Service d’anatomie Pathologique Cancers du rectum Aspects anatomopathologiques Anne Chevallier Service d’anatomie Pathologique Hôpital Archet Nice, 7 Février 2014 1

Cancers du rectum Classification histologique (OMS 2010) Adénocarcinomes +++ Lieberkühniens Autres Colloides ou mucineux A cellules en bague Médullaires 2

Cancers du rectum Evolution majeure du traitement du cancer rectal (T3-T4) Exérèse totale du mésorectum = TME Traitements néo-adjuvants Radiothérapie Chimiothérapie Diminution de récidives locales Augmentation du taux de réponse tumorale (résécabilité) 3

Rôle du pathologiste Prise en charge des pièces opératoires Facteurs pronostiques +++ Particularités pour le rectum Examen macroscopique rigoureux : qualité de l’exérèse du mésorectum et échantillonnage précis Examen microscopique : marge de résection circonférentielle (CRM) ou clairance et degré de réponse tumorale après traitement néoadjuvant 4

Examen anatomopathologique Importance de la STANDARDISATION Examens macro et microscopiques Guide de pratique du Royal College of Pathologists 2007 « Recommendations for the reporting of surgically resected specimens of colorectal carcinoma » Human Pathol Canada 2007 Conférence de consensus du Collège des Pathologistes Américains 1999 SFP , INCa (CRFS) Compte rendus 5

Examen macroscopique Inspection de pièce Photos au mieux < 1 heure post chirurgie, fraîche, non fixée, non ouverte Photos

Examen macroscopique Evaluation de la qualité de l’exérèse du mésorectum (complète ++) Fascia mesorecti Quirke P et al. Lancet 1986 7

Qualité de l’exérèse du mésorectum Témoin de la qualité de la chirurgie Etroitement liée au risque de récidive locale (dépots tumoraux microscopiques laissés en place) Quirke P et al. Lancet 1986 8

Modérément épais, irrégulier > 5 mm, musculeuse non visible Evaluation qualité de l’exérèse du mésorectum : 3 grades Grades 3 2 1 Mésorectum Complet Presque complet Incomplet Aspect Intact, lisse Modérément épais, irrégulier Peu épais Plaies du mésorectum Absente, < 5 mm > 5 mm, musculeuse non visible Musculeuse visible Effet de cône Absent Modéré Présent CRM Lisse, régulière Irrégulière Nagtegaal ID et al. J Clin Oncol 2002 9

Qualité de l’exérèse du mésorectum 10

Examen macroscopique Pour cancer du haut rectum : exérèse du mésorectum jusqu'à 5cm sous pôle inférieur de la lésion Pour cancer du bas rectum avec marge distale < 1cm : amputation abdominopérinéale en évitant « dissection en cône » 11

Examen macroscopique Encrage de la surface du mésorectum 12

Examen macroscopique Mesure de la pièce à l’état frais et des marges longitudinales : marge distale distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe distale du rectum qui doit être = ou > 1 cm sur pièce non fixée et non tractée Ouverture de la pièce sur la face antérieure, en s’arrêtant à 1 cm de part et d’autre de la tumeur ou de zone lésionnelle 13

Examen macroscopique Fixation formolée au moins 48h au mieux 72h Pièce débitée en tranches circulaires de 3-4 mm d’épaisseur Tranches étalées (photos) 14

Examen macroscopique Prélever Les échantillons tumoraux . au moins 5 blocs au niveau de site tumoral avec surface mésorectum encrée, extension max . si tumeur < 3cm ou si pas de tumeur résiduelle, prélever la totalité de la lésion ou cicatrice . avec grandes coupes si possible Les limites d’exérèse 15

Examen macroscopique Prélever Tous les ganglions et tous les nodules du méso avec surface du mésorectum encrée Moyenne 12 ganglions/pièce recommandée ++ : (7- 14) Souvent moins : traitement néo adjuvant, particularité anatomique ganglion Nagtegaal ID et al. European J Cancer 2002 Rullier A et al. Am J Surg Pathol 2008 16

Examen microscopique Facteurs histopronostiques T,N,R pTNM 7 ème édition (2009) R : Etat des limites d’exérèse (CRM+++) 17

Extension locale - T ypT après thérapeutique néo-adjuvante Seules les cellules tumorales viables sont prises en compte +++ Extension pariétale T0, Tis, T1, T2, T3, T4 T4 : dépassement du fascia recti et/ou envahissement d’un organe de voisinage ypT0 = tumeur stérilisée : fibrose ou plages colloides acellulaires 18

Statut ganglionnaire - N ypN après thérapeutique néoadjuvante N0 = pas de ganglion envahi (même si nombre de ganglions recommandés non ateint) N1 = 1 à 3 ganglions envahis N2 = 4 ganglions ou plus envahis ypNO : groupe hétérogène de même pronostic: ganglion non métastatique , ganglion stérilisé 19

Statut ganglionnaire - N N1c « dépôt tumoral » dans le tissu adipeux périrectal, dans territoire de drainage lymphatique , sans tissu lymphatique résiduel , sans métastase ganglionnaire Réticences de certains pour utiliser cette classification: - hétérogénéité de ces lésions - mauvaise reproductibilité Micrométastases - Détection histologique de un ou plusieurs foyers tumoraux de 0,2 à 2mm = N1mic - des amas tumoraux < à 0,2mm ou cellules tumorales isolées ou détectés par immunohistochimie = N0 Valeur pronostique ? 20

Etat des limites d’exérèse - R Hermanek P et al. TNM supplement 1993 Springer Berlin.1993 21

Etat des limites d’exérèse - R Etat des marges longitudinales et surtout de la marge distale : envahie R1 si <ou= à 1mm Etat de la CRM : marge de résection circonférentielle +++ : facteur prédictif de la récidive locale +++, de survenue de métastases et de la survie Quirke P.Lancet. 1986 Nagtegaal ID.J Clin Oncol.2008 22

CRM – mesure histologique +++ CRM : plus petite distance en mm entre la surface du mésorectum encrée et toute structure tumorale 23

CRM Seuil Marge non saine= marge < ou = 1 mm = R1 Marge saine = marge > 1 mm : préciser la clairance en mm Une CRM < à 2 mm est également prédictive de rechute locale (Nagtegaal, 2002) Importance de l’examen histologique car après traitement néoadjuvant il n est pas toujours aisé se déterminer cette marge en imagerie (fibrose++) Non envahie Cellules carcinomateuses à moins de 1mm Envahie Cellules carcinomateuses sur limite Envahie 24

Réponse tumorale après thérapeutique néoadjuvante : plusieurs définitions Réduction du volume tumoral: réponse pariétale Différence entre le pTN et ypTN: diminution Régression tumorale: réponse cellulaire Baisse densité cellulaire Modifications histologiques ulcérations calcifications flaques de mucus fibrose vasculopathie Grades 25 25

Downstaging - pronostic La réduction tumorale induite par le downstaging permet d’obtenir une CRM négative (résécabilité) Pour certains downstaging = réponse objective Avantage : objectivité du ypTN Limite: faible fiabilité de évaluation préopératoire (surtout pour N) 26

Evaluation de la régression tumorale : grades Evaluation semi-quantitative de la proportion de cellules résiduelles / remaniements (territoires fibreux ou colloides) Réponse complète à absence de réponse Nombreux systèmes de grading Grade Dworak/ Mandard +++ Grade de Rodel/ Ruo Grade de RCPath Ryan (Mandard modifié) Wheeler autres…. 27

Grades de Dworak grade 0 : pas de régression grade 1: masse tumorale prédominante, peu de fibrose grade 2: quelques groupes de cellules tumorales, fibrose prédominante grade 3: très peu de cellules au sein de tissu fibreux avec ou sans flaques de mucus grade 4: pas de cellule tumorale, fibrose = régression ou réponse totale 1 2 3 4 Dworak O et al, Int J Colorect Dis 1997 28

Evaluation de la régression tumorale : grades Avantage : Très bon témoin à court terme de radiosensibilité et chimiosensibilité de la tumeur, en plus du downstaging Limites : Dépendance / échantillonnage tumoral Mauvaise reproductibilité inter-observateurs surtout pour évaluer les régressions minimes : Intérêt de diminuer le nombre d’items (3 plutôt que 5) Impact clinique / autres paramètres (downstaging, CRM) Non prise en compte des phénomènes de régression des GG initialement métastatiques 29

Stérilisation tumorale ypTONO Aucune cellule tumorale viable identifiée dans le rectum ou les ganglions :ypTONO Excellent pronostic : récidive locale, survie sans événement Reliquat colloïde uniquement ? Collège des pathologistes américains, études récentes (Shia J,2011) = réponse histologique complète Multiplier les prélèvements et les niveaux 30

Réponses particulières au traitement Réponse colloïde ( 30%): flaques de mucine renfermant ou non des cellules carcinomateuses Extension dans la paroi rectale variable Peut être objectivée dans les ganglions Physiopathologie débattue Impact pronostique controversé Phénotype endocrine: Signification débattue Shia et al.2002 et 2011 Rullier A et al.2005 31

Autres facteurs histopronostiques Facteurs classiques Différenciation tumorale (grade 3 peu différencié ou haut grade) Type histologique : à cellules indépendantes, à petites cellules / médullaires , colloïde (MSI +) Envahissement vasculaire Engainements péri nerveux Nouveaux facteurs Mode d’extension expansif ou invasif (budding) Infiltrat lymphoïde : proposition immunoscore (sous population TCD3, CD8, mémoire CD45RO) 32

Recherche du phénotype d'instabilité microsatellitaire Instabilité beaucoup plus rares que pour colon (1 à 3% quelque soit âge, avec ATCD familial au 1er degré de cancer du Définition: défaut du système de réparation de bases qui entraine des non- réparations, des erreurs de réplication par l’ADN polymérase , plus préférentiellement au niveau des microsatellites qui se traduisent par un phénotype microsatellite instable: MSI, dù à une altération du système Mismatch Repair: MMR (système de réparation des mésappariements des bases) Ces tumeurs MSI sont déficientes pour le système MMR : dMMR Les autres sont MSS et proficiente pour système MMR : pMMR Indications : Suspicion syndrome de Lynch Tumeurs de stade II avec facteurs de mauvais pronostic 33

Recherche du phénotype d'instabilité microsatellitaire 2 techniques complémentaires et bien corrélées Immunohistochimie:des protéMLH1,MSH2,MSH6,PMS2 recherche d’une extinction d’une protéine du système MMR traduisant une mutation du gène correspondant : 4 protéines qui fonctionnent en tandem (MLH1-PMS2;MSH2-MSH6) si extinction du binôme MLH1-PMS2, rechercher mutation du gène BRAF, qui si elle existe oriente vers nature sporadique (et non un syndrome de Lynch) Biologie moléculaire: Recherche d une instabilité des microsatellites par comparaison des microsatellites de ADN de tumeur avec ceux du tissu sain (taille différente) à l aide de plusieurs marqueurs microsatellites Problèmes après traitement Extinction de protéine MSH6 en immunohistochimie sans instabilité en biologie moléculaire Régression tumorale : peu de cellules tumorales analysables pour la biologie moléculaire 34

Tumeurs MSI Meilleur pronostic (stade II :T3 T4 N0++)des protéMLH1,MSH2,MSH6,PMS2 Sensibilité aux chimiothérapies adjuvantes particulières: 5FU (stade II :T3 T4 N0++) Souvent associées à une importante infiltration lymphoide Lien probable avec le meilleur pronostic : bonne réponse immune antitumorale 35

Recherche de Mutations KRAS /BRAF Technique de biologie moléculaire (régression tumorale) Indication : maladie métastatique Recherche de Mutations KRAS/NRAS desprotéMLH1,MSH2,MSH6,PMS2 Protéines RAS (gène RAS protooncogène) sont impliquées dans les voies de signalisation de EGFR jouant un rôle important dans le développement tumoral en régulant protéines impliquées dans prolifération, survie, diffusion métastatique,angiogénèse et différentiation tumorale Statut KRAS : sauvage (normal) ou muté Mutation (codons 12 et 13 exon 2)= marqueur d agressivité et facteur de résistance aux thérapies ciblées anti EGFR Recherche de Mutations BRAF Gène BRAF est également un protooncogène impliqué dans les voies de signalisation KRAS- MAPkinase Mutation (V600E exon 15):facteur de résistance aux thérapies ciblées anti EGFR Chez sujet sans mutation de KRAS 36

Perspectives Meilleures analyses des modifications induites par les traitements néoadjuvants Mieux définir la réponse complète pour pouvoir envisager une chirurgie d’épargne rectale dans les tumeurs localement avancées Classification intégrant la régression au niveau des ganglions Mieux préciser impact clinique des anomalies comme : réponse colloide , phénotype endocrine Etablissement de facteurs prédictifs de la réponse aux traitements Intérêt de la biopsie préthérapeutique +++ pour biologie moléculaire

Conclusion Examen anatomopathologique +++ Standardisé Reproductible Pronostique = Mésorectum, N++,T, CRM, Différentiation tumorale, Emboles, Engainements, Réponse tumorale 38

Service d’anatomie Pathologique Cancers de l’anus Aspects anatomopathologiques Anne Chevallier Service d’anatomie Pathologique Hôpital Archet Nice, 7 Février 2014 39

Le canal anal Définition chirurgicale : de la jonction anorectale (1 ou 2 cm au dessus de ligne pectinée) à la jonction anocutanée Rectum Définition histologique : de la limite supérieure de la zone transitionnelle à la jonction anocutanée Sphincter interne Muqueuse colo rectale Zone transitionnelle Colonnes anales Ligne pectinée Epithelium malpighien Sphincter externe Définition anatomique : de la ligne pectinée à la jonction anocutanée Zone cutanée 40

Le canal anal Zone supérieure : muqueuse glandulaire de type colique Zone intermédiaire ou transitionnelle ATZ: Hauteur variable Épithélium transitionnel Jonction avec muqueuse glandulaire très irrégulière Îlots de muqueuse glandulaire ou malpighienne Glandes anales Zone inférieure : Épithélium malpighien fin, non kératinisé Jonction imprécise avec peau de la marge Mélanocytes, cellules endocrines 41

La marge anale Pas toujours aisé de savoir si point de départ dans canal ou au niveau de marge Dernière classification OMS les distingue sur critères cliniques simples Tumeur visible ou non en totalité après traction douce sur les fesses Un cancer est péri-anal ou de la marge anale s il est visible entièrement après traction douce et s il est situé dans rayon de 5 cm autour de l anus Pour pathologiste , cette distinction repose sur renseignements cliniques +++ Classification histologiques OMS 2010 pour les tumeurs du canal anal et tumeurs de la marge anales assimilées aux tumeurs cutanées 42

Cancers du canal anal Classification histologique (OMS 2010) Carcinomes épidermoides (80 %) Adénocarcinomes Autres : carcinomes neuroendocrines,mélanomes, lymphomes ... 43

Carcinome épidermoïde Association fréquente avec HPV (Human Papilloma Virus) +++ Terrain : Femme > 50ans Facteurs de risque Infection à HPV:HPV 16, 18 : 90 % chez femme, 63 % chez homme Activité sexuelle: homosexuels masculins, partenaires multiples, pratiques sexuelles, coinfections avec autres MST génitales Immunosuppression chronique (greffes rénales) Infection par le VIH, avec CD4 bas, homosexuels masculins Tabac 44

Carcinome épidermoïde Lésions précancéreuses : intraépithéliales Dépistage (HIV ++) : Frottis anaux Condylomes acuminés avec néoplasie intraépithéliale Condylomes avec coinfection HPV bas et haut risque oncogénique :immunodéprimés +++ Néoplasies intraépithéliales en muqueuse plane HPV à haut risque Canal anal : AIN (néoplasie intraépithéliale anale) 2 grades préconisés aujourd'hui (AIN de bas grade : AIN1 et de AIN de haut grade : AIN 2 et 3) Marge anale : PSIN (néoplasie intraépithéliale cutanée périanale) idem Actuellement terme générique « lésions intraépithéliales malpighiennes » (SIL) de bas et de haut grade 45

Carcinome épidermoïde A partir de zone transitionnelle Sous types pouvant être mentionnés mais classification OMS 2010 simplifiée car manque de reproductibilité carcinomes épidermoïdes à larges cellules kératinisants, carcinomes épidermoïdes à larges cellules non kératinisants, Carcinomes basaloides (ex cloacogeniques transitionnels) Sous types de mauvais pronostic Carcinome anaplasique à petites cellules Carcinomes épidermoides avec microkystes mucineux Versant cutané : carcinome épidermoide périanal de meilleur pronostic 46

Carcinome épidermoïde Traitement le plus souvent non chirurgical , conservateur avec utilisation de radiochimiothérapie pour les plus grosses tumeurs Biopsie préthérapeutique Difficultés d évaluer un reliquat tumoral post thérapeutique : biopsie non recommandée Pronostic : TNM 7ème édition Stade T : taille ++ Statut Ganglionnaire 47

Carcinome verruqueux Condylome géant ou tumeur de Buschke-Lowenstein Lésion végétante en chou fleur de grande taille ( 12cm) HPV 6 - 11 Pronostic : TNM 7ème édition Localement agressif Pas de métastase 48

Carcinomes basocellulaires de la marge anales Non associés à HPV A différencier des carcinomes épidermoides : pronostic différent Traitement par chirurgie locale Pas ou très rares métastases IHC BerEp4 + 49

Adénocarcinomes ADK en muqueuse anale ADK périanal De type colorectal Développé dans ilots de muqueuse glandulaire de zone transitionnelle ADK périanal ADK des glandes anales ADK sur fistules anorectales : « fistulovégétant » 50

Maladie de paget Lésion précancéreuse :ADK intraépithélial 2 entités Soit associée à un tumeur maligne 50 % :ADK colorectal +++ : extension pagétoide de la tumeur invasive Soit isolée 50 % : risque de récidive et d'invasion 51

Conclusion Cancers de l'anus Carcinomes épidermoides HPV Lésions précancéreuses Dépistage par Frottis 52