BRONCHIOLITE AIGUE VIRALE DEFINITION Infection des voies respiratoires inférieures qui affecte les petites voies respiratoires (bronchioles) et qui se produit chez les enfants de <2 ans. Cause fréquente de demande de soins et d'hospitalisation chez les nourrissons. Le diagnostic de la bronchiolite est CLINIQUE : symptômes des voies respiratoires supérieures (rhinorrhée), suivie par une infection des voies respiratoires inférieures avec une respiration sifflante et ou des crépitants. Il s'agit du premier episode de respiration sifflante. EPIDEMIOLOGIE Le virus respiratoire syncytial (VRS) est la cause la plus fréquente, suivi par le rhinovirus. La bronchiolite affecte généralement les nourrissons et les enfants de moins de deux ans, le pic d'incidence survient entre deux et six mois d'age principalement au cours de l'automne et l'hiver

Bronchiolite aigue virale Interroger Examiner Classer Traiter

Typiquement, la bronchiolite débute comme un rhume ( écoulement nasal ) avec fièvre (généralement <38.3°C) pendant 2 ou 3 jours Puis la toux et la détresse respiratoire ( augmentation de la fréquence respiratoire, tirage, respiration sifflante avec sibilances ou sous crépitants ) s’installent. Elle est très contagieuse, elle se transmet soit directement par les sécretions, soit indirectement par les mains ou le matériel souillé (nébuliseurs, stéthoscope...). Reconnaitre la bronchiolite

Evaluation L’ anamnèse et l’examen physique sont suffisants pour faire le diagnostic de bronchiolite et rechercher la présence de signes de gravité. Des observations répétées, au cours des examens répétés toutes les 15 minutes, sont nécessaires pour évaluer correctement la gravité de la maladie parce que les conclusions de l’examen peuvent varier sensiblement au fil du temps. L’utilisation de scores de sévérité dans la pratique clinique est limitée car ils ne sont pas validés. Ils doivent être remplacés par la surveillance étroite et l’observation répétée.

Bronchiolite Interroger Examiner Classer PEC Signes de gravité Facteurs de risque

Les signes de gravité doivent être recherchés : Tachypnée > 70 / mn Battement des ailes du nez Tirage intercostal, sous costal, sus sternal marqués Geignement expiratoire Cyanose Aspect toxi-infectieux Mauvaise alimentation ( < 50% des apports habituels ) Mauvaise hydratation Agitation ou léthargie (peut indiquer une hypoxemie et / ou une insuffisance respiratoire imminente) Apnée avec ou sans cyanose ou une bradycardie La présence d'un seul signe de gravité indique I'hospitalisation

Rechercher les facteurs de risque de bronchiolite sévère ou compliquée : Une prématurité <35 semaines Age inférieur à 6 semaines Maladie pulmonaire chronique ( Dysplasie bronchopulmonaire, Mucoviscidose ) Cardiopathies congénitales Maladie neuro-musculaire Immunodéficience Mauvaises conditions socio-économiques ou éloignement. Un seul facteur de risque peut être associé à une forme sévère de bronchiolite

Indications d’hospitalisation Aspect toxique, mauvaise alimentation, léthargie, ou déshydratation DR sévère qui se manifeste par un ou plusieurs des signes suivants: Battements des ailes du nez, tirage intercostal, sous-costal, ou sus sternal Fréquence respiratoire > 70 respirations par minute, Cyanose Apnée L’hypoxémie avec SpO2 < 90% sous air. mauvaises conditions socio-économiques ou éloignement

Critères d'admission en unité de soins Intensifs Impossibilité de maintenir une SpO2 > 92 % sous O2 Epuisement : respiration superficielle, pauses respiratoires Apnées

Classer Bronchiolite sans signe de gravité et sans facteur de risque Prise en charge ambulatoire Les soins de soutien et de conseils préventifs sont les piliers de la gestion de la bronchiolite non sevère. Les soins de soutien comprennent l'entretien d'une hydratation adéquate, le drainage rhino-pharyngé et le suivi de la progression de la maladie Bronchiolite sans signe de gravité, présence de facteur (s) de risque Le nourrisson doit être mis en observation pendant 2 à 4 heures au niveau de la polyclinique ou de I’hôpital. Soins de soutien et Surveillance étroite Si apparition d’un seul signe de gravité Bronchiolite sévère : Présence d'au moins un signe de gravité - Hospitalisation

Les examens complémentaires sont ils utiles ? La Rx thoracique n'est pas nécessaire à l’ évaluation de routine de la bronchiolite Rx thoracique si DR sévère, signes focaux (absence de MV ou crépitants en foyer) ou aggravation soudaine de la DR NFS – CRP ne doivent pas être effectués en routine Indiqués chez le nouveau-né <28 jours fébrile ou à tout âge en cas d’ absence d’amélioration après 3 jours La recherche de virus respiratoires n’est pas utile chez les enfants atteints de bronchiolite car le résultat ne modifiera pas la prise en charge.

Bronchiolite Interroger Examiner Classer PEC Signes de gravité Terrain PEC

Prise en charge de la bronchiolite BRONCHIOLITE NON SEVERE : Pas de signes de gravité, pas de facteurs de risque Prise en charge ambulatoire : Centre de santé, Cabinet médical, Polyclinique. Les soins de soutien : Hydratation adéquate ( au moins 75 % des apports antérieurs ) et la désobstruction nasale par drainage rhinopharyngé avec du SS Il n'y a aucune utilité a utiliser les traitements pharmacologiques suivants : Pas de bronchodilatateurs inhalés, nébulisés ou par voie orale Pas de glucocorticoides inhalés ou systémiques Pas d’ antibiotiques systématiques Pas d’utilisation de Sérum Salé Hypertonique nébulisé Pas de décongestionnants pour le nez Pas de sirops antitussifs ni mucolytiques Pas de nébulisation à domicile ( salbutamol ) Ces traitements n’ont aucun avantage démontré, ils augmentent le coût des soins et peuvent avoir des effets indésirables.

L‘ éducation sanitaire des parents : action essentielle Expliquer : Nature bénigne de la bronchiolite non sévère durée attendue d‘évolution ( Toux : 8-15 j voire j) Enseigner : Technique de désobstruction nasale Technique d'allaitement : fractionnement Augmentation ration : Contrôle E/S Adapter aux besoins ( fièvre, tachypnée ) Signes de gravité et signes à surveiller Eviction du tabagisme passif si nécessaire Encourager allaitement maternel Nécessité réevaluation - Contrôle à J2 Paramètres respiratoires, alimentation, comportement

BRONCHIOLITE sans signe de gravité, présence de facteur (s) de risque Le nourrisson doit être mis en observation pendant 2 à 4 heures au niveau de la polyclinique ou de l’hôpital. La surveillance : évaluation toutes les 15 – 30 minutes des signes respiratoires. Examiner le nourrisson à intervalle régulier pour dépister l’apparition de signes de gravité. L'observation répétée est préférée à l'utilisation de scores de gravité qui ne sont pas validés.

Prise en charge : - Polyclinique - Unité des urgences observation, - Hospitalisation - USI Les soins de soutien ++++ Lavages du nez au SSI et aspirations nasales Surveiller les apports ( ne doivent pas être inférieurs à 75 % des apports habituels ) et la diurèse ( degré d'humidité des couches). Petites tetées fréquentes ou éventuellement alimentation par voie naso gastrique. En cas de DR grave, suspendre l’alimentation orale pour éviter les risques de fausse route et administrer les liquides par voie IV. Oxygénotherapie par canules nasales ou tente de Hood : O2 à un débit pour maintenir la SpO 2 > pour cent. BRONCHIOLITE SEVERE : La présence d'un seul signe de gravité suffit

BRONCHIOLITE SEVERE : La présence d'un seul signe de gravité suffit Ce qui n'est pas recommandé dans le traitement de la bronchiolite sévère aux urgences Pas d’utilisation systématique de bronchodilatateurs inhalés ou nébulisés pour traiter un 1er épisode de bronchiolite. Essai d’une nébulisation de salbutamol (2,5mg ou 0,5 ml a 5mg ou 1ml) au 2eme épisode en fonction du terrain atopique, de l’anamnèse et de la clinique. La réponse au bronchodilatateur doit être évaluée objectivement une heure apres. En l’absence de reponse ; suspendre les nébulisations. Si la détresse respiratoire s’ameliore: continuer les nébulisations toutes les quatre à six heures, en fonction de l’etat clinique et les interrompre lorsque les signes et symptomes de détresse respiratoire ont disparu. Pas de solution saline hypertonique nébulisée Pas de glucocorticoTdes - Pas de bromure d’ipratropium Pas d'antibiotiques systematiques Pas de combinaison corticoides et adrénaline en nébulisation. Pas de kinésithérapie systématique mais elle peut etre justifiée chez les enfants presentant des comorbidités ( troubles neuromusculaires, mucoviscidose)

Les critères de sortie des urgences ou de l'hospitalisation : Absence de DR FR normale

Les critères de sortie des urgences ou de l'hospitalisation : Le patient est stable sans O2 supplémentaire Prise orale suffisante pour éviter la déshydratation ( > 75 % des apports habituels) SpO2 stable > 92 % sous air y compris pendant le sommeil Bonne compréhension des conseils aux parents

La prévention primaire et secondaire L'hygiène des mains (lavage avec du savon ou avec solution hydro alcoolique ) pour minimiser la transmission du VRS. Eviter l'exposition passive à la fumée de cigarette Eviter les contacts avec des personnes avec infection des voies respiratoires, port de masque. Eviter la nébulisation ( risque de transmission VRS) Pas de vaccins pour prévenir les causes les plus fréquentes de la bronchiolite (RSV, rhinovirus, métapneumovirus humain et virus para-influenza). La vaccination annuelle contre la grippe est recommandée pour tous les nourrissons > six mois avec facteurs de risque. ( 0,25 ml à renouveler 1 mois plus tard ) La priorité est donnée aux enfants de 6 à 59 mois. Immunoprophylaxie au Palivizumab : American Academy of Pediatrics. palivizumab immunoprophylaxie est devenu de plus en plus restreinte, en partie par le coût élevé associé à l'administration mensuelle. Palivizumab :

Normes des constantes vitales selon l’âge