++ + Hyper EO + +++ NFS, plaquettes, Transaminases Sérodiagnostics

Exanthèmes « classiques » : étiologies (1) rougeole rubéole exanthème subit roséole infantile varicelle scarlatine (Drago F, Br J Dermatol 2002;147:255-260)

Etiologies infect (45 %) Exanthèmes «atypiques» (3) Virus (63 % infections) Bactéries (31 %) * Picornavirus (coxsackie, S. pyogenes écho, enterovirus) S. aureus * Herpès virus A. haemophilus (EBV, CMV, HHV6, HHV7) Parasites (2,7%) * HAV, parvovirus B19, rotavirus, T. gondii adenovirus E. vermicularis A. lumbricoides (Drago F, Br J dermatol 2002;147:255-260)

Lepre

Larva migrans

Urticaire Leishmaniose exantheme