- Hôpital Raymond Poincaré - Garches (92) – Berck sur Mer (59) - France- Service de pédiatrie infantile et de rééducation neuro-respiratoire Lever d’atélectasie chez des patients atteints d’une amyotrophie spinale infantile,après une arthrodèse vertébrale antérieure et postérieure. J. Bataille*-R. Rubinsztajn*-S. Tirolien**-H. Guilloton,*** N. Leiba***, L. Le Meur***, G. Madelain*** * Médecin, ** Cadre Kinésithérapeute, *** Kinésithérapeute, Service du Professeur B. ESTOURNET. Rappel sur l’arthrodèse vertébrale: Chez nos patients, elle est attendue comme la finalité d’un programme orthopédique lourd et long, concernant une scoliose paralytique.Elle consiste en deux temps opératoires : - un temps antérieur, où il s’agit de faire fusionner les corps vertébraux en abrasant les disques intervertébraux, avec ou sans greffon osseux. Ce temps oblige le chirurgien le plus souvent à une désinsertion diaphragmatique et parfois à un pneumothorax. - un temps postérieur, de fixation du rachis dans sa quasi-totalité par des tiges de type Cottrel-Dubousset, en position la plus corrigée possible.Le plus souvent T1-Sacrum. Rappel sur l’amyotrophie spinale infantile: A.S.I C’est une maladie génétique évolutive, qui atteint le motoneurone alpha de la moelle. C’est donc une atteinte motrice pure, entraînant des paralysies ou des parésies des muscles, et plus particulièrement des muscles respiratoires (intercostaux, abdominaux et dans les cas plus sévères le diaphragme) mais aussi les muscles du tronc entraînant un effondrement du rachis en charge et des déformations scoliotiques majeures. L’association de ces deux phénomènes provoque un syndrome restrictif. Les facteurs favorisants la survenue de l’atélectasie : -1-L’anesthésie générale : Altération de la mécanique ventilatoire : Diminution de mobilité des cils pulmonaires, d’où la stagnation du mucus. Diminution voire abolition de la cinétique thoraco-abdominale à cause de la voie d’abord intercostale dans le temps antérieur, de la douleur et des antalgiques. Altération secondaire : Baisse de débit sanguin qui entraîne une altération du rapport ventilation perfusion, une diminution de la compliance pulmonaire et donc des micro et macro atélectasies. -2-Les effets de la chirurgie : Paralysie ou parésie diaphragmatique par désinsertion du diaphragme dans certains temps avec voie antérieure. Possible pneumothorax. Diminution de la force de la toux (par la pathologie, le temps antérieur et la douleur). Majoration des atélectasies per opératoires ou installation de nouvelles. -3-La pathologie : A.S.I. Existence préopératoire d’un fort syndrome restrictif (pas d’intercostaux, pas d’abdominaux, une respiration diaphragmatique seulement et une scoliose qui majore les problèmes respiratoires en écrasant un poumon), enfin, parfois, déjà doublé d’un syndrome obstructif (encombrement bronchique préopératoire). Par conséquent, en préopératoire, des volumes diminués, un débit de pointe abaissé et une toux inefficace. -4-Les autres facteurs : L’état infectieux antérieur ; La tolérance à la douleur. L’existence ou pas de drains thoraciques. La chute de la capacité respiratoire totale en postopératoire immédiat pouvant aller de 60 à 100% de la CV antérieure ( par ailleurs, déjà altérée…) La diminution de la mobilité thoracique liée à l’arthrodèse vertébrale. La durée de l’intubation. L’Hôpital Raymond Poincaré de Garches est historiquement tourné vers les pathologies paralytiques avec des retentissements respiratoires, d’abord autour des atteintes poliomyélites, puis autour des myopathies avec enfin un élargissement aux pathologies du polyhandicap. L’intérêt de IPV2C® dans le cas précis de l’atélectasie : Respect de la ventilation spontanée de l’enfant. L’effet vibratoire intra thoracique des Percussions® provoqué par les variations des pics de pression, lutte contre la rétention chronique du mucus par une mobilisation et une lyse des sécrétions. Des fréquences de Percussions® plus lentes et un débit élevé permettent le transport des sécrétions vers les gros troncs, et leur expectoration. Utilisation de la CPAP engendre une stabilisation et une ouverture des territoires pulmonaires, et permet donc, une utilisation chez des patients sans autonomie respiratoire. L’aérosol inclus dans le circuit respiratoire du Percussionaire®, produit un spectre de particules se répartissant dans les structures pulmonaires, permettant l’adjonction de mucolytiques. Ne requiert pas la participation du patient. Le réglage se fera toujours sur le patient en fonction de son état clinique du moment et des buts recherchés par le thérapeute contrôlé au stéthoscope.Il est souvent différent d’un patient à l’autre. Le déroulement d’une séance : En premier lieu, avant toute séance de Percussionaire®, il faut dégager les voies aériennes supérieures (aspiration de la sphère oro-pharyngée, du nez et de la trachée). Séances d’environ 10 minutes à répéter jusqu’à 1 fois /heure et la nuit si nécessaire. Quand le patient n’est pas ventilé, il est recommandé de commencer le traitement avec la pression de travail la plus faible et la fréquence de Percussions® la plus élevée possible pour une meilleure tolérance, grâce au circuit ouvert spécifique du Percussinaire® : Le Phasitron®. Nous utilisons, généralement, une pression de travail de 1,5 à 2 bars chez ces patients restrictifs, pour le désencombrement. La fréquence des Percussions® est élevée en début de séance : 330 à 400 cycles /minutes afin de mobiliser, fluidifier et décoller les sécrétions, souvent avec une CPAP, possible avec l’IPV2C®. Puis, nous diminuons la fréquence de Percussions® afin de faciliter le transport des sécrétions vers les gros troncs. Enfin , nous terminons la séance à une pression de travail élevée et une fréquence de Percussions® rapide pour reventiller les territoires débouchés. Lors d’une séance de Percussionaire®, nous pouvons bloquer manuellement une zone thoracique ou un hémi thorax afin de favoriser préférentiellement l’arrivée des Percussions® vers la zone atélectasiée. En association aux séances de Percussionaire®, nous effectuons des manœuvres d’augmentation du flux expiratoire dans différentes positions - décubitus dorsal, latéral - afin de mobiliser le plus de sécrétions possibles. Nous pouvons aussi travailler en déflation : C’est à dire à bas volume pulmonaire (comme recommandé lors de la conférence de consensus - Journées Internationales de Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale Lyon en 2000 – J.I.K.R.I. 2000) en amenant manuellement le patient dans son VRE – Volume de Réserve Expiratoire - pendant la séance de Percussionaire® grâce au circuit ouvert spécifique du Phasitron® pour faciliter la remontée des sécrétions en augmentant les pressions et la vitesse de sortie de l’air . L’ELTGOL (selon G.Postiaux) permet aussi le drainage du poumon atteint positionné en infra-latéral. Il faut toujours terminer les séances de Percussionaire® par un drainage et une vidange des gros troncs . (AFE et aspiration). CRITERES D’EFFICACITE : Amélioration de la saturation en oxygène ; Amélioration de l’auscultation au stéthoscope ; Amélioration de l’image radiologique pulmonaire ; Amélioration de la capacité vitale pulmonaire. ATELECTASIES A.S.I. CHIRURGIE VERTEBRALE Temps antérieur et postérieur Durée d’intubation Anesthésie +/- pneumothorax +/- désinsertion diaphragmatique Augmentation des infections Douleurs Baisse de la CV Baisse du DEP Toux inefficace Hypoventilation Hypersécrétion Baisse de la compliance pulmonaire Baisse de force musculaire Peu ou pas d’abdominaux et d’intercostaux SCOLIOSE thoracique avec rotation vertébrale et écrasement pulmonaire et bronchique Baisse de la compliance thoracique Avant Après Manœuvres d’accélération des flux sous Percussionaire® Patient sous Percussionaire® type IPV2C® Travail dans le Volume de Réserve Expiratoire et Postures sous Percussionaire® CONCLUSION : L’association Percussionaire® et kinésithérapie respiratoire à toute sa place dans la prise en charge d’un patient atteint d’atélectasies. L’IPV2C® permet d’assurer une ventilation transitoire au patient, et la séance est optimisée lorsqu’elle est combinée aux techniques de kinésithérapie respiratoire manuelle basées sur les débits : AFE , ELTGOL , drainage autogène … Une séance performante nécessite donc une bonne connaissance de la pathologie du patient, ainsi qu’ une formation du personnel médical, paramédical et une éducation de la famille et de l’entourage du patient au fonctionnement du Percussionaire® , et aux techniques de vidange de l’arbre bronchique – Aspiration , Aide à la toux - afin de ne pas noyer le patient .