IMAGING OF PULMONARY INFECTIONS IN KIDNEY TRANSPLANT IMAGERIE DES INFECTIONS PULMONAIRES DU TRANSPLANTE RENAL N.MAMA, S. BEN MANSOUR, W. SAHTOUT*, F. ELOUNI, H. MOULAHI, H.JEMNI, A. ACHOUR*, K. TLILI-GRAIESS Radiology service, * Nephrology service. Sahloul Hospital, CHEST IMAGING  : CH 22

INTRODUCTION Les infections pulmonaires, très fréquentes chez les immunodéprimés, sont une cause majeure de décès chez ces malades Les agents pathogènes peuvent être ceux des malades non immunodéprimés dits «communautaires» ou être spécifiques des immunodéprimés dits alors «opportunistes» La fréquences de ces infections est variable selon le type d’immuno-dépression sous-jacente.

chez les malades greffés d’organes, le risque d’infection pulmonaire est différent en fonction de la période post-transplantation et selon le conditionnement du patient. En effet, les infections opportunistes ne se font pas au décours immédiat de la greffe mais, un à quelques mois après, lorsque s’installe le déficit qualitatif des lymphocytes, lequel est due aux fortes doses du traitement immunosuppresseur. les germes sont essentiellement les mycobactérioses, les viroses, les mycoses et les parasitoses.

MATERIELS ET METHODES : Étude rétrospective étendue sur une période de 4 ans, portant sur 7 cas des greffés rénaux, colligés au service de néphrologie et de radiologie du CHU sahloul, ayant présenté des infections pulmonaires à germes opportunistes. Tous nos patients ont bénéficié de radiographies standard du thorax, d’au moins un scanner thoracique en haute résolution et d’une preuve bactériologique de l’infection. Protocole du scanner : de type 16 barrettes (GE): acquisition hélicoïdale sans injection IV de PC en coupes millimétriques (1,2mm), double filtre dur et mou. Lecture en double fenêtre médiastinale et parenchymateuse.

RESULTATS AGE MOYEN: 35 ans SEXE : cinq Homme et deux femmes Seuls les germes opportunistes ont été pris en compte: Pneumopathie à Aspergillus : 2 cas Pneumopathie à Pneumocystis carini : 2 cas Tuberculose broncho-pulmonaire :1 cas Pneumopathie à CMV : 1 cas Pneumopathie à Candida : 1 cas

TRAITEMENT EN COURS : tous les malades ont reçu de façon systématique en post greffe : de l’immunosuppression d’induction : et d’entretien : corticostéroïdes à doses dégressives, Tacrolimus et Mycophénolate Mofétil du Cotrimoxazole (Bactrim®) 480 mg/J jusqu’au 6è mois dans le cadre de la prévention du Pneumocystis Jiroveci (Carinii). TABLEAU CLINIQUE : tous les patients ont été hospitalisés suite à l’installation de fièvre, dyspnée, toux sèche /grasse, de râles crépitants et sous-crépitants

Syndrome interstitiel des territoires inférieurs Observation n °1 Patient B J âgé de 18 ans ,hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire , 10 mois après la transplantation rénale Statut viral : Ag HBS (-), Ac anti HBS, HCV (-), HIV (- ) CMV, EBV, HSV : IgG (+), IgM (-) Bilan radiologique : Radio thorax: Syndrome interstitiel des territoires inférieurs

TDM en fenêtre parenchymateuse (MIP 3mm): réticulations fines intra-lobulaires, nodules centro-lobulaires et verre dépoli ; les lésions sont à prédominance périphérique et basale. Analyse du LBA: Présence de Candida Et Aspergillus. Evolution favorable sous Voriconazole (Vefend®)

Observation n°2: Statut viral: Mr K A âgé de 20ans, hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire, 3mois après la transplantation rénale Avait comme complication post-greffe : J21: rejet aigu cellulaire traité par 3 bolus de MP. Infection à CMV (réactivation) traitée par du Gancyclovir (14j). Tubulopathie avec polyurie, acidose et hypokaliémie Statut viral: Ag HBS (-), Ac anti HBS(+), HCV (-), HIV (-) CMV, EBV, HSV : IgG (+), IgM (-)

8 septembre 27 septembre 28 octobre Multiples micronodules centrolobulaires en arbre en bourgeon bilatéraux diffus prédominant à droite dont certains sont entourés de verre dépoli. Régression des micronodules, apparition de nodules avec un verre dépoli périphérique (halo sign). Patient remis sous-immunosuppresseurs 27 septembre 28 octobre Opacité du LSD excavée à paroi épaisse et 2 masses confluentes excavées basales dtes: cavités aspergillaires?

Fibroscopie Bronchique : muqueuse très inflammatoire LBA: présence de Candidas Albicans et Aspergillus « Fumigatus ». Mis sous VEFEND +cortancyl + MMF Bonne évolution clinique

ASPERGILLOSE PULMONAIRE Elle est liée à la prolifération d'un champignon du genre Aspergillus. Départ bronchique: constitution d’une bronchite aiguë ulcéro- nécrotique et hémorragique: Forme broncho-invasive. Il peut atteindre par contiguïté la gaine et la paroi des artères pulmonaires homologues, entraînant par conséquence des infarctus hémorragiques: Forme angio-invasive.

Signes évocateurs (critères majeurs) : Signe du halo «CT HALO SIGN»: Halo d’hyperdensité en verre dépoli , à la périphérie d’une lésion (nodulaire le plus souvent); il représente une zone hémorragique périphérique. Signe constant et très précoce dans l’évolution de la maladie (de J0 à J5), peut disparaître par la suite Signe du croissant gazeux « AIR CRESCENT SIGN»: une image de densité aérique en forme de croissant en périphérie d’une lésion parenchymateuse (condensation, nodule): excavation secondaire à la détersion du foyer infectieux aspergillaire par la neutrophilie de sortie d’aplasie. Non pathognomonique Tardif, présent dans 1/3 des cas.

Aspects non spécifiques (critères cliniques mineurs) Sont d’aspects TDM variables ; rencontrés dans les formes broncho-invasives : La trachéobronchite aigue: l’aspect TDM est celui d’ une masse endobronchique, un épaississement des parois bronchiques. L’imagerie peut être négative. La bronchiolite aigue : micronodules flous centro-lobulaires, aspects d’arbres en bourgeon. Formes bronchopneumoniques: plages de condensation alvéolaire de répartition péribronchique.

Aspect en verre dépoli périphérique avec quelques septas épaissis Observation n° 3 Patient B C âgé de 52 ans, hospitalisé dans un tableau de toux fébrile avec dyspnée d’aggravation progressive Transplantation rénale en 1998 . Aspect en verre dépoli périphérique avec quelques septas épaissis Analyse Du LBA: Présence De PNEUMOCYSTIS CARINI +Aspergillus. Cinq jours plus tard: accentuation du verre dépoli, plus étendu associé à des épaississements septaux.

Observation n°4 Patient E B âgé de 23 ans ,hospitalisé dans un tableau de détresse respiratoire fébrile d’installation brutale , 5 mois après la transplantation rénale BILAN RADIOLOGIQUE : Radio thorax : normale

Analyse du LBA: présence de PNEUMOCYSTIS CARINI +aspergillus. 2.07.11 Verre dépoli bilatéral prédominant aux sommets et au niveau central 12.07.11 Apparition au sein des plages de verre dépoli d’un épaississement septal et de réticulations intra-lobulaires Analyse du LBA: présence de PNEUMOCYSTIS CARINI +aspergillus.

PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE Infection pulmonaire grave Agent pathogène: Pneumocystis jirovecii Tropisme pulmonaire. Inhalation du champignon et Multiplication dans l’alvéole pulmonaire Signes radiologiques: • Fréquents: Verre dépoli +++ Crazy paving Kystes Bronchectasies par traction Distribution bilatérale et symétrique Prédominance aux territoires supérieurs Respect des régions sous pleurales • Rares: Lésions nodulaires Adénomégalies, calicifications Epanchement pleural Distribution unilatérale

Observation n °5 Patient A R âgé de 45 ans, hospitalisé dans un tableau d’infection pulmonaire, 6 mois après la transplantation rénale Multiples images micronodulaires de taille et de densité variables de distribution diffuse et uniforme en rapport avec une miliaire. LBA: CMV+

INFECTIONS A CMV: Complication grave L’incidence diminue avec l’utilisation des traitements prophylactiques La mortalité atteint 85% chez les greffés de rein Imagerie: Pneumopathie diffuse, interstitielle puis alvéolaire évoluant vers un poumon totalement opaque.

Devant une miliaire au scanner thoracique d’un immunodéprimé, savoir évoquer: L’origine tuberculeuse Les herpès Virus: CMV, EBV, Varicelle

Observation n °6 Patiente HN, 42 ans, transplantation rénale datant de 2 mois. Syndrome septicémique, dyspnée. Verre dépoli diffus, lignes sous-pleurales et condensations multifocales

Pneumopathie candidosique Les candidoses sont des infections fréquentes chez le transplanté rénal. Elles sont souvent urinaires ou digestives L’atteinte candidosique pulmonaire est rare. Aspect non spécifique en TDM-HR: Des condensations surtout aux lobes inférieurs Des nodules centro-lobulaires, des images «d’arbres en bourgeon» des images en verre dépoli

DISCUSSION L’imagerie thoracique joue un rôle majeur dans l’exploration des infections pulmonaires des patients immunodéprimés, notamment les greffés. Elle permet: La détection précoce et précise des lésions, leur aspect, leur étendue (orientation étiologique vers le germe en cause) Une meilleure localisation spatiale des anomalies radiologiques orientant ainsi les prélèvements à visée diagnostique : LBA , prélèvements protégés distaux, biopsie pulmonaire trans bronchique ou trans pariétale en cas de lésions périphériques. Le suivi post thérapeutique pour évaluer l’activité de la maladie: le nettoyage radiologique, les complications d’une telle infection, et les séquelles.

L’imagerie permet également de: mettre en évidence les lésions extra parenchymateuses: ganglionnaires, médiastinales, péricardique s De les différencier des infections extra pulmonaires qui ont un retentissement parenchymateux (exp : œdème hémodynamique sur pathologie myocardique, l’ œdème lésionnel des états de choc septiques) Une telle stratégie de prise en charge permet de gagner des jours sur le temps diagnostique et améliore par conséquence le pronostic global.