MÉTASTASES CÉRÉBRALES DES Neurochirurgie – Cap Hornu – 13,14 octobre 2011 Pierre HANNEQUIN – Dr Johann PELETIER

PLAN : GÉNÉRALITÉS ÉPIDEMIOLOGIQUES RÔLE DE LA CHIRURGIE CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION CHIRURGICALE PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS SYNTHÈSE

GÉNÉRALITÉS (1) + 30 % des tumeurs malignes AUGMENTATION incidence des métastases cérébrales (>150 000/an USA) Incidence des cancers Survie des patients Diagnostic plus aisé Chez 15 % des patients avec cancer systémique Découverte synchrone du primitif dans 15 % des cas 60 % H / 40 % F

GÉNÉRALITÉS (2) : Néoplasies primitives retrouvées PRIMITIF FRÉQUENCE Broncho pulmonaire 75,4 % Sein 2,2 % Rein 2,2 % Colo rectal 1,4 % mélanome 0,9 % ORL 0,8 % PAS DE PRIMITIF RETROUVÉ 10, 7 %

GÉNÉRALITÉS (3) : Cancers à haut risque de métastases cérébrales : NÉOPLASIE INCIDENCE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES Poumon 19,9 % Mélanome 6,9 % Rein 6,5 % Sein 5,1% Colorectal 1,9 %

GÉNÉRALITÉS (4) : Symptômes inauguraux SYMPTOMES FRÉQUENCE Hémiparésie 25,4 % Ataxie 23,7 % Céphalées 10,7 % Aphasie 10,7 % Troubles visuels 9,6 % Vomissements 6,8 % Atteinte des paires crâniennes 5,1 % Epilepsie 1,1 %

RÔLE DE LA CHIRURGIE : Levée de l’hypertension intracrânienne Effet de masse majeur Fosse postérieure Hydrocéphalie Faire (confirmer) le diagnostic anatomopathologique Bénéfice sur la survie et la récurrence (Patchell et al) Qualité de vie, statut fonctionnel

CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION CHIRURGICALE

QUELS PATIENTS ? (1) Classification développée par « The Radiation Therapy Oncology Group » (RTOG) : méta analyse sur 1200 patients – « RPA class » Classe 1 : KPS>70, âge<65 ans, néoplasie contrôlée, pas de métastases extracérébrales – Survie médiane 7,1 mois Classe 3 : KPS<70 – Survie médiane 2,3 mois Classe 2 : tous les autres patients – Survie médiane 4,2 mois

FACTEURS FAVORABLES A LA RÉSECTION QUELS PATIENTS ? (2) FACTEURS FAVORABLES A LA RÉSECTION Age du patient < 65 ans Karnofsky score > 70 Tumeur unique Taille de la tumeur > 3cm Accessibilité chirurgicale Contrôle extra cérébral de la maladie Absence d’envahissement leptoméningé Site cancer primitif inconnu Longue survie sans évolution Effet de masse symptomatique

QUELS PATIENTS ? (3) COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES DU SUJET DE PLUS DE 70 ANS 41 % si patients âgés de plus de 70 ans Atélectasie 25 % ACFA 18 % Infections urinaires 9 % KPS < 80 % Pertes sanguines > 350 ml Perte de 2 points d’Hb Asano et al, J Neurosurg, 2009

QUELLE(S) TUMEUR(S) ?(1) TUMEUR UNIQUE : Exérèse chirurgicale = meilleur des traitements TAILLE : Plus de 3cm Effet de masse, « midline shift » HTIC, hydrocéphalie ACCESSIBLE Pas de diagnostic anatomopathologique Type histologique : Lésions résistantes à la radiothérapie Sarcome, carcinome rénal, mélanome

Métastase unique symptomatique de mélanome OUI…

Localisations interdites…

QUELLE(S) TUMEUR(S) ? (2) TUMEURS MULTIPLES : Résection de plusieurs métastases = discuté Accessibilité en un seul geste Exérèse d’une seule volumineuse lésion symptomatique Peut permettre un traitement par radiochirurgie des autres lésions

2 lésions. Trop distantes

QUELLE(S) TUMEUR(S) ? (3) METASTASES RECURRENTES ? Récidive métastatique intracrânienne Locale : 62,5 % Distante : 33,3 % Facteurs pronostiques péjoratifs : Atteinte systémique (p=0,008) KPS < 70 (p=0,008) Récidive < 4 mois (p=0,008) Tumeur sein ou mélanome malin (p=0,028) Amélioration significative de la survie et de la qualité de vie chez le patient JEUNE avec BON STATUT FONCTIONNEL

PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE

PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (1) : OBJECTIF PRINCIPAL = CARCINOLOGIQUE « Gross total resection » exérèse complète Parfois uniquement réduire l’effet de masse AMÉLIORATION DES SYMPTOMES / QUALITÉ DE VIE Korinth et al, 2002 – Évaluation du Karnofsky en post opératoire précoce Amélioration du KPS = 59 % Maintien du KPS = 32 % Aggravation du KPS = 9 %

PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (2) : PATIENT !! - INDICATION +++ IRM préopératoire : seulement 25 % des métastases sont uniques à l’IRM contre 50% au TDM Corticothérapie préopératoire Diminue l’oedème cérébral Permet de distinguer en pré op les déficits liés à l’œdème et ceux liés à la tumeur

PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (3) : TECHNIQUE : NEURONAVIGATION +++ Moins de lésions sur le tissu sain Tan et al, 2003 Amélioration du status fonctionnel Survie prolongée Diminution de la durée d’hospitalisation Stimulation corticale, Imagerie fonctionnelle, Ultrasonographie per opératoire… A discuter dans les zones éloquantes. IRM post opératoire précoce… dans l’idéal (24 – 48h)

ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS

ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (1) RADIOTHÉRAPIE ENCÉPHALIQUE CONVENTIONNELLE Pendant très longtemps = traitement standard Petites doses quotidiennes sur plusieurs semaines 30 Gy sur 2 semaines Patchell et al Chirurgie + radiothérapie VS radiothérapie seule Survie médiane : 40 vs 15 semaines Récidive : 20 % vs 52 % Traitement de première intension des métastases multiples (>3) Effets indésirables : cicatrisation, alopécie, troubles cognitifs…

ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (2) RADIOCHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE Gamma Knife Dose élevée de radiation dans une cible précise Une seule séance Plusieurs lésions (3) de petite taille Peut etre effectuée après radiothérapie conventionnelle Peu invasive

ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (3)

ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (4) RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE HYPOFRACTIONNÉE Alternative récente à la radiochirurgie Plus fortes dose que la radiothérapie conventionnelle : 6 – 12 Gy Moyens de fixation non invasifs (masque) NON limitée par la taille de la tumeur (mais la taille semble augmenter le risque de récidive) Bénéfice évoqué par rapport à la radiochirurgie : le fractionnement permettrai d’optimiser l’effet biologique de la radiothérapie par rapports aux différents mécanismes de réponse de la tumeur…

ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (5) CHIRURGIE SANS EXÉRÈSE : Traitement symptomatique d’une hydrocéphalie Ventriculocisternostomie Dérivation ventriculo-péritonéale CHIMIOTHÉRAPIES : Problème du passage de la barrière hémato-encéphalique Essais de phase II en cours : Temozolomide Inhibiteurs de Tyrosine kinase : poumon ? Inhibiteurs de topoisomérases, antimétabolites…

ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (1) MÉTASTASE CÉRÉBRALE UNIQUE lésion de moins de 3 cm : RADIOCHIRURGIE suivie de surveillance étroite CHIRURGIE si lésion accessible ET : Diagnostic non établi Histologie : radioresistance Effet de masse significatif RPA class 1 RADIOTHERAPIE conventionnelle +/- boost de radiochirurgie

ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (2) MÉTASTASE CÉRÉBRALE UNIQUE lésion de plus de 3 cm : CHIRURGIE chez patients RPA class 1 si lésion accessible RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE RADIOTHÉRAPIE conventionnelle +/- radiochirurgie

ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (3) OLIGOMÉTASTASES (arbitrairement 2–4 lésions) RADIOTHÉRAPIE conventionnelle +/- radiochirurgie RADIOCHIRURGIE avec surveillance étroite si petites lésions METASTASES MULTIPLES (>4 lésions) RADIOTHÉRAPIE conventionnelle

ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (4) RECIDIVE DE MÉTASTASE RADIOTHÉRAPIE conventionnelle si : Pas de radiothérapie préalable Lésions multiples CHIRURGIE SI : Récidive unique ou effet de masse majeur et class RPA 1 Bon pronostic Effet de masse Lésion accessible

ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (5) RÉCIDIVE DE MÉTASTASE RADIOCHIRURGIE si nombre limité de lésions RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE CHIMIOTHÉRAPIE Sein : methotrexate, carboplatin, capecitabine, pegylated liposomal doxorubicin Poumon : carboplatin, EGFR inhibitors in Asian populations, ifosfamide (SCLC), topotecan (SCLC) Mélanome : temozolomide

Merci de votre attention