Co-infection VIH-VHB en Afrique 7ème rencontre Nord-Sud 21 Novembre 2012 Maud Lemoine MRC, The Gambia Unit, West Africa Imperial College London, UK

VIH: 34 millions 20 millions en Afrique sub-saharienne 1- ART en Afrique Sub-Sahrarienne: 37% en 2009 versus 2% en 2002 2- Entre 2004 et 2009, le nombre de décès liés au sida a diminué de 20% en ASS Rapport ONUSIDA 2010

HBV: 350-400 millions Maladie grave: Cirrhose (incidence à 5 ans:8-20%) Cancer du foie (CHC): 2-5%/an 2) 10ème cause de décès dans le monde: 650 000 /an 3) 55-60% des CHC sont dus HBV 4) CHC: 5ème cancer au monde Gish RG, J Viral Hepat 2006, De Martel, Lancet Oncol 2012 Globocan 2008 5.6 M de PVHIV en ASS

Le CHC: cause majeure de décès en Afrique 60-75% des CHC en Afrique sont liés à l’infection par le VHB Kirk GD, Hepatology 2004 Jemal, A Cancer 2012

VIH-VHB: 3-6 millions Barth, RE Intern J Infect Dis, 2010 Kourtis, A NEJM 2012

VIH-VHB: Une liaison dangereuse L’infection par le VIH: augmente les niveaux de charge virale du VHB diminue le taux de séroconversion HBs accélère la progression de la fibrose augmente le risque de décompensation cirrhotique et de CHC Hoffman CJ, Lancet Inf Dis 2007

Augmentation de la mortalité globale Multicenter cohort + meta-analysis n= 12 382 patients either HIV+ or HIV/HBV En Afrique ? Peu de données: Kenya, n=389 VIH+ (VIH/VHB 6.9%) Mortalité globale à M18: 22% VIH/VHB vs 9% VIH mono Kim et al. J Viral Hepatitis 2011 Nikolopoulos G, Clin Infect Dis 2009 HIV/HBV: 36% de surmortalité (toute cause) comparée au VIH-mono

Co-infection VIH-VHB 1) PREVENIR: -Eduquer -Vacciner -Dépister 2) EVALUER 3) TRAITER: -les Patients …aussi les mono-infectés VHB ! -les Politiques !

Co-infection VIH-VHB PREVENIR: -Eduquer -Vacciner -Dépister 2) EVALUER 3) TRAITER: -les patients dont les patients MONO-HBV -les Politiques !

Transmission du VHB est précoce dans les pays à faibles ressources L’infection par le VHB a lieu bien avant l’infection par le VIH dans les pays à faibles ressources ! Africa: mostly child to Child transmission Asia: Mother to child transmission Whittle H Lancet 1983

chronic hepatitis Perinatal/childhood acute infection Adult 30-90 % 5 % chronic hepatitis 25 % of adults infected during childhood will die prematurely from liver cancer or cirrhosis due to HBV Kane M, Vaccine 1995

Vaccination en théorie Vaccin disponible depuis 1982 Efficace > 95% WHO-Expanded Immunization program depuis 1991

En Pratique Jemal, A Cancer 2012

Vaccination HBV et Infection par le VIH Faible taux de réponse à la vaccination 17-70% Taux de réponse : 65% avec 4 IM, double dose (VIHVAC B Trial, ANRS) Launey O, JAMA 2011

Dépistage VHB insuffisant Non systematique ni chez les patients VIH ni les femmes enceintes ou autres groupes à risque Payant le plus souvent Moins de 50% des banques de sang en ASS sont testées pour le VHB Qualité insuffisante Easterbrook, P Semin Liver Dis 2012; OMS, 2009 Peu de recommandations nationales 50% des pays à faibles ressources Seulement 17 en Afrique Sub-saharienne essentiellement en Afrique de l Est Recommandations souvent très incomplètes Heenan R, Wiersma S IAC Washington 2012 World Hepatitis Alliance and WHO www.worldhepatitisalliance.org

“Homosexuals are worse than pigs and dogs” Robert Mugabe , May 2012

Co-infection VIH-VHB PREVENIR: -Eduquer -Vacciner -Depister 2) EVALUER: la maladie VIRALE et HEPATIQUE 3) TRAITER: -les patients dont les patients MONO-HBV -les Politiques !

Peu ou pas de moyens d’évaluation… Charge virale VHB rarement réalisable en ASS techniques innovantes prometteuses (tests rapides ou buvards) Pas de marqueurs non invasifs de fibrose malgré des outils adaptés au contexte local: ex. FIBROSCAN

Indications au traitement de l‘hépatite B: Mono. VHB: EASL,guidelines, J Hepatol 2012 VIH/VHB 2010

Co-infection VIH-VHB PREVENIR: -Eduquer -Vacciner -Depister 2) EVALUER 3) TRAITER: -les Patients -les Politiques !

Traitement de la co-infection Molécules efficaces : 3TC (lamivudine) Tenofovir en association ou non à l’emtricitabine Risque de Résistance Risque de résistance au 3TC du VHB élevé 70% à 5 ans chez les patients mono-infectés VHB Chez les VIH: 15-20%/an de résistance du VHB au 3TC, 90% à 5 ans Benhamou, Hepatology 1999; Matthew GV, AIDS 2006 Tenofovir 90% des sujets ont une CV indétectable à 5 ans Pas de résistance à 5 ans Taux élevé de séroconversion HBe et de perte de l’Ag HBs (13%) à 5 ans Une tres bonne tolérance rénale malgré une légère baisse de la clairance de la créatinine Pas de Syndrome de Fanconi décrit chez les VIH/VHB Kosi, L J Viral Hepatitis Nov 2012, de Vries-Sluijs TE Gatroenterology 2010 ;Lacombe, K EASL 2012 Tres rare cas (n=2) de R au teno rapportes chez des patients Lam R Sheldon Antiviral Ther 2005 mut A194 ont baisse de sensibilité au Ténofovir. 0 ds l etude Gastro. Moins de 4% de perte de l’AgHBs co Karine, 13% chez Gastroenterology. Fanconi publiés: chez des patients VIH pas chez les mono VHB/ Karine chez

Pourtant encore largement prescrit comme 1ère ligne Lamivudine (3TC) 2010 Pourtant encore largement prescrit comme 1ère ligne Lamivudine (3TC) nevirapine /efavirenz Quelques études en Afrique ont evalué l’ impact du 3TC sur le VHB 12-14% de resistance au 3TC après un an de traitement(Kenya, Gambie) 60% à deux ans (Cameroun) Kim et al J Viral Hep 2011 Kouanfack C, Antiviral Ther 2012 En realité, seuls trois pays ont adopté en Afrique le Tenofovir comme première ligne de traitement

Viral Hepatitis – Not Even Neglected! Neglected Diseases Schistosomiasis Filariasis Hookworm Leishmaniasis Onchocerciasis Cystercercosis Trypanosomiasis Leprosy Dengue etc Forgotten diseases by the Global Health Agenda HIV Malaria TB Lemoine, M J Pub Health Policy 2012 Thursz, M Trop Med Int Health 2010

Lutter contre l’épidémie de VIH/VHB = Prévenir l’infection VHB = Traiter la mono-infection B !

Access to Antiviral therapy is Discriminating World Hepatitis Alliance, 2012

The PROLIFICA Programme PRevention Of LIver FIbrosis and Cancer in Africa WATCH study West African Treatment Cohort for Hepatitis B HC4 study HCC Case Control study Budget: 3 million € (EU FP7) 2011-2016 Gambia, Nigeria, Senegal MRC/WHO/IARC/Imperial College London www.prolifica.eu

WATCH STUDY West African Treatment Cohort for Hepatitis B Dépister, évaluer et traiter les sujets infectés par le VHB Mesurer l’ impact du traitement sur l’incidence du CHC En Afrique de l’Ouest: Sénégal et Gambie

Sensibilisation communautaire et individuelle

Population based screening ♀, ♂ Age > 30 years Quick test HBs Ag Part 1 SCREENING + - 30% Randomly selected En Gambie 3,300 sujets on été depistés (P: VHB= 8%) 550 sujets ont été inclus 25-30% éligibles au traitement 44 PBH 4% VHB/VIH positifs Patients non traités ou recevant du 3TC Epidemiological and clinical questionnaires Biochemical and virological tests Clinical examination Part 2 LIVER ASSESSMENT Fibroscan Ultrasonography + Exclusion criteria HIV + HCV+ Renal failure Tenofovir according to the EASLcriteria Part 3 TREATMENT FOLLOW-UP Suspected advanced liver injury

HC4 study To develop a research platform for scientific studies of proteomics, metabonomics, molecular diagnostics, host genetics and viral genetics of HCC in West Africa

Recruitement of HCC cases Suspected advanced liver disease And/or HCC Sonography +/- CT scan aFP Blood and urine samples Virological investigations BIOPSY Histology Liquid Nitrogen

Partenariat Hôpital Universitaire, Ministère de la Santé Teaching Training

Transfert de compétence In-house qPCR test: 2 euros/test INSERM Lyon/MRC the Gambia

Conclusion La co-infection VIH-VHB 1- un problème majeur en Afrique 2- Encore trop négligé 3- Renforcement nécessaire du dépistage, de l’évaluation et du traitement incluant les patients mono-infectés VHB ! 4- Programmes de recherche nécessaires 5-Soutien politique indispensable

« Science without politics has no impact and politics without science can be dangerous and without programs people do not benefit ». Peter Piot, “No time to lose”