STREAM Fibrinolysis or Primary PCI in ST-segment Elevation Myocardial Infarction Armstrong P.W, et al. N Engl J Med 2013 ; 368 : 1379-87 Armstrong PW et al. ACC 2013

STREAM Méthodologie Objectif Etude Comparer la thrombolyse précoce (dans les 3 premières heures) par tenecteplase ± ATL dans un 2ème temps si nécessaire (6–24h) avec l’ATL primaire d’emblée dans le syndrome coronaire aigu ST+ ≥ 2 mm dans deux dérivations contiguës dans les 3 premières heures des premiers symptômes, mais sans possibilité d’ATL primaire dans la première heure. Etude Étude prospective, randomisée, ouverte, multicentrique, internationale. STREAM Armstrong PW et al. ACC 2013

mais sans ATL primaire possible à ≤ H + 1 Schéma de l’étude OUI Coronarographie H + 6-24 ATL ou PAC si nécessaire Stratégie médicale (n=939) Tenecteplase pleine dose (<75 ans) aspirine 75mg clopidogrel 300mg enoxaparine 30mg IV+1mg/Kg sc Tenecteplase demi-dose (≥ 75 ans) clopidogrel 75mg enoxaparine 0,75 mg/Kg sc SCA ST+ ≤ H + 3 mais sans ATL primaire possible à ≤ H + 1 (n = 1892) Critère de jugement principal : Mortalité totale, état de choc, insuffisance cardiaque, récidive IDM à J30 STREAM R ECG à 90 mn = amplitude ST/2 Stratégie mécanique (n=943) ATL primaire (sans thrombolyse) AAP* traitement antithrombine* NON Coronarographie immédiate ATL si nécessaire Armstrong PW et al. ACC 2013 * Selon pratiques courantes

STREAM Caractéristiques patients Médical ATL n = 939 n = 943 Âge (ans) 59.7 (12.4) 59.6 (12.5) Femmes 21% 22% Age ≥75 y (%) 14% 13% Siège IDM Antérieur Inférieur Autre 48% 50% 2% 46% 53% Atcds IDM 9% 10% Atcds ATL 6.4% 8.8% Atcds PAC <1% Atcds Insuffisance Cardiaque Hypertension 47% 44% Diabète 12% STREAM Armstrong PW et al. ACC 2013

Résultats STREAM Armstrong PW et al. ACC 2013

STREAM Résultats p Méd. ATL POPULATION Totale (n = 1892) AVC AVC mortels AVC Hémorragiques AVC hémorragiques mortels 1.60% 0.75% 0.96% 0.64% 0.53% 0.42% 0.21% 0.03 0.39 0.04 0.18 STREAM Hémorragies Majeures 6.5% 4.8% 0.11 Hémorragies Mineures 21.8% 20.2% 0.40 Transfusions 2.9% 2.3% 0.47 Armstrong PW et al. ACC 2013

Conclusion En cas de SCA ST+ impossible à traiter dans l’heure par une ATL primaire, la thrombolyse couplée à un traitement anti-thrombotique classique : permet de surseoir à une ATL de sauvetage dans 2/3 des cas au prix d’un surcroît d’AVC hémorragiques avec un bénéfice comparable à une ATL primaire pratiquée dans les trois premières heures du début des symptômes (si elle ne peut être pratiquée dans la première heure) STREAM Armstrong PW et al. ACC 2013