Surveillance des Porteurs de Prothèses Valvulaires Bernard Iung Groupe Hospitalier Bichat - Claude Bernard

Pathologie des Porteurs de Prothèses Prothèses Mécaniques Risque thrombo-embolique Traitement anticoagulant  Hémorragies Bioprothèses Dégénerescence Tous types Endocardite infectieuse + Cardiopathie sous-jacente VG, coronaires, autres valves…

Etude des Vétérans 575 patients opérés entre 1977 et 1982 – Suivi à 15 ans (Hammermeister et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1152-8)

Edinburgh Heart Valve Trial 541 patients randomisés entre 1975 et 1979 (Bjork-Shiley ou Hancock / Carpentier Edwards) Suivi à 20 ans (Oxenham et al. Heart 2003;89:715-21)

Facteurs du Risque Thromboembolique 1. Le Patient âge rythme ATCD d’embolie prothèse site type 2 catégories Faible risque (prothèses aortiques à ailettes en rythme sinusal) Risque élevé (autres) (Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-7)

Risque Thromboembolique des Prosthèses Mécaniques Données Observationnelles (Butchart et al. Heart Valve Disease. A guide to patient management after surgery. Informa Heathcare 2006)

Facteurs du Risque Thromboembolique 2. Le Traitement Anticoagulants INR cible anticoagulation effective (stabilité) type de surveillance Anti-agrégants plaquettaires complémentarité d'action avec les AVK (prothèses, athérome associé) … mais aussi du risque hémorragique

INR cible et rapport Bénéfice / Risque Anticoagulation des Prothèses INR cible et rapport Bénéfice / Risque Adapter au risque individuel ++ prothèse patient (Cannegieter et al. N Engl J Med 1995;333:11-17)

Anticoagulation des Prothèses Rôle de l'INR Cible Diminution de l'incidence des hémorragies avec une anticoagulation modérée chez des patients sélectionnés

Risques Relatifs d'Evénement AREVA Risques Relatifs d'Evénement INR 2.0 - 3.0 comparé à INR 3.0 - 4.5 (Circulation 1996;94:2107-2112)

Aspirine + AVK 370 patients randomisés aspirine vs. placebo (AVK INR [3.0-4.5]) Décès vasculaire ou ATE Majeur Décès vasculaire ou ATE Majeur ou hémorragie cérébrale non fatale ou décès par hémorragie RR 77% [44-91] RR 61% [24-80] (Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)

Aspirine + AVK Détail des Evénements (Turpie et al. N Engl J Med 1993;329:524-9)

Anti-Agrégants + AVK Méta - Analyse : Risque Thrombo-Embolique (Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)

Anti-Agrégants + AVK Méta - Analyse : Hémorragies Majeures (Massel et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:569-78)

Recommandations Prothèses aortiques à faible risque thrombo-embolique double-ailette ou Medtronic-Hall rythme sinusal sans dilatation de l'OG INR 2.0 - 3.0 *$§ pas d'antécédent embolique Autres prothèses aortiques première génération INR 3.0 - 4.5 * + FA ou ATCD emboliques INR 2.5 - 3.5 $§ INR 2.0 - 3.0 + ASA § Prothèses mitrales INR 3.0 - 4.5 * INR 2.5 -3.5 $§ * ESC Guidelines Eur Heart J 2007;28:230-68 $ ACC / AHA Guidelines Circulation 2008;118:e523-e661 § 8th ACCP Consensus Chest 2008;133Suppl:593S-629S

Risk Factors for Thromboembolism Prosthesis thrombogenicity Low : Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) Medium : Bjork-Shiley, other bileaflet valves High : Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards Patient-related risk factors -   mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement -   previous thromboembolism -  atrial fibrillation -  left atrial diameter > 50 mm -    left atrial dense spontaneous contrast -   mitral stenosis of any degree -    left ventricular ejection fraction < 35% - hypercoagulable state

Antithrombotic Therapy of Mechanical Prostheses Target INR Association of antiplatelet drugs Coronary artery disease or other atherosclerotic disease Recurrent embolism despite adequate INR Prosthesis thrombogenicity Patient-related risk factors   No risk factor  1 risk factor Low 2.5 3.0 Medium 3.5 High 4.0

Recommandations ACC/AHA 2008               (Circulation 2008;118:e523-661)

Variabilité de l'Anticoagulation Durée cumulée hors bornes AREVA 33% ISCOAT 32% (Palaretti et al. Lancet 1996;348:423-8) A. Fib cohort 53% (Samsa et al. Arch Intern Med 2000;160:967-73) Variabilité excessive Implications pronostiques ? Comment améliorer la stabilité de l'INR ?

Stabilité de l'Anticoagulation Survie 1272 pts avec prothèse mécanique (625 RVA, 647 RVM) Prothèses Aortiques Prothèses Mitrales (Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)

Survie – Analyse Multivariée Stabilité de l'Anticoagulation Survie – Analyse Multivariée (Butchart et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:715-23)

Surveillance de l'Anticoagulation Cliniques d'Anticoagulants Comparison non randomisée de 2 groupes de 145 et 183 patients Contrôle de l'INR 64% vs. 51% (p<0.001) pour INR cible [2.5-4.5] 40% vs. 37% (p<0.001) pour INR cible [2.0-3.0] Diminution des hémorragies majeures 1.6 vs. 3.9 pour 100 pts-année (p<0.05) (Chiquette et al. Arch Intern Med 1998;158:1641-7)

Amélioration de l'Equilibre Auto-Mesure Avantages théoriques Meilleure acceptation Mesures plus fréquentes Éducation indispensable Meta-analyse 14 études randomisées (3049 patients) dont 3 avec prothèses mécaniques Dont 7 études avec auto-adaptation des doses d’AVK (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)

Accidents Thrombo-Emboliques         Auto-Mesure de l’INR Accidents Thrombo-Emboliques (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)        

Accidents Hémorragiques Majeurs         Auto-Mesure de l’INR Accidents Hémorragiques Majeurs (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)        

Auto-Mesure de l’INR Mortalité         Auto-Mesure de l’INR Mortalité (Heneghan et al. Lancet 2006;367:404-11)        

Anticoagulation des Prothèses Valvulaires Chirurgie Extra-Cardiaque

Risque lié à la Procédure Risque Thromboembolique et Hémorragique Risque lié à la Procédure * (sans angioplastie / stent) (Gohlke Heart 2000;84:567-72)

Soins Dentaires sous AVK 2014 procédures de soins dentaires sous AVK (774 pts) 12 patients (1,5%) ont eu un saignement local 5 /12 avaient une anticoagulation excessive (Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6) 2389 extractions dentaires sous AVK 2 patients (0,1%) ont eu un saignement sévère 34 patients (1,4%) ont eu une réintervention, le plus souvent en ambulatoire (Gaudy et al. Arch Mal Cœur 2005;98:859-66) Methodes Evaluation du risque (selon INR cible et geste dentaire) Contrôle de l’INR Techniques spécifiques, hémostase locale

Recommandations SFMBCB-SFC 2006 L’arrêt systématique du traitement par AVK avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié. La valeur de l’INR doit être stable et inférieure à 4. Une prise en charge hospitalière est obligatoire si l’INR est supérieur à 3 si le risque hémorragique élevé risque médical associé association AVK / AAP. la mise en place d’un matériau hémostatique résorbable intra alvéolaire doit être systématique. relais par HBPM ou d’HNF doit rester exceptionnel. utilisation colle biologique et/ou d’agent antifibrinolytique conseillée. prescription concomitante de miconazole contre-indiquée Toute autre prescription doit faire rechercher une éventuelle interaction avec les AVK. Les anesthésies loco-régionales sont contre-indiquées.

Arbre décisionnel (www.societechirbuc.com/Recommandations)

Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux Le risque hémorragique dépend : Du risque hémorragique spontané de la procédure endoscopique (élevé si > 1%) De l’accessibilité à une hémostase endoscopique Du risque de perforation lié à la procédure (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux Procédures à faible risque faisables sous AVK Gastroscopie par voie buccale ± biopsies Rectosigmoïdoscopie ± biopsies Coloscopie sans polypectomie ± biopsies Échoendoscopie diagnostique CPRE sans sphinctérotomie ± biopsies Entéroscopie ± biopsies (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

Endoscopie Digestive et Anticoagulants Oraux Procédures à risque hémorragique nécessitant un relais des AVK Macrobiopsie ou polypectomie gastrique CPRE avec sphinctérotomie endoscopique Coloscopie avec polypectomie Mucosectomie, ampullectomie Traitement de varices oesophagiennes ou gastriques Gastrostomie percutanée Dilatation des sténoses digestives … (Recommandations SFED Endoscopy 2006;38:632-8)

Arrêt des AVK sans Substitution avec une Prothèse Mécanique Risque thromboembolique Estimé à » 0,1% pour 3 jours Extrapolation de taux d’embolies sans anticoagulant (ACC/AHA guidelines, Kearon et al. N Engl J Med 1997;336:1506-11) Risque thromboembolique de 1.6% (29/1868 pts) dans une revue de 31 séries de gestes invasifs sous anticoagulants (Dunn and Turpie. Arch Intern Med 2003;163:901-8) Parmi 493 patients ayant eu un arrêt des AVK pour geste dentaire, 5 (1%) ont eu un accident embolique sévère (Wahl Arch Intern Med 1998;158:1610-6)

Anticoagulation et Chirurgie Majeure Avant et Après l'Intervention Interruption des AVK (³ 3 jours) et substitution par une héparine non fractionnée quand INR < 2,0 (faible risque) ou < 2,5 (risque élevé) Arrêt de l’héparine 6 heures avant l’intervention Reprise de l'héparine 6 à 12 heures après l'intervention si possible compte-tenu de la chirurgie, voie IV favorisée Reprise des antivitamines K 1 à 2 jours après la chirurgie Arrêt de l'héparine quand l'INR est > 2,5 (Gohlke et al. Heart 2000;84:567-72) (ESC Guidelines 2007; 28:230-68)

Héparines de Bas-Poids Moléculaire HNF traitement de référence HBPM Anticoagulation plus stable qu'avec l'HNF Sécurité démontrée uniquement dans de petites séries non randomisées Thromboses de prothèses rapportées sous HBPM Pas d’AMM Mais très utilisées et incluses dans les recommendations Relais par HBPM selon les recommandations À dose curative en 2 injections (100 U anti-Xa /Kg x2 / 24h) Activité anti-Xa 0,5-1 U/ml

Anticoagulation des Prothèses Valvulaires En Post-Opératoire Après Chirurgie Cardiaque

Complications Thrombo-Emboliques Post-Opératoires 1 Complications Thrombo-Emboliques Post-Opératoires 1. Evénements Cliniques Taux linéarisés d'événements thrombo-emboliques pour 100 pts-année : (Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69)

Complications Thrombo-Emboliques Post-Opératoires 2 Complications Thrombo-Emboliques Post-Opératoires 2. Thromboses Prothétiques Thromboses Obstructives (0.5 à 3 pour 100 pts-année) Thromboses Non-obstructives - souvent asymptomatiques - détectées uniquement en ETO - fréquence > événements cliniques

Pratiques en Anticoagulation Post-Opératoire 3. Antiagrégants Plaquettaires 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo) ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an) (Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46)

Anticoagulation Post-Opératoire " Recommandations " Anticoagulation précoce, efficace et stable héparine IV précoce AVK avec INR cible 2.5-3.5 Aspirine chez les patients à haut risque en l'absence de risque de saignement, faible dose (75-100 mg/24h.) ETO Post-opératoire : systématique chez les patients à risque (RVM) détection précoce des thomboses non-obstructives stratification du risque

Anticoagulation Post-Opératoire des Bioprothèses Aortiques Recommandations AVK 3 mois (ESC) AVK 3 mois + aspirine (ACC/AHA) AVK non nécessaires (ACCP 2008, EACTS 2008) Registre ACTION Evaluation du traitement anticoagulant post-opératoire après RVA utilisant une prothèse Saint-Jude Epic dans 48 centres de 13 pays (10 pays européens, Canada, Inde et Israël) Questionnaire adressé aux praticiens (Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)

Pratiques : Registre ACTION (Anti Coagulation Treatment Influence ON postoperative patients) RVA isolé RVA + pontage AVK + aspirine 20% 39% AVK seuls 43% 24% Aspirine seule 33% 37% Aucun tt. 4% 0% (Colli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:531-6)

Anticoagulation des Prothèses Valvulaires Grossesse

Grossesse et Cardiopathies Opérées Bon pronostic hémodynamique Problème en cas de prothèse sous anticoagulants Anticoagulants oraux : embryopathies (5%), avortements au 1er trimestre (surtout 6-12 semaines) Héparine :  risque thrombo-embolique En pratique Pas de consensus pour le 1er trimestre (choix collégial++) Anticoagulants oraux aux 2è et 3è trimestres Relais par héparine à 36 semaines  accouchement Eviter les prothèses mécaniques chez la femme jeune

Prothèses Mécaniques et Grossesse 1234 grossesses chez 976 patientes (2/3 de prothèses mitrales) (Chan et al. Arch Interm Med 2000;160:191-6)

Chirurgie Valvulaire et Grossesse Privilégier la chirurgie conservatrice ou les substituts biologiques chez la femme jeune En cas de traitement anticoagulant Pas de solution idéale pour les 3 premiers mois Après information de la patiente, évaluer le risque thromboembolique, la dose d'AVK (risque faible si coumadine < 5 mg/24 h.) (Vitale et al. J Am Coll Cardiol 1999;33:1637-41) Programmer l'accouchement, si possible par voie basse, après un relais héparinique à la 36è semaine Antibioprophylaxie

Surdosage en AVK Pas d’hémorragie ou hémorragie mineure En cas d’hémorragie grave Hospitalisation, PPSB + Vit. K (objectif INR < 1,5) (www.has-sante.fr)

Hémorragie Grave sous AVK (www.has-sante.fr)

Dégénérescence de Bioprothèse Rôle de l’Age (Grunkemeier et al. (Jamieson et al. J Thorac Cardiovasc Surg Ann Thorac Surg 1994;108:709-18) 1998;66:S40-3)

Suivi Cardiologique Annuel Suivi des Porteurs de Prothèses Suivi Cardiologique Annuel Interrogatoire Symptômes ATE, Hémorragies Suivi du traitement AVK (carnet) Prévention de l'endocardite Auscultation Comparative ECG, Radio de thorax Biologie

Echographie des Prothèses Fonctionnement normal Gradient, fuites physiologiques Evaluation comparative ++ Pathologie (ETT, ETO) Thromboses obstructives ou non-obstructives Dégénerescence de bioprothèse signes directs signes indirects (sténose, fuite) Fuite paraprothétique Endocardite

Echographie des Prothèses Limites ETT réverbérations : faux +, faux - cônes d'ombre : faux – Supériorité ETO valve mitrale valve aortique partie postérieure mal vue en ETT partie antérieure mal vue en ETO ++ Suspicion d'endocardite  ETO de première intention

Suivi des Porteurs de Prothèses Echocardiographie Prothèse Cardiopathie de base en cas de modification Bioprothèses Après 5 ans en position mitrale Après 7 ans en position aortique Systématique : pas de consensus (recommandation IIb ACC / AHA) Bilan post-opératoire 1 mois après la sortie de l'hôpital Clinique, ECG, RX, biologie, ETT

Conclusion Le suivi est avant tout clinique Evénements sont liés à la prothèse Mécanique: prévention++ et dépistage Bioprothèses: dépistage Endocardite: prévention, dépistage précoce Nécessité d'une évaluation précise de référence (3 mois post-op) Appliquer les recommandations Les améliorer…