Phytothérapie et soins périopératoires Dr Chr DRANSART Anesthésiologie – Réanimation Cliniques Universitaires de Mont-Godinne Jeudi 12 février 2004

PLAN Phytothérapie Drogues : les « classiques » Conclusions : Dangers ? Influence sur anesthésie ? Incidence ? Quels remèdes sont-ils utilisés ? Drogues : les « classiques » Conclusions : Attitude préopératoire Interactions potentielles avec anesthésie

Introduction 80 % de la population mondiale se soigne encore uniquement comme durant des millénaires, à partir des richesses de la nature Chez nous, incidence 20 à 70 % en péri opératoire …

Introduction Les plantes et leur retentissement sur l’anesthésie … ou … le revers de la médaille Pas un cours de phytothérapie, effets secondaires Reconnaissance de la valeur des systèmes de médecine traditionnelle, surtout orientale (différences dans les médecines non conventionnelles : acupuncture, phyto, homéopathie, chiropraxie, etc.) Identification des principes actifs « L’excès nuit en tout » ex : potomanie (H2O)

Consultation préopératoire Patiente 55 ans Laminectomie – arthrodèse lombaire Traitement : aucun, « je me soigne naturel, avec des plantes… » Attitude préop ? Continuez si cela vous fait du bien … (?) Stop la veille … (?) Pistes de réflexion

Case report 1 Patiente de 32 ans, G2P1 Bilan coagulation biologique préop (de routine, « parapluie médico-légal »…) : Normal Péridurale lombaire pour accouchement par VB, eutocique : un peu de sang dans aiguille Tuohy, rien dans KT Accouchement analgésie et naissance OK Retrait KT en salle de travail

Case report 1 (suite) Levée du bloc sensitif Quelques heures plus tard : Lombalgies croissantes Apparition d’un déficit sensitif au niveau des membres inférieurs CT-scan réalisé en urgence : Hématome compressif péri médullaire TT : laminectomie de décompression en urgence.

Case report 1 (suite) Nouveau tests de la coagulation avec recherche de maladie de VW, hémophilie : négatif TS : 18 min … Anamnèse plus fouillée : prise de plantes dont l’ail, le ginseng

Hématome péridural spontané sur prise d’ail « Spontaneous spinal epidural hematoma with associated with platelet dysfonction from excessive garlic ingestion » Neurosurgery, 1990 ; 26 : 880-882

Case report 2 Patiente de 28 ans, nouvel emploi dans le secteur commercial Sevrage difficile tabac depuis 1 mois Anxiété, nervosité R/ Patch nicotine + Millepertuis Traitement : rien, excepté CO Après 2 mois, nausées, fatigue, aménorrhée test de grossesse positif … Alors qu’elle prend bien consciencieusement son traitement anticonceptionnel…

Contexte Histoire de la médecine Durant des milliers d’années, l’Homme s’est soigné avec les produits que la nature lui donne (Chine, Afrique, Perses, Egyptiens, Grecs, Romains, Mayas, …) Evolution depuis XIXème siècle en parallèle à l’extraordinaire développement de la Science, et surtout depuis fin IIème Guerre Mondiale Notion du principe actif

Certains n’aiment pas … Volume 339:839-841     September 17, 1998 Number 12 Alternative Medicine — The Risks of Untested and Unregulated Remedies

Définitions Phytothérapie Aromathérapie : Homéopathie : (Vidal) Usage des huiles essentielles de plantes médicinales aromatiques dans un but thérapeutique (www.phyto2000.org) Homéopathie : (Vidal) Mode de traitement basé sur 2 principes Usage de substances douées d’effets semblables aux symptômes de la maladie qu’elles sont destinées à combattre Dilution infinitésimale de ces substances

Médecines dites non conventionnelles Acupuncture Phytothérapie, aromathérapie Homéopathie Auriculothérapie Réflexothérapie (massage pied) Crénothérapie (eau thermale et ses dérivés) Mésothérapie = Immense marché très lucratif où la demande est présente,

Homéopathie Méthode thérapeutique qui consiste à traiter les maladies par des doses infinitésimales de produits capables (à plus fortes doses) de déterminer des symptômes identiques aux troubles que l’on veut supprimer Hahnemann (1790) énonça les 3 lois de l’homéopathie (Oregon 1810) Loi de similitude Loi des doses infinitésimales La perception du malade en tant qu’entité globale Loi 29 avril 1999 sur pratique médecines non conventionnelles homéopathe = médecin, ou … dentiste, vétérinaire, pharmacien accompagné ou non d’un certificat médical (!) Dogmes sans base scientifique, mais ça marche (? Différence non significative, dans 21 études fiables, par rapport au placebo, juste une tendance positive…) Pas le fruit d’une évolution, d’une histoire mais d’une idée d’un seul homme

Bases des remèdes Macérât de plantes (belladone, aconit, bryonia, …) action courte, peu profonde pour maladie aiguë Remèdes minéraux, chimiques, organiques (S, K, Ca, P, …) action puissante et durable pour maladie chronique Rôle de la dynamisation (agitation 100/min)

Préparation des remèdes Pour substance liquide (= préparation hahnemannienne) 1 teinture mère + 99 parts alcool pur = 1 CH Idem 29 x pour 30 CH Agitation (dynamisation) Pour substance solide - 1 part mixée dans 99 parts de lactose et triturées finement, à partir de 3 CH = soluble 3. Méthode de Korsakov (pour hte dilution) Granule de lactose pur ayant trempé dans la solution contenant la dynamisation du médicament dont il acquiert les propriétés. Le « principe actif » est donc sur le granule

Principes de « médecine » homéopathique Selon Hahnemann, chimiste, 1810 (!) « L’Oregon de l’art de guérir » Basée sur des hypothèses non étayées sur le plan scientifique, selon les homéopathes… Faute aux physiciens, disent-ils Remède similaire aux symptômes du malade en dehors d’une crise, et ne tenir que partiellement compte de l’expression aiguë de la maladie Propriétés physiques particulières dont la nature reste a préciser, car après 12 dilutions plus de principe actif Pas de traitement locaux

JAMA 2001, 286 (2) : 208-216

DIGITALE pourpre Au XVI siècle, C. LaVoisin et la marquise de Brinvilliers furent toutes les deux emprisonnées et exécutées, pour s’être servie entre autres de la digitale pourpre de façon un peu trop imaginative : vêtements venimeux, bague de la mort, chandelle toxique.

Amanite phalloïde 30 g sont mortels Onset 10 h Mort en 10 j Insuffisance hépatique, rénale puis cardiocirculatoire

Mandragore (Harry Potter) Plante du pourtour méditerranéen Riche en alcaloïdes délirogènes, Effets : parasympathicolytique Sédatif Anti-spasmodique Aphrodisiaque (Genèse : Fécondité de Rachel et Jacob, à l’origine des 12 tribus d’Israël) Utilisées déjà 2000 ACN : Tout Ankh Hamon, Hippocrate (460-380 ACN), Chirurgien de Néron,

Mandragore dans histoire de l’anesthésie Mésopotamie 2000 ACN : Action narcotique et antalgique lors des rites initiatiques. Egypte ancienne : Décoration et offrande dans les tombes Râ (dieu soleil) endort avec jus de mandragore sa fille Hathor qui s’apprêtait à massacrer humanité Hippocrate Anti-dépresseur Antispasmodique Théophraste, élève d’Aristote Inducteur de sommeil Pline l’ancien le recommande avant les ponctions et les incisions pour son effet soporifique Saint-Benoît (880) : éponges soporifiques, par inhalation d’un mélange de mandragore et d’opium XVIIIème : désuétude

Belladone Une des trois solanacées parasympathicolytiques officinales (avec datura, jusquiame noire)

Aconit 3 g sont mortel Les Gaulois se servaient du suc de l’aconit pour empoisonner les pointes de leurs flèches Neurotoxique et cardiotoxique

Ellébore (rose de Noël) Helleborine : Neurotoxicité Cardiotoxicité Extrêmement toxique

Ciguë Tue en moins de 6h, en perturbant les canaux sodiques Effets parasympathicomimétiques Traitement : Pas d’antidote symptomatique Largement utilisée en homéopathie En 339 ACN, Socrate est mort en buvant de la ciguë

Datura E/S : hallucinations, excitation psychomotrice, confusion, désorientation, amnésie, convulsions, coma Utilisation : asthme, coqueluche, spasmes musculaires 10 graines sont létales pour un adulte…

Jusquiame Atropinique mortelle

Quelques plantes mortelles : Arum Chèvrefeuille Colchique Euphorbe Gui If (3 baies tuent 1 cheval) Muguet (troubles cardiaques) Rhododendron Buis (750 g sont mortels) Azalées Tabac (50 g de nicotine sont mortels … = 1 paquet)

PLANTES MEDICINALES = médicaments, à utiliser comme tels « The need for regulation of dietary supplements – lesson from ephedra » JAMA, 2003 289 (12) : 1568 – 1570 « The effect of vegetarian diet, plant food, and phytochemicals on hemostasis and thrombosis » Am J clin Nutr 2003, 78 (3) : 522S-558S « Drug interactions between herbal and prescription medecines » Drug Saf 2003, 26 (15) : 1075-1092

Principales utilisations des phytomédicaments Recherchées Somnifère Anxiolytique Aphrodisiaque Troubles de l’alimentation : Régime amaigrissant Troubles gastro-intestinaux Jeunesse « éternelle » Body building Large éventail d’utilisation en réalité

Généralités Impact négatif sur les soins péri opératoires Phytothérapie classifiée comme supplément alimentaire et donc échappe à la législation sur les médicaments. (DSHEA, 1994) Incidence croissante de leur utilisation : 40 à 80 % Plus de 2000 produits sur le marché Effets secondaires reconnus : IDM, AVC, saignement, interaction avec anticoagulation, rejet transplant, effets sur le système immunitaire effets anesthésiques prolongés ou inadéquats (ex vit C awareness), interactions avec le traitement médical Impact négatif sur les soins péri opératoires DSHEA = Dietary Supplement and Health Education Administration

Généralités (2) Absence de régulation et de sécurité Absence de contrôle sur le dosage Absence de contrôle sur le contenu Métaux lourds Pesticides Drogues conventionnelles Trop souvent présentée par certains, peu scrupuleux, comme sans risques !!

Principes Plante entière : principe actif accompagné de multiples alcaloïdes (synergie, potentialisation) But : efficacité accrue (dose moindre) pour moins d’effets secondaires Approche « multimodale »

Utilisations Plante elle-même Produits d’extraction Infusion (résulte de l’action dissolvante de l’eau bouillante sur la plante) Décoction (en faisant bouillir de l’eau contenant la plante) Macération (plante dans un solvant froid durant longue période, principes solubles) Poudres végétales (pulvérisation de la plante sèche) Produits d’extraction Alcoolats (macération de la plante ds alcool puis distillation) Teintures mères (macération ds alcool 1/10 de leur poids) Hydrolats (distillation, usage externe) Macérats glycérinés Huiles essentielles (distillation à vapeur eau ou par expression pour zeste agrumes) Sirop (addition de sucre et eau 2/3 + 1/3) Extrait (évaporation d’une substance végétale) Nébulisats (extraits secs atomisés) Intraits (extraits particuliers) Sucs (liquides résultants du broyage et expression du végétal frais)

Les 8 plus fréquentes Echinacea Ephedra (Ma Huang) Ail Ginkgo biloba Ginseng Kava (piper methysticum) Millepertuis (hypericum perforatum, St John’s Wort ) Valériane

Plantes = sans risque ? Atropine (belladone) Digitale (Digitalis purpurea) Morphine (Opium, Papaver somniferum) Cocaïne (coca, Erythroxylum coca) Curares (tubocurarine, Chondrodendron tomentosum) Antibiotiques Éphédrine (Ephedra sinica) Quinine (Cinchona officinalis ) Caféine, théophylline Agents cytotoxiques : Taxol (Taxus wallichiana), étoposide La nature est pleine de richesses à utiliser à bon escient

Plantes = sans risques ? Automédication Conseils : Les copines Les voisines Les petits commerçants (coiffeuses, ….) Les médias « spécialisés » … (Flair, Femmes d’Aujourd’hui, Top Santé, Ciné-télé Revue, etc) Trop rarement : médecin, pharmacien

Incidence En hausse (12 à 40 %) + 400 % de 1990 à 1997, et actuellement 70 % Crise de la médecine « classique », allopathie Développement des médecines « parallèles », perçues comme « écolo », « bio », dites sans risque, et très à la mode actuellement

Risques pour anesthésiste Instabilité cardio-vasculaire Coagulopathie Sédation Immunodépression Interactions médicamenteuses Interférences avec le réveil

Attitude préopératoire Stop tous les remèdes de phytothérapie 15 jours préop (ASA) Anamnèse concernant les suppléments alimentaires, agents de phytothérapie et autres www.asahq.org/newsletter/2000/02-00/herbal0200.html

Produits sur le marché Phytothérapie Caféine Boissons énergétiques Vitamines, minéraux, Acides Aminés, hormones

Épidémiologie En préop : Plantes concernées : 22 % des patients « herbes » 51 % des patients « vitamines » Plantes concernées : 32 % Ginkgo 26 % ail 26 % Ginger 14 % Ginseng 14 % St John’s Wort

Herbes chinoises Prévalence Théories Rapporte 4 billions (4.1012) de dollars /an aux USA et augmente de 18 % par an Théories “yin – yang” Cinq éléments (“Wu shing”) : eau, bois, feu, métal et terre.

Herbes chinoises Problèmes : À proscrire Toxicité : Contaminants Métaux lourds (Mercure (66%), Cadmium , Arsenic (16%), Thallium, Lead (19%)) Ingrédients non déclarés À proscrire Manque de contrôle et donc de fiabilité quant au contenu Toxicité : Neurologique, cardiaque, gastro-intestinaux, rénaux, hématologique

Echinacea 3 espèces Utilisation : Prophylaxie et traitement infection VRS (inhibe hyaluronidase bactérienne et tissulaire) Effet immunologique : (Pharmacotherapy, 2000:257-269) Diminue LyT, phagocytose, mobilité leucocytes immunostimulateur à court terme Immunomodulateur à long terme (> 8 sem) : infections de plaie, retard de cicatrisation, infection opportuniste Interférence avec axe hypophyso-surrénalien Réaction allergique (Med J Aust 1998; 168:170-171) Hépatotoxicité potentielle (Arch Intern Med 1998;158:2200-2211) Altération pharmacocinétique Altération flux sanguin hépatique Ne pas associer aux drogues hépatotoxiques (stéroïdes, MTX, kétoconazole) STOP le plus tôt possible en préopératoire

Éphedra (Ma Huang) Utilisation : Perte de poids Stimulant Remède contre asthme, bronchite Contient des alcaloïdes : éphédrine, pseudo éphédrine, noréphédrine, méthyléphédrine, norpseudoéphédrine Effets : Augmentation TA et FC dose dépendante Bronchodilatation E/S en phytothérapie : (SCHULMAN, Public health Rep 2003, 118 (6) : 487-492) Vasoconstriction et vasospasme artères coronaires et cérébrales Arythmies ventriculaires avec halothane Altération de la fonction cardiaque (myocardite par hypersensibilité = cardiomyopathie avec infiltration de lymphocytes et d’éosinophiles) (J Toxico Clin 1999;37:485-489) Tachyphylaxie Interactions avec IMAO Lithiase rénale radiotransparent Psychose (WALTON, South Med J 2003, 96 (7) : 718-720) Attitude : STOP 24h préop TORPY, JAMA 2003, 289 (12) : 1568-70 et 1590

LANCET (2004) 363, p135

Ail Originaire d’Asie centrale, implanté en France par Godefroid de Bouillon à son retour de la 1ère croisade (1095-1099) Multiples légendes (pouvoir, puissance, endurance; éloigne les diables et vampires) Les esclaves égyptiens en consommaient pendant la construction des pyramides Les soldats romains recevaient une ration quotidienne d’ail Contient du 33 composés sulfureux, 17 AA, Ca, Cu, Fe, K, Mg, Se, Zn, oligo-éléments, vit A, vit B, vit C et riche en calories (135 cal/100 g) Ajoène = anti-coagulant

Ail (Allium sativum; US : Garlic) Utilisation : lutte contre athérosclérose en diminuant la TA, inhibant l’agrégation plaquettaire, diminuant le cholestérol (SPIGELSKI, Nutr Rev 2001, 59 (7) : 236-241) Problème : potentialise et inhibe l’agrégation plaquettaire de manière dose-dépendante, probablement de manière irréversible. Anémie hémolytique CHANG, Prostaglandines Leukot Essent Fatty Acids, 2004, 70 (1) : 77-83 Rem : aphrodisiaque E/S : nausée (6%), hypotension (1,3%), allergie (1,1%) STOP 7 jours préop

Ginkgo Également nommé arbre aux quarante écus Seul survivant d’un ordre largement représenté jusqu’à la fin de l’ère tertiaire Importé en Europe au XVIIIème siècle

Ginkgo Utilisation : Problèmes : HSD, H+ cérébrale, Désordres cognitifs (Alzheimer, démence), TARIOT, Alzheimer Dis Assoc Disord 2003, 17 (4) : S105-13 Artérite (diminue la viscosité sanguine), Vertiges, Impuissance, mal des montagnes Problèmes : Altère la vasorégulation Interaction avec nicardipine (diminue efficacité) KUBOTA In vivo, 2003, 17 (5) : 409 – 412 (chez le rat) Module la neurotransmission Inhibe le PAF (Platelet-activating Factor), Lancet 1987 31(8527) : 248-251 Convulsions chez patients épileptiques Trouble de la coagulation (FONG, Post Grad Med J 2003, 79 (935) : 531-2) HSD, H+ cérébrale, STOP 36 h préopératoire

Ginseng « adaptogène », stimulant, tonique, diurétique Effet hypoglycémiant Capacité à diminuer la glycémie post-prandiale Hypoglycémie involontaire si à jeûn préop Inhibe l’agrégation plaquettaire in vitro Altération pharmacodynamique des opioïdes STOP 7 jours préop

Kava (Piper methysticum) Anxiolytique et sédatif, par potentialisation GABA Effets dose-dépendants sur le SNC : Anti-épileptique Neuroprotecteur Anesthésique local Usage chronique : dépendance, tolérance et syndrome de sevrage T1/2 = 9 h Utilisé traditionnellement en Polynésie durant cérémonie pour atteindre un état méditatif profond et faciliter la communication. Accentue les effets sédatifs de l’anesthésie STOP 24 h préopératoire

Millepertuis (St John’s Wort – Herbe de St Jean) Hypericum perforatum contient 10 produits actifs Utilité : Antidépresseur (BMJ 1996; 313// Shelton, Lancet Neurol 2002, 1 (5): 275) Sevrage dépendance nicotinique Inhibiteur de la recapture de la sérotonine, noradrénaline et dopamine E/S : Photosensibilisation éruption cutanée Inducteur enzymatique Importance pour les médicaments à faible marge thérapeutique (digoxine, théophylline, AVK, ciclosporine, contraceptifs oraux). Attention aussi à un arrêt brutal du millepertuis. CYT P 450 3A4 (Markowitz, JAMA 2003, 290 (11) : 1519-20) Interaction avec contraception orale (éthinyl oestradiol) Interactions avec inhibiteurs de protéase (indinavir) Interaction avec cyclosporine (diminution de 50 % des taux plasm) Lidocaïne, alfentanil, midazolam, anticalcique, Induction cytochrome P450 2C9 (warfarine, AINS, …) Interactions avec digoxine (Clin Pharm Ther 1999; 66:338-345) : augmentation de la glycoprotéine P (augmentation de l’absorption) Fatigue HTA, augmente le tonus utérin STOP 5 jours préop (T1/2 43 h)

Valériane Utilisation : effets sédatifs dose dépendants, par modulation de la neurotransmission par le GABA; anxiolytique, Sevrage tabagique syndrome de sevrage semblable à celui des benzodiazépines hépatotoxicité

Valériane : précaution péri opératoires Potentialise l’effet sédatif des anesthésiques Syndrome de sevrage benzodiazépine-like En usage chronique, augmente les besoins en hypnotiques

Vitamine E Utilisation : anti-oxydant Exacerbation HTA si HTA pré existente à partir de 400 IU/j

Complications peropératoires potentielles Cardiovasculaire Augmentation du risque hémorragique Prolongation des effets de l’anesthésie Néphro- et hépato- toxicité Troubles thyroïdiens Déséquilibres électrolytiques Interférences avec inhibiteurs protéases HIV Interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

Interactions avec les drogues analgésiques AAS et AINS Liaisons protéines plasm élevées Inhibition agrégation plaquettaire Plantes concernées Ginkgo biloba Allium sativum (Ail) Zingiber officinale (Gingembre) Vaccinnium myrtillus (Myrtille) Angelica sinensis Tanacetum parthenium (Camomille) Ginseng Curcuma longa ABEDE, Journal Of Clin Pharm And Therap 2002, 27 : 391-401

Interactions avec les drogues analgésiques Paracétamol Gingko biloba : troubles coagulation Echinacea, Kava : hépatotoxicité Opioïdes Valériane : potentialise effets sédatifs Kava : dépression SNC, non antagonisée par naloxone Camomille : dépression SNC Ginseng : diminution des effets analgésiques médiés par les opioïdes ABEDE, Journal Of Clin Pharm And Therap 2002, 27 : 391-401

Effets cardiovasculaires inattendus Ginseng Ephedra Réglisse Millepertuis Vitamine E Acide triiodothyroacétique Aconit ERNST, Can J Cardiol, 2003, 19 (7) : 818 – 827

Saignement accru potentiel Ginseng Ginkgo Gingembre Ail Camomille Vitamine E

Prolongation potentiel de l’anesthésie Valériane Kava-kava Millepertuis

Hépatotoxicité Echinacea Kava-kava Valériane ESTES, Arch Surg, 2003, 138 (8) : 852-858

Néphrotoxicité Réglisse (acide glycyrrhizique) Créatine

Dysfonction thyroïdienne Acide triiodothyroacétique Vitamine E

Troubles électrolytiques Goldenseal Réglisse

Interactions avec inhibiteurs protéases HIV Millepertuis

Arnica Effets secondaires : Émétique Tachycardie Troubles nerveux

Girofle Épice culinaire Utilisation : E/S : (eugénol) Ancien remède universel infections dentaires, Gale Stimulant physique et intellectuel Piqué dans orange pour tuer moustique E/S : (eugénol) Puissant inhibiteur de l’agrégation plaquettaire Dépresseur du SNC

Réglisse (licorice, Glycyrrhiza glabra)) Effets : Stimule les surrénales Laxatif Diminution sécrétion gastrique E/S : HTA Œdème hypokaliémie

Basilic Ocimum basilicum Épice Utilisation : Diurétique Anti-dyspepsique Tonique Antipyrétique Analgésique (supprime la douleur de la piqûre du scorpion, 100 ACN) E/S : Sympathicomimétique Hépato-cancérigène chez la souris (estragole) Altération spermogramme

Eucalyptus Utilisation : E/S : mucolytique, expectorant, Fébrifuge Analgésique E/S : Hypoglycémie Épileptogène et neurotoxique à hte dose Hypotension

Laurier Épice (consacrée à Appolon), emblème de victoire (Rome, Grèce) Utilisation : Stimulant digestif Facilite la digestion E/S : Dermite allergique

Muscade Épice antibactérienne efficace dans les lithiases biliaires, antidiarrhéique, aphrodisiaque (liqueur du parfait amour du Dr J. Valnet) E/S : antiagrégant plaquettaire

Poivre Aphrodisiaque , améliore la digestion des plats gras E/S : Gastrite toxique Crises hémorroïdaires Modifie la biodisponibilité des médicaments dans le TD

Pissenlit Phytomédicament à visée hépato-biliaire Accroit la contractilité de la vésicule biliaire; anti-artériosclérose; anti-diabétique

Guarana Originaire de la forêt amazonienne Contient dérivés xantiques : théobromine, théophylline, caféine Lutte contre la fatigue, céphalées, diarrhées chroniques

Gellega officinalis Précurseur de la metformine (biguanide) utilisé dans le traitement du diabète de type II

Metformine et acidose lactique Krebs ATP élimination Glucose REIN FOIE Sans O2 IR Cl < 50 ml/min Produits de contraste iodé Déshydratation, diurétique, AINS, IEC, jeûne prolongé Hépatite aiguë Cirrhose alcoolisme Production Lactates VN : 1 mmom/l METFORMINE Biguanide Inhibe la néoglucogenèse Augmente la production intestinale de lactate Mauvaise oxygénation tissulaire état de choc (cardiogénique, septique, hémorragique) anémie sévère intoxication CO Leucoses, tumeurs malignes hyperlactatémie Lactates > 5mmol/l

Mélatonine (DHEA) Très largement prescrit, disponible en pharmacie et … sur le net : http://www. … Effets : Régulateur du sommeil, re-synchronisation rythme circadien Anti-radicaux libres Contre le vieillissement E/S : Troubles du système endocrinien (équivalent d’une obscurité permanente) Troubles cardiovasculaires (Arythmies, HTA)

Attitude en consultation préopératoire Poser la question concernant la prise de remèdes de phytothérapie Si oui, Lesquels ? Depuis quand ? Pourquoi ? Prescripteur ? A évaluer comme les autres médicaments quant à leurs E/S potentiel STOP ? Attention sevrage, induction enzymatique, liaison protéines plasm, etc

Conclusions Anamnèse concernant les suppléments alimentaires, agents de phytothérapie et autres Impact négatif sur les soins péri-opératoires À stopper en préopératoire 15 j selon ASA, à adapter comme pour tout traitement selon le contexte clinique.

Interférences avec le réveil Interactions médicamenteuses immunodépression Phytothérapie coagulopathie Instabilité cardio-vasculaire

Sans oublier le cannabis Nom : cannabis, marijuana, Marie-Jeanne, Bleu, Haschisch (=« jus de cannabis pressé »), chanvre Administration : joint, pipe, incorporé à la nourriture (space-cake)

Cannabis Drogue d’usage largement répandu Certaines variétés du Chanvre Cannabis sativa, utilisée depuis plus de 4000 ans pour traiter diverses maladies : migraine, épilepsie, glaucome, crampes musculaires Principe actif : -9-tétrahydrocannabinol (4-9 %), lipophile agit sur récepteurs spécifiques (CB1 –SNC- et CB2 –syst immunitaire-) couplé prot G et AC, AMPc Endocannabinoïdes (anandamide, 2-arachidonyl-glycérol, …), dérivés de l’acide arachidonique (phospholipides membranaires) Pharmacodynamique : multitude de cibles centrales et périphériques

Cannabis : effets secondaires Altération des performances psychomotrices Euphorie, sédation, diminution de l’attention, dépression anxieuse, troubles mnésiques, xérostomie, tachycardie, hypotension artérielle (vasodilatation) Sevrage Psychose chez patients prédisposés (schizophrénie) Inhibition système immunitaire T1/2 longue (3 à 5 j); liposoluble (30j dans organisme)

Cannabis : toxicité Broncho-pulmonaire et ORL : Système reproducteur Inhalation de fumée et de goudron Inflammation chronique Système reproducteur Diminution de la capacité de fertilisation des spermatozoïdes Effet anti-androgénique,, galactorrhée, gynécomastie troubles de l’ovulation Néo pulmonaires et oro-pharyngés Effets immuno-suppresseur Schizophrénie Altération des 5 systèmes sensitifs Lancet, 1998, 352 : 1611-1616

Cannabis : prise en charge anesthésiologique Airway : Œdème de la luette (Can J Anesth 1996, 43 : 691-693) Laryngospasme (Anesthesia 2002, 57 (6) : 622-623) Semblable au tabagisme Hyper réactivité bronchique HbCO Potentialisation des effets sédatifs et hypnotiques et tolérance croisée avec BDZ, opioïdes, barbituriques, phénothiazines Vasodilatation hypotension orthostatique Tachycardie Réactions autonomiques et psychiatriques + anti-émétique, analgésique, Diminution hyperalgésie

Cannabis : usages thérapeutiques ? Déjà enregistré (FDA) : dronabinol Anti-émétique Stimulation de l’appétit (HIV, cancéreux) Potentiels Myorelaxants (SEP) Analgésie NVPO Anti-épileptique Bronchodilatateur Immuno-suppresseur Glaucome Sédatif (insomnie) Neuroprotection Cardioprotection

Cannabinoïdes et anesthésie Système endocannabinoïde Anandamide Récepteurs spécifiques Modulation action de tous les systèmes de neurotransmission (dopamine, sérotonine, GABA, Ach, opioïde) Propofol activerait le syst endocannabinoïde, via l’inhibition du catabolisme de l’anandamide ( FAAH)

Récepteurs cannabinoïdes Récepteur à 7 domaines trans-membranaires Couplé à une protéine G inhibitrice Inhibe adénylate cyclase Diminue la concentration intracellulaire d’AMPc, ouvre canaux K+, ferme les canaux Calciques Inhibition cellulaire

The Jetties High Tide 1876 pat Eugène Boudin

CONCLUSIONS : attitude préopératoire Anamnèse préopératoire Répercussions cliniques à évaluer Stop au moins 7 jours préop

Références « Herbal medecines and perioperative care », JAMA 2001;286:209-216 « The perioperative implications of herbal medecines », Anaesthesia, 2002; 57:889-899 « Herbal medecine use in parturients », Anesth Analg 2002;94:690-693 « Traditional chinese herbal medecine and anaesthesia » Anaesthesia 2002;57:1083-1089 « Herbal Medecines : Current Trends in anesthesiology Practice » 2000;12:468-471 « Adverse cardiovascular and central nervous system events associated with dietary supplements containing ephedra alkaloids » NEJM 2000;343:1833-1838

Références « Plants and the central nervous system », Carlini Pharm Bioch Behav 75 (2003); 501-512