« Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde » High Tech janvier 2012 Symposium STENTYS Stephan CHASSAING Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

Les dégâts myocardiques Un mécanisme multifactoriel ! Reperfusion occlusion Libération de materiel solide: Emboles de cholestérol Fragments plaquettaires et cruoriques Thrombose Embolie Noreflow Reimer K Circulation 1977 Libération de matériel soluble: Spasme Serotonine +++ (liberation par les plaquettes) ThromboxaneA2 + (macrophage) TNF x (cellules inflammatoire)

Ne confondons pas slow–flow, no-flow et no-reflow …. No-flow ou slow-flow reposent sur une définition angiographique (TIMI, BLUSH ) No-reflow dont la définition est histologique traduisant une atteinte de la perfusion myocardique .

Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ? De façon indirecte : ECG TIMI et le BLUSH

Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ? De façon indirecte : La FFR avec IMR ( Cuisset T et all IJC 148 (2011)) Mc Geoch et all JACC 2010;3:715-722 Cuisset T IJC 148 (2011)

Comment évalue-t-on cette perfusion myocardique ? De façon plus directe : L’échographie de contraste L’IRM Meilleur marqueur de non récupération : (Nijveldt et all Jacc 2008;52:181-189) MVO LMVO T2 Clinique Saint Gatien Wu et Kim Jacc 1998

Cas clinique Homme 49 ans Dyslipidemie Tabac Douleur fluctuante depuis 6 h POSU persistance de la douleur

Coronarographie

IRM J 3 Ciné petit axe et perfusion de premier passage CINE

IRM J 3 Ciné post Gado et temps tardif C I N E T

Pourquoi s’y intéresse-t-on ? Phénomène fréquent ! Seulement 60% de résolution du ST malgré TIMI 3 et blush 2ou3 (Van t’hof circ 1998) 30% des TIMI 3 sont en réalité des reperfusions partiellement inefficaces (noreflow)(Ito et all Circ 1996) A l’IRM 80 % d’atteinte de la microcirculation sur les séquences de perfusion de premier passage et plus de 50% sur les séquences de temps tardifs (cochet et all Eu Radio 2009)

Pourquoi s’y intéresse-t-on ! Phénomène de mauvais pronostic ! valeur pronostique de la régression du ST (Van t’hof Lancet 1997) du blush (Van t’hof circ 1998) et du MVO (Cochet et all Eu radio 2009) Van t’hof circ 1998 4% 14% 29% Van t’hof Lancet 1997 Cochet et all Eu radio 2009

Phénomène de mauvais pronostic ! Homme 55 ans SCA ST + ant H4 Reopro en salle 600 mg de PLAVIX TIMI 3 blush 3

Prédiction : séquelle non viable territoire IVA moyenne 5 segments Volume télédiastolique 199.6ml Volume télésystolique 139.2ml Débit 60.4ml Frac. d'éjection 30.3% T IRM J3 :

IRM J90 : C I N E Volume télédiastolique 260.ml Volume télésystolique 171.8ml Débit 88.5ml Frac. d'éjection 34.0% Débit cardiaque 5.0 l/min

Comment s’améliorer ? Lutter contre substances solubles (serotonine….) Lutter contre les débris Thromboaspiration Filtres ? Etre le plus minimaliste possible MIMI Lutter contre substances solubles (serotonine….) Verapamil, Nitroprussiate, Adenosine Jp Collet Circ 2006 Kleinbogard p J of molecular and cellular cardiology 2011

Comment s’améliorer ? Lutter contre le temps. !! lutter contre la perméabilité mitochondriale: Post conditioning (Staat P Circ 2005) Cyclosporine (Piot et all NEJM 2008) CIRCUS Lutter contre le temps. !!

Cas clinique l’angioplastie presque parfaite !! Femme 65 ans, hypertendu, dyslipidemique; H2 nécrose antérieure ; 600 mg PLAVIX dans le SAMU, Reopro en salle Thromboaspiration productive

Cas clinique l’angioplastie presque parfaite !! IRM J3 C I N E T

Cas clinique l’angioplastie presque parfaite !! IRM 90 J C I N E

Conclusion « Les dégâts myocardiques » - Allez plus vite -Anti Gp2b 3a - Place des nouveaux AGP ? -Aspiration -Protection ? -Stent direct - Mini invasif ? Thrombose Embolie Noreflow À un étage plus cellulaire !! cyclosporine -Adenosine -Verapamil -nitroprussiate Spasme

Conclusion « L’évaluation » l’IRM reste le meilleur examen pour l’évaluation des dégâts myocardiques . Réalisation entre le 2 j et la sortie Valeur de récupération fonctionnelle Valeur pronostique Savoir réévaluer à un mois en cas d’oedeme important et d’absence de LMVO

« Le risque embolique et ses conséquences sur le myocarde » High Tech janvier 2012 Symposium STENTYS Stephan CHASSAING Cardiologie Interventionnelle Imagerie Cardiaque, Clinique Saint Gatien TOURS, France Dr Bar, Dr Blanchard, Dr Barbey, Dr Chassaing

Cas plus difficile: Ce méfiais de l’oedeme ! N E T2 T Perf

Suivi un mois ! 3 J 30 J 3 J