ANALYSE DE L’ECG  Repérage des ondes P  Analyse du QRS - Morphologie - Fréquence - Mesure de l’espace PR  Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité  Analyse du couplage AV  Etude de la repolarisation Largeur du QT Morphologie du ST Morphologie de l’onde T

DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES  Généralités - symptomatologie très variable - pouls périphériques = source d'erreur - étude du retentissement hémodynamique - antécédents ; ECG de référence - traitement en cours . anti arythmique . diurétique . autre - circonstances de survenue (effort, repos…) - mode de début et de fin du trouble rythmique

DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES  Diagnostic ECG A - analyse de la morphologie du QRS B - analyse de la séquence ventriculaire C - analyse de l'activité auriculaire

Analyse de la morphologie du QRS  QRS fin : TPSV - AC / FA (TAP) - flutter - TSA - tachycardie jonctionnelle AC/FA : 1° ECG : TAP 2° ECG : FA ; quelques complexes avec BBD fonctionnel FA avec BBD fontionnel disparaissant à la compression oculaire Flutter Flutter 1/1 – compression oculaire Courte salve de flutter TSA TSA dégradée par digitaliques TJ Bouveret - tachycardie sinusale

Analyse de la morphologie du QRS  QRS large - TV - TPSV . avec trouble de conduction intraventriculaire (bloc de branche pré existant ou fonctionnel) TV 1° ECG : TV interrompue par une ESV 2° ECG : salves de TV à type de BBD (cardiopathie dilatée) TPSV 1° ECG : tachycardie sinusale à 100/min avec 1 ESA, BBD + HBAG, séquelle nécrose antérieure étendue. 2° ECG : FA avec BBG 3° ECG : BBD fontionnel tachycardodépendant 4° ECG : tachycardie réciproque sur voie accessoire cachée avec aberration de conduction. . avec pré-excitation ventriculaire

DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES  Diagnostic ECG A - analyse de la morphologie du QRS B - analyse de la séquence ventriculaire C - analyse de l'activité auriculaire

Analyse de la séquence ventriculaire  Tachycardie irrégulière - AC / FA - flutter ou TSA irrégulièrement dégradés pré excitation ventriculaire (AC/FA - QRS larges) - extra systolie auriculaire ou ventriculaire - rarissime TV irrégulière

Analyse de la séquence ventriculaire  Tachycardie régulière - tachycardie sinusale - tachycardie jonctionnelle - flutter ou TSA dégradé 1/1, 2/1, 3/1 - pré excitation ventriculaire - TV

DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES  Diagnostic ECG A - analyse de la morphologie du QRS B - analyse de la séquence ventriculaire C - analyse de l'activité auriculaire

Analyse de l'activité auriculaire  Pas d'activité auriculaire visible - AC / FA - tachycardie jonctionnelle  Existence d'une activité auriculaire  fréquence auriculaire > fréquence ventriculaire flutter - TSA  fréquence ventriculaire > fréquence auriculaire - TV

 fréquence auriculaire = fréquence ventriculaire - tachycardie atriale (flutter ou TSA) à conduction 1/1 - tachycardie jonctionnelle (intérêt de la Striadyne) - TV à conduction rétrograde

DIAGNOSTIC D'UNE TACHYCARDIE REGULIERE A COMPLEXE LARGE Diagnostic différentiel entre TV et TPSV + bloc de branche ou pré excitation A - Contexte clinique - en cas d'antécédent d'infarctus, toute tachycardie régulière à complexe large est à priori une TV - traitement antérieur (effet pro arythmogène des anti-arythmiques de classe I) - évaluation de la tolérance (liée à la fréquence et à la dysfonction ventriculaire gauche sous-jacente)

 Recherche d'une dissociation AV B - Analyse de l'ECG - tracé 3 pistes minimum - dérivations longues privilégiant l'analyse de l'activité auriculaire (D2-D3-VF-V1)  Recherche d'une dissociation AV L'existence d'une dissociation AV (fréquence A < fréquence V) affirme la TV. Dissociation AV absente en cas de conduction rétrograde I / I  Recherche des petits "accidents" se répétant à intervalle régulier et déformant le ventriculogramme

 Recherche de complexes de capture et de fusion (d'autant mieux visibles que la TV n'est pas trop rapide)  Une capture correspond à une onde P qui dépolarise normalement le ventricule ; le QRS retrouve l'aspect du rythme sinusal  Une fusion correspond à une dépolarisation du ventricule par des influx simultanés : sinusal et ventriculaire. Le QRS prend un aspect intermédiaire entre le QRS du rythme sinusal et le QRS de la TV En cas de capture ou de fusion, les QRS sont généralement fins ou affinés : rechercher ces changements de morphologie qui affirment la TV

 Étude de la morphologie des QRS Sont en faveur d'une TV : - l'existence sur un ECG de référence d'ESV menaçantes de même morphologie que les QRS de la tachycardie - l'existence de QRS très large (> 140 ms) - un axe des QRS hyperdroit - un aspect de retard gauche alors que l'ECG de référence montre un aspect de BBD (et inversement) - l'absence de complexe RS dans les précordiales (QRS identique avec aspect QS dans toutes les précordiales)

 En cas de retard droit : - en V1 : une onde R en aspect mono ou biphasique (onde R exclusive ou aspect QR) évoque une TV ; en cas d'onde triphasique, l'aspect RS r' évoque une TV alors que l'aspect rSR' évoque un BBD - en V6 : un aspect rS ou un aspect QS sont en faveur d'une TV  En cas de retard gauche, la TV peut être évoquée sur : - en V1 - V2 : R > 30 ms ; (encoche sur la branche descendante de S) - en V6 : l'existence d'un aspect qR Ces critères diagnostiques morphologiques sont d'autant plus performants qu'ils sont associés.

C - L'apport des manœuvres vagales et la Striadyne La Striadyne diminue la perméabilité antérograde du nœud AV : - dans les TPSV, elle peut soit réduire la tachycardie, soit la dégrader c'est-à-dire diminuer la fréquence ventriculaire : les ondes P sont alors mieux visibles et en nombre supérieur au QRS - dans les TV, elle peut diminuer la conduction rétrograde (gênant l'interprétation lorsqu'elle se fait I / I avec fréquences auriculaire et ventriculaire identiques) Si la Striadyne est inefficace, le diagnostic reste incertain. L'enregistrement endocavitaire est alors souhaitable d'autant qu'il va permettre le traitement électro-physiologique

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP) 1 - Affirmer le diagnostic - AC/FA avec réponse ventriculaire rapide : absence d'activité auriculaire décelable, QRS irréguliers mais fins (sauf si troubles conductifs associés pré existants ou fonctionnels) 2 - Apprécier la tolérance - hémodynamique - coronarienne - embolique pouvant révéler l'AC/FA

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP) 3 - Rechercher l'étiologie  Évolution d'une myocardiopathie - valvulaire - congénitale - dégénérative (HTA)  Complication d'une pathologie - cardiaque : péricardite, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde - cardio-pulmonaire : embolie pulmonaire - pulmonaire : infection pulmonaire (mycoplasme) - endocrinienne : hyperthyroïdie - métabolique : hypokaliémie - iatrogène : intoxication digitalique, usage de catécholamines

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP) 4 - Prise en charge thérapeutique A - Traiter prioritairement le trouble hémodynamique B - Traiter le trouble rythmique 1° - en cas d'urgence vitale : * choc électrique externe 2° - dans les autres cas : * décoaguler avec une dose de charge * réduire ou ralentir le trouble rythmique

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP) a) Indication de réduction immédiate - les critères suivants doivent être remplis : * AC/FA récente inférieure à 12 heures * pas d'antécédent de cardiopathie sous jacente * sans cardiomégalie radiologique * bilan thyroïdien prélevé  Tildiem 0,25 mg/kgs IVD : théoriquement uniquement ralentisseur, mais réduction de l'AC/FA possible sous enregistrement ECG  Si échec, Cordarone : de préférence per os (veinotoxicité) : 9 cps / jr (imprégnation cordaronique après 18 cps) Si nécessité de VVC : 300 mg au PSE en 15 à 20 mn Traitement effectué sous scope

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP) b) Indication de réduction différée Si AC/FA ancienne ou si cardiopathie sous jacente - en l'absence d'hypokaliémie ou d'hypercalcémie - ralentir l'AC/FA : digoxine 1/2 ampoule / 8 h IVD - débuter l'imprégnation cordaronique : 1 à 2 cps/jr - programmer l'ETT ou mieux ETT + ETO - prévoir la cardioversion si l'ETO est normale, soit à 3 semaines, soit dès que la décoagulation est correcte et vérifiée

SIGNES ECG PREDICTIFS D'UN TROUBLE RYTHMIQUE RESPONSABLE D'UN MALAISE 1 - Trouble de conduction intra ventriculaire et auriculo ventriculaire - BBG du sujet jeune - BBG + BAV 1 - BBD + HBPG - alternance BBD et BBG - alternance au cours d'un BBD, d'un HABG et d'un HBPG - onde P bloquée - BAV de haut degré

SIGNES ECG PREDICTIFS D'UN TROUBLE RYTHMIQUE RESPONSABLE D'UN MALAISE 2 - Dysfonction sinusale - rythme lent avec ou sans onde P - compression carotidienne - bradyarythmie sévère 3 - Troubles ventriculaires - ESV (polymorphe, couplage variable, R/T…) - intervalle QT 4 - Anomalies plus rares - pré excitation ventriculaire - hypokaliémie - hyperkaliémie - syndrome de Brugada

DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE CONDUCTION

B B D COMPLET  QRS  0,12 sec  Avec HVD onde R secondaire en V1 morphologie en V1 type rsR' morphologie en V6 type qRs morphologie en Vr type QR  Avec HVD grande onde R' R exclusive V1 absence d'onde q en V6 rsr' jusqu'en V2 V3

B B G COMPLET QRS  0,12 sec Absence d'onde q initiale en D1 VL V5 V6 Morphologie type QS ou rS en V1 Morphologie type onde R exclusive en V6

H B A G Axe moyen de QRS dans le plan frontal au-delà de - 30° (typiquement entre - 45° et - 75°) Ondes r initiales dans toutes les dérivations inférieures (aspect rS D2 D3 VF) Absence d'onde q en V6 Durée QRS < 0,12 sec

H B P G Degré modéré de déviation axiale droite de QRS entre + 90° et + 120° (en l'absence d'HVD ou de morphologie longiligne) Aspect RS ou Rs en D1 et V1 et qR en D2 D3 VF Durée QRS < 0,12 sec

BLOCS SINUSO AURICULAIRES  BSA 1er degré Simple allongement de la conduction entre la commande sinusale et les oreillettes  tracé normal  BSA 2ème degré * Périodes de Wenckebach Allongement des intervalles sinus-P jusqu'au blocage  raccourcis-sement des intervalles P-P jusqu'à la pose auriculaire (toujours < au double de l'intervalle P-P qui précède) * BSA 2/1 poses auriculaires = double de l'intervalle P-P précédent  BSA 3ème degré Blocage total sinus-oreillette  plus d'onde P sinusale  éclosion d'un automatisme sous jacent soit rythme auriculaire ectopique (sinus coronaire) soit rythme jonctionnel

B A V  BAV 1er degré Simple ralentissement de la conduction Allongement PR > 200 msec  BAV 2ème degré Interruption intermittente de la conduction  ondes P bloquées Mobitz 1 = période de Wenckebach Mobitz 2 = onde P sinusale bloquée de manière inoppinée Bloc 2/1 : 1 onde P sur 2 bloquée. PR fixe au niveau des complexes conduits  BAV 3ème degré = BAV complet Blocage de toutes les ondes P Rythme d'échappement lent et dissocié du rythme auriculaire soit à QRS fins (jonctionnel) soit à QRS larges (idioventriculaire)

LOCALISATION DU BAV MAV = bloc nodal Tronc du faisceau de His = bloc tronculaire ou intra hissien Ensemble des branches du faisceau de His = bloc bifasciculaire ou infrahissien

BLOC NODAL - qMI fins - BAV 1er degré avec PR très allongé > 310 msec - périodes de Wenckebach (Mobitz 1) - BAV complet avec rythme jonctionnel à 50/min - régression partielle à l'effort sous Atropine

BLOC INFRANODAL - Mobitz 2 (tronculaire si qrs fins, bifasciculaire si qrs larges) - BAV complet avec échappement lent à qrs larges - BDV du 1er ou 2ème degré avec bloc de branche (surtout bloc alternant ou BBD + HBPG)

Classification des antiarythmiques I a Quinidiques, Rythmodan I b Xylocaïne I c Cipralan, Rythmol, Flécaine, Fiboran II Béta-bloquants sauf Sotalol III Cordarone, Sotalol IV Calcium-bloquants (Diltiazem, Vérapamil)