Analyse de la littérature concernant le stenting de l’artère fémorale superficielle Marc Dennery Collège de Chirurgie Vasculaire Ile-de-France 21 Mai 2011

PLAN INTRODUCTION PASSE Premiers stents et Essais Les Essais Randomisés Causes d’échec PRESENT Les Méta-analyses TASC II FUTUR Drug-eluting stents Stents couverts Autres Voies CONCLUSIONS

INTRODUCTION

Quelques chiffres PubMed… « stent » = 53182 « stenting » = 16169 « superficial femoral artery » = 2375 « stent femoral artery » = 1867 « femoropopliteal stenting » = 116 « infrainguinal stent » = 135 « TASC 2 » = 165

Particularités de la FS Artère longue Atteinte plus fréquente AOMI Fowkes et al 1991International Journal of Epidemiology 1991;20(2): 384 - 92 Entre 2 zones de flexion Contraintes mécaniques +++ : Contractions latérale et longitudinale Flexion / Extension Compression Torsion Artère « musculaire » Réponse excessive aux lésions Schillinger et al Radiology. 2002 Aug;224(2):529-35 Athérosclérose diffuse : Calcifications

Angioplastie : insuffisant Rocha-Singh et al Catheter Cardiovasc Interv. 2007 May 1;69(6):910-9 Adar et al J Vasc Surg. 1989 Jul;10(1):57-67. 62 % +/- 9 % pour Cint, 43% +/- 7% pour Icrit à 3 ans Capek et al. Circulation. 1991 Feb;83(2 Suppl):I70-80. Perméabilité à 1 an lésions 4 – 15 cm = 33 % Perméabilité 81 % - 63 % - 61 % - 58 %

Angioplastie : suite Muradin et al. Radiology. 2001 Oct;221(1):137-45.

Angioplastie : Résultats TASC

Angioplastie et Pontages Revascularization for femoropopliteal disease. A decision and cost-effectiveness analysis. Hunink et al. JAMA. 1995 Jul 12;274(2):165-71.

Angioplastie Facteurs influençant l’échec Symptôme / Comorbidités Type de lésion Longueur de la lésion Out-flow TASC II – ACC / ACH Echec précoce Rétraction élastique Dissection ≈ 30 % Sténose résiduelle STENT

STENTING de la FS Le Passé LES PREMIERS ESSAIS

Premiers Essais Long-term results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery. Bergeron et al. J Endovasc Surg. 1995 May;2(2):161-7. Etude rétrospective, jan 90 – déc 93, 39 patients (42), 57 % occlusions Suivi moyen 25 mois, resténose 19 % (34 % occl, 10 % stén) p = NS Perméabilité secondaire à M24 : 89 % +/- 10% pour 19 patients

Premiers Essais : Suite Treatment of femoropopliteal stenoses by means of self-expandable endoprostheses: midterm results. Rousseau et al. Radiology. 1989 Sep;172(3 Pt 2):961-4. 36 patients (40), 75 % entre 3-7cm Perméabilité IR suivi à 1 an = 68 %, IIR = 76 % Long-term results with a Palmaz stent in the femoropopliteal arteries. Chatelard et al. J Cardiovasc Surg 1996 Jun;37(3 Suppl 1):67-72. PP à 1 an 80.4 % +/- 7 % chez 35 patients Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: primary and secondary patency in 310 patients with 2-4-year follow-up. Henry et al. Radiology. 1995 Oct;197(1):167-74. 126 patients (188), PP à 4 ans = 65 % +/- 7.5

Premiers Essais : Suite Angioplasty and stent placement in chronic occlusion of the superficial femoral artery: technique and results. Conroy et al. J Vasc Interv Radiol. 2000 Sep;11(8):1009-20.

Stents 1ère Génération Wallstent (Boston-Scientific) : multiples mailles en Elgiloy Flexible Raccourcissement Difficultés de précision au déploiement PP = 29 % à 68 % Strecker Stent (MediTech, BS) : Tantalum Moins succeptible à la compression + Radio-opaque : précision déploiement Taux de resténose = 25% à 34 % Palmaz Stent (J&J) : acier sur ballon Force radiale supérieure Moins de raccourcissement Idem que Wallstent Gray et al. Semin Vasc Surg 1997; 10(1):8-16

Premiers Essais : Au total Résultats initiaux plutôt satisfaisants Faible morbidité opératoire Taux d’échec favorable Mais Essais : Faible puissance Non contrôlés / randomisés Non comparatives Est – ce que c’est mieux que l’angioplastie ?

Premiers Essais : Méta-analyse Perméabilité stent à 3 ans pour Sténose + Claudication = 66% Muradin et al. Radiology. 2001 Oct;221(1):137-45.

TASC 2000

Stents 1ère Génération : Que dit le TASC ? Management of PAD – Transatlantic Inter-Society Consensus JVS 2000 31(1;2)

LES ESSAIS CONTROLES RANDOMISES STENTING DE LA FS Le Passé LES ESSAIS CONTROLES RANDOMISES 1ère Génération

PTA versus Palmaz Stent Placement in Femoropopliteal Artery Obstructions: A Multicenter Prospective Randomized Study Cejna et al. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:23–31 141 patients (154) : 77 PTA vs 77 stent 108 Claudicants / 46 Ischémie critique Jusqu’à 3 lésions sténose ou occlusion ≤ 5 cm Au moins un axe de jambe Critère de jugement : Différence de Perméabilité Primaire à 1 an Résultats : Pas de différence significative Succès technique : 65/77 (84%) PTA vs 76/77 (99%) Stent PP à 1 an : 72 % PTA vs 77 % stent (p=0.026) à 2 ans : 65 % vs 65 %

Cejna et al. J Vasc Interv Radiol 2001; 12:23–31

Balloon Angioplasty Combined with Primary Stenting Versus Balloon Angioplasty Alone in Femoropopliteal Obstructions: A Comparative Randomized Study Vroegindeweij et al. Cardiovasc Intervent Radiol (1997) 20:420 – 425 51 patients : : 27 PTA vs 24 stent > 90 % claudicants Exclusion si pas d’axe de jambe Lésion ≤ 5 cm Critère de jugement : succès clinique / hémodynamique Résultats : Pas de différence significative 74 % SE 9% PTA vs 85% SE 7% Stent (p=0.25) Perméabilité Edopp : 74 % PTA vs 62 % stent

Balloon Angioplasty Combined with Primary Stenting Versus Balloon Angioplasty Alone in Femoropopliteal Obstructions: A Comparative Randomized Study Vroegindeweij et al. Cardiovasc Intervent Radiol (1997) 20:420 – 425

Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: A multicenter prospective randomized study Becquemin et al. J Vasc Surg 2003;37:487-94 227 patients : 112 PTA +/- Stent vs 115 Stent 79 % PTA vs 79 % stent Claudication Intermittente Lésions ≤ 7 cm (Longueur moyenne 2 groupes ≈ 25 mm) Au moins un axe de jambe Critère de jugement : Présence d’une sténose > 50 % à 1 an à l’artério 13 % des PTA ont eu un stent Suivi médian = 2.43 ans 21/65 (32,3 %) PTA vs 26/75 (34,7 %) Stent (p=0.85) pr Sténose > 50 % à 1 an

Percutaneous transluminal angioplasty with or without stenting for femoropopliteal occlusions? A randomized controlled study Zdanowski et al. Int Angiol. 1999 Dec;18(4):251-5. 32 patients : 17 PTA vs 15 Stent 100% occlusions 66 % Stade IV Longueur médiane de l’occlusion = 7.3 cm Résultats Amélioration clinique : 60 % PTA vs 71 % Stent (p=0.17) Amélioration IPS : 61 % PTA vs 50 % Stent (p=0.17) Taux de resténose : 25 % PTA vs 50 % Stent (p=0.033)

Les ECR 1 : Echec du Stenting Pas d’amélioration après Stenting, voire aggravation Mais pourquoi ? Pas le cas dans les coronaires Diminution complications per-op RESTENOSE > Hyperplasie néo-intimale Fractures de stents

Fractures de Stent Prevalence and Clinical Impact of Stent Fractures After Femoropopliteal Stenting Scheinert et al J Am Coll Cardiol 2005;45:312–5 93 patients (121 MI) suivi pdt 10.7 Mois Longueur lésion 15.7 cm 37.2 % MI présentaient une fracture 24.5 % stents posés fracturés 32.8% resténose > 50 % au niveau fracture Perméabilité primaire à 12 Mois 41.1% avec vs 84.3% sans (p<0.0001)

STENTING de la FS Le Passé L’arrivée du Nitinol

Le NITINOL Alliage Nickel et Titane Force radiale +++ Précision du largage Mémoire de forme Elasticité Nikaronov et al. Strasbourg : Europrot; 2007 p117 Compatibilité hématologique supérieure Thierry et al. Biomaterials 2002; 23(14):2997-3005 Fracture de stent < 5 % Schillinger J endovasc Ther 2009

Lésion unique : longueur moyenne = 45 mm Nitinol stent implantation versus PTA in SFA Lesions up to 10 cm in length : FAST trial Krankenberg et al Circulation. 2007;116:285-292 244 patients : 121 PTA vs 123 stent Lésion unique : longueur moyenne = 45 mm Succès technique : seulement 79 % pour PTA Occlusions : 25% vs 37 % Résultats : Resténose à 1 an Edopp : 38.6% PTA vs 31.7% Stent Différence : 6.9% (6.2 – 19.7 %, p=0.377) Etude pas assez puissante

Balloon Angioplasty versus Implantation of Nitinol Stents in the Superficial Femoral Artery Schillinger et al. N Engl J Med 2006; 354 : 1879-88 104 patients : 53 PTA vs 51 stent Longueur moy lésions = 127mm / 132mm avec minimum 30 mm Au moins 1 axe de jambe Claudication et Ischémie critique

RESILIENT Randomized Trial Laird et al. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3:267-276 206 patients : 72 PTA vs 134 stent Seulement claudication Sténoses et occlusions Total des lésions < 150 mm (64.4 vs 70.5)

Autres Etudes Superficial femoral artery recanalization with self-expanding nitinol stents : long term follow-up results Ferreira and al. Eur J Vasc Endovasc Surg 34, 702e708 (2007) PP = 90 % / 78 % / 74 % / 69 % Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting Schillinger et al Circulation 2007;115;2745-2749 Taux de resténose à 2 ans : 45.7% vs 69.2%

Comparaison Nitinol / Acier Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents: propensity score-adjusted analysis Sabeti et al. Radiology. 2004 Aug;232(2):516-21 175 patients 104 nitinol / 123 acier Majorité claudication Stenting sélectif seulement Evaluation resténose > 50 % Résultats : Réduction du risque relatif de resténose nitinol % acier HR 0.44 (IC 95%, 0.22 – 0.85) p = 0.14

STENTING de la FS Le Présent Les Méta-Analyses

Balloon angioplasty compared with stenting for treatment of femoropopliteal occlusive disease : A meta-analysis Mwipatayi et al. J Vasc Surg 2008; 47:461-9 7 études de 2001 à 2006 934 patients : 452 PTA vs 482 stent Longueur lésion : 4.3 cm PTA vs 4.6 cm Stent Taux de complications : 11% vs 6 % Inclus études avec acier + nitinol Résultats : PAS d’amélioration mais NS OR PP 1 an : 0.989 (IC 95%, 0.269 – 1.025%) p = 0.962 Perméabilité 1 an OR 0.989 P = 0.962

Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropopliteal artery disease : a meta-analysis of randomized controlled trials Kasapis et al. European Heart Journal 2009; 30 : 44-55 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent Suivi 9 à 24 mois Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm Taux de cross-over : 10.3% Stents nitinol / acier / tantalum / couvert Résultats Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146 Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89 Etudes par type de stent : Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropopliteal artery disease : a meta-analysis of randomized controlled trials Kasapis et al. European Heart Journal 2009; 30 : 44-55 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent Suivi 9 à 24 mois Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm Taux de cross-over : 10.3% Stents nitinol / acier / tantalum / couvert Résultats Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146 Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89 Etudes par type de stent : Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

Routine stent implantation vs percutaneous transluminal angioplasty in femoropopliteal artery disease : a meta-analysis of randomized controlled trials Kasapis et al. European Heart Journal 2009; 30 : 44-55 10 essais contrôlés randomisés de 1997 à 2007 1343 patients (1442 MI) 718 PTA vs 724 stent Suivi 9 à 24 mois Longueur lésion : 43.3 vs 45.8 mm Taux de cross-over : 10.3% Stents nitinol / acier / tantalum / couvert Résultats Tx de resténose : 45.3% vs 37.6% (IC : 0.69 – 1.06) p=0.146 Taux de « reprises » : 20 % vs 20.2 % p=0.89 Etudes par type de stent : Pas de différence nitinol / Palmaz / couvert % PTA

Angioplasty versus stenting for superficial femoral artery lesions Cochrane Peripheral vascular diseases group 2009 8 essais randomisés contrôlés Suivi de 12 à 24 mois Stents acier et nitinol Résultats Perméabilité à 6 mois ED : OR 1.71 (IC, 1.03 – 2.85) p = 0.04 Perméabilité à 6 mois Arterio : OR 2.06 (1.15 – 3.72) p = 0.02 Perméabilité à 1 an ED : OR 1.41 (0.97 – 2.04) p = 0.07 Perméabilité à 2 ans ED : OR 1.78 (0.98 – 3.24) p = 0.06

STENTING de la FS Le Présent Les Recommendations Actuelles

TASC II

NE SE PRONONCE PAS SUR LE STENTING DE LA FS TASC II NE SE PRONONCE PAS SUR LE STENTING DE LA FS

TASC II Le pontage en veine doit toujours être considéré comme la technique de revascularisation de référence chez les patients avec une AOMI où il existe une atteinte étendue de l’artère fémorale superficielle Endovasculaire envisageable si sujet avec comorbidités sévères « poor surgical candidate » Endovasculaire justifié si pas de veine, avec respect des zones d’anastomoses

TASC II Le pontage en veine doit toujours être considéré comme la technique de revascularisation de référence chez les patients avec une AOMI où il existe une atteinte étendue de l’artère fémorale superficielle Endovasculaire envisageable si sujet avec comorbidités sévères « poor surgical candidate » Endovasculaire justifié si pas de veine, avec respect des zones d’anastomoses

STENTING de la FS Le Futur ? Les Drug-Eluting Stents

Principe des DES Rôle des cellules musculaires lisses dans la prolifération néo-intimale Stent = plateforme pharmacologique Délivre l’agent au contact de la paroi Agents inhibant au début du phénomène 3 composantes Principe actif +/- Système de délivrance (polymère) Stent métallique Certification européenne Rapamycine (Sirolimus) Paclitaxel Thromboses tardives !

Duda et al. Circulation 2002;106;1505-1509 Etude SIROCCO I Duda et al. Circulation 2002;106;1505-1509 36 patients : 18 par goupe Sténoses > 70 % de 7 à 20 cm Occlusions 57 % Longueur moyenne 85 mm DES artères plus calcifiées Résultats : % moyen de sténose intra-stent à 6 mois 22.6 % DES vs 30.9 % stent inactif p = 0.294 % de resténose lésionnelle : 0 – 23.5 % p=0.10

Etude SIROCCO II Duda et al. J Endovasc Ther. 2006; 13 : 701-10 93 patients : 47 DES – 46 Stent inactif Longueur lésion = 83 mm

Zilver PTX Paclitaxel sans polymère Etude en cours avec 1000 patients, 31 pays Paclitaxel : forte liaison protéines, lipophile Pas de polymère = pas de washout au déploiement Chiffres préliminaires (phase 1) à 1 an Survie sans événement 84% Absence de revascularisation 88 % Taux de fracture 2 % Ansel J Endovasc Ther 2009; 16(Suppl II)

STENTING de la FS Le Futur ? Les Stents Couverts

Stents Couverts : la théorie Prévenir infiltration des tissus cicatriciels de la paroi dans les mailles du stent Diminution hyperplasie néo-intimale par l’absence de contact direct stent – paroi Pourrait améliorer flexibilité Diminution des fractures de stent

Stents Couverts Premières études décevantes Henry et al Radiology 1996 Maynar et al J Vasc Intervent Radiol 1997 45 % PP – 56 % PS Etude sur 30 patients du traitement de resténose après PTA : 83 % resténose, PP 23 % Stent couvert en Dacron Ahmadi et al. Radiology 2002; 223:345-350

Stents Couverts : aSpire stent Issue du traitement des obstacles trachéobronchiques Stent en nitinol à double hélice couvert de PTFE Lenti et al. J Vasc Surg. 2007;45 : 32-39 166 membres 69 % occlusions Longueur lésion stentée = 107 mm Succès technique initial = 97.6% PP 12 mois = 64 %, 59 % à 24 mois 32 réinterventions

Stents Couverts : Viabahn Nombreuses études avec résultats variables PP de 49 % à 6 mois – 93 % à 1 an PS de 61 % à 6 mois – 93 % à 1 an Lammer et al Radiology 2000; 217: 95-104 PP 89.7% à 6 mois, 78.7 % à 1 an Saxon et al. J Vasc Interv Radiol. 2008; 19:823-32 197 patients, lésions < 13 cm Succès technique 95 % Viabahn – 66 % PTA p< 0.001 Beaucoup de complications pour Viabahn PP à 1 an : 65 % Viabahn – 40 % PTA p = 0.0003 Amélioration clinique > 15 %

Stents couverts : Viabahn Fischer et al. J Endovasc Ther. 2006;13:281-90 57 patients, lésion = 10.7 cm, 87% occlusion PP 67 % à 1 an, 57 % à 3 ans, 45 % à 5 ans PS 81% - 80 % - 69 % Comparaison ePTFE et chirurgie : Kedora 2007 PP à 1 an : 73.5 % Via vs 74.2% Chir 13 réinterventions Viabahn – 12 Chir Durée de séjour : 0.9 jours – 3.1 jours

Stents couverts : Limites Pas de stenting primaire : nécessité pré-PTA Risque embolisation distale > Très flexible : overlap de stents de 15 mm Couverture des collatérales Désagréments au niveau de la cuisse à 20 % Fébricule Réaction inflammatoire + Moins bonne visualisation des resténoses en Echodoppler ? Prix

Autres Voies ? Stent Couvert Actif (Viabahn avec héparine) Stent Résorbable Ballon actifs Retour à l’athérectomy ? Rôle des marqueurs de l’inflammation (CRP à 48 heures) ?

CONCLUSIONS

Conclusion Enormément d’études sur le sujet Résultats des coronaires non applicables Peu d’études assez puissantes Tendances > significatifs Très grande hétérogénéité des études Parfois, résultats contradictoires Pas de solidité scientifique Méta-analyses ne tranchent pas Beaucoup de résultats sur perméabilité, IPS … Pas extrapolable à la clinique Pas de consensus sur les anti-agrégants

Conclusion MAIS… Evolution constante et rapide des stents Montrent une amélioration % début Nouveaux stents en cours d’étude