Rappels et nouveautés sur l’infarctus aigu F Schiele, CHU de Besançon STEMI: Reperfusion: pourquoi interventionnel ? PPCI: aspects techniques Environnement médicamenteux NSTEMI: «  Early invasive strategy »: pour qui ? « Early invasive strategy »: quand ?

La reperfusion du « STEMI » La reperfusion réduit la mortalité de l’infarctus avec sus ST quand elle est administrée précocement; TLyse : diminution exponentielle du bénéfice avec le délai PPCI : +7.5% de mortalité par augmentation de 30 minutes du délai Délai d’administration en heures Absolute benefit per 1000 E. Boersma The Lancet 1996;348:771-5 De Luca, Circulation 2004

STEMI: stratégie invasive <24H Steg ESC guidelines Eur Heart J 2012

Les 4 éléments du choix (Thrombolyse ou Angioplastie) 0-120 39 min Age (±65), taille de l’infarctus, délai pré hospitalier et délai de PCI Pre-hospital Delay (Min) Age <65 years and Anterior Infarction Age <65 years and Non-anterior Infarction Age ≥65 years and Anterior Infarction Age ≥65 years and Non-anterior Infarction 0-120 39 min Met goal without transfer: 2.6% Met goal with transfer: 3.6% (n=19,517 pts; n=269 hospitals) 56 min Met goal without transfer: 20.2% Met goal with transfer: 17.3% 109 min Met goal without transfer: 94.1% Met goal with transfer: 92.8% (n=9,812 pts; n=180 hospitals) 154 min Met goal without transfer: 99.8% Met goal with transfer: 100.0% (n=20,424 pts; n=271 hospitals) 121+ 50 min Met goal without transfer: 7.9% Met goal with transfer: 11.9% (n=5,296 pts; n=117 hospitals) 103 min Met goal without transfer: 89.1% Met goal with transfer: 82.2% (n=16,119 pts; n=244 hospitals) 142 min Met goal without transfer: 98.1% Met goal with transfer: 97.1% (n=3,739 pts; n=91 hospitals) 183 min Met goal without transfer: 100.0% (n=10,614 pts; n=191 hospitals) Cette figure illustre la difficulté du choix entre thrombolyse et angioplastie. Elle montre le délai dans lequel il faudrait réaliser une angioplastie pour que cette technique reste supérieure à la thrombolyse. Ce délai dépend du temps écoulé depuis les premiers symptômes (plus ou -2 heures), du risque hémorragique (plus ou -65 ans) et de la taille de l’infarctus (antérieur ou non). Si la prise en charge est très précoce (moins de 2h), si le patient est jeune (<65 ans) et l’infarctus antérieur, on ne dispose que de 39 minutes pour réaliser l’angioplastie. Si ce délai n’est pas possible il vaux mieux réaliser une thrombolyse. © CM Gibson 2006. Pinto DS, et al. Circulation. 2006;114:2019-2025.. Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK, et al. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2006;114:2019-2025.

plus rapide par l‘hélicoptère? Délai de reperfusion: plus rapide par l‘hélicoptère? En fait, la thrombolyse peut être réalisée avant l’arrivée à l’hôpital (pré hospitalière); dans ce cas, elle est aussi performante que l’angioplastie car elle intervient plus précocémment. P. Clemmensen Journal of Electrocardiology 46 (2013) 546–552 Pas de bénéfice significatif du transport héliporté des STEMI par rapport à l’ambulance si moins de 100 km de distance

Modalités pratiques de l’angioplastie « primaire »

PPCI: Recommandations ESC 2012 Stent > Ballon et Stent Actif (DES) > Stent BMS Se limiter à l’artère responsable. Procédures électives si multitronculaire. Abord Radial Thrombo-aspiration systématique

Thrombo-aspiration: plutôt non ! Etude TASTE: 7244 pts inclus: aucun bénéfice de mortalité Etude TOTAL: 10732 pts inclus: aucun bénéfice de mortalité, plus d’AVC

PPCI: Environnement anti plaquettaire Aspirine: 150-250 mg IV P2Y12: Prasugrel ou Ticagrelor> Clopidogrel. Clopidogrel uniquement si AVC ou anticoagulants. Prasugrel si STEMI adressé pour PCI, pas d’AVC, (<75 ans et >65 kg), Ticagrelor si pas d’AVC hémorragique. Traitement pré hospitalier préférable (ATLANTIC négatif) GPIIbIIIa: selon aspect angio => pas en pré hospitalier

PPCI: Environnement anti coagulant Un anticoagulant est nécessaire: HNF ou enoxaparine Bivalirudine: pas mieux qu’HNF (Euromax négative) et cher ! Pas de fondaparinux pour les STEMI, Pas de poursuite des AC au delà de J1 Patients sous anticoagulants oraux: ne pas neutraliser ++ Si AVK et INR>2.5: ne rien ajouter Si AVK et INR ? Ou < 2.5: ajouter 50 UI/kg HNF Si AOD: ajouter 50 UI/kg HNF

Traitement interventionnel dans l’infarctus aigu STEMI: Reperfusion: pourquoi interventionnel ? PPCI: aspects techniques Environnement médicamenteux NSTEMI: «  Early invasive strategy »: pour qui ? « Early invasive strategy »: quand ?

Stratégie invasive du NSTEMI Reichlin NEJM 2009;361:858-67

Troponine et infarctus type II Diagnostic MI chez 17%, UA chez 16%, patho cardiaque non coronaire 13%, autres 21%. Reichlin NEJM 2009;361:858-67

NSTEMI: stratégie invasive selon la troponine

NSTEMI: Stratégie invasive selon le score de GRACE Fox KAA, BMJ Open 2014;4 Fox K JACC 2010;55:2435 Estimation des risques: (1) ischémique GRACE v2.0 (selon âge, fréquence cardiaque, TAS, créatinine, signe d’ins cardiaque, troponine, ECG) avant de décider d’une stratégie invasive. Les patients à haut risque ischémique bénéficient d’une prise en charge invasive.

NSTEMI: rapidité de la stratégie invasive selon le risque

NSTEMI: traitement antithrombotique selon le risque Hématocrite ATCD vasculaire Diabète Ins cardiaque Femme Fonction rénale Fréquence cardiaque Pression systolique Estimation des risques: (2) hémorragique (CRUSADE): 8 variables pour estimer ce risque. En cas de haut risque hémorragique, adapter les traitements anti thrombotiques www.crusadebleedingscore.org

NSTEMI: Environnement anti thrombotique Aspirine: idem STEMI P2Y12: Ticagrelor (ou Prasugrel si PCI) Clopidogrel si CI ticagrelor et prasugrel Durée 12 mois pour le SCA (6 mois pour le stent actif) Pas de GPIIbIIIa systématique (selon risque coro) Cangrelor (inhibiteur P2Y12 IV) si pas prétraitement oral

NSTEMI: Environnement anti thrombotique Anticoagulant en général. Fondaparinux 2,5/j jusqu’à revascularisation ou jusqu’à la sortie si pas de revascularisation HNF 70-100UI durant la PCI Enoxaparine si pas de fondaparinux possible Bivalirudine possible

Conclusion: rôle central de la prise en charge invasive dans l’infarctus STEMI = stratégie invasive pour tous les patients. Coopération Régulation / SMUR / Cardiologues et développement des réseaux entre centres pour une prise en charge rapide et choix du mode de reperfusion. Technique invasive bien codifiée: voie radiale, pas de thrombo-aspiration, stent actif, lésion coupable seule. NSTEMI = difficulté du diagnostic et de la stratification du risque. Rôle majeur de la troponine et (moindre) ECG pour le diagnostic. Rôle de l’évaluation du risque (troponine et scores de risque) pour retenir la stratégie invasive. Délai de réalisation selon niveau de risque (GRACE). Environnement médicamenteux comparable STEMI-NSTEMI: aspirine, second antiplaquettaire et AC. Estimation du risque hémorragique pour le choix du traitement.