Microangiopathies thrombotiques et cancer Lucie Oberic, hématologie Saint-Antoine

MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES Anémie hémolytique mécanique (< 12 à 13 g/dL) Thrombopénie périphérique (< 150x109/L) Défaillances d’organe de sévérité variable PTT SHU Autres entités Héréditaires Héréditaires - HELLP Sd - MVO - CAPS TIH type 2 HTA maligne - Cancers+++ Acquis Acquis secondaires post-diarrhéiques « idiopathiques » secondaires « idiopathiques »

FACTEUR WILLEBRAND et PTT Moake et al., N Engl J Med, 1982 J Clin Invest, 1986 500 à 20000 kDa 500 kDa Normal FW de BPM PTT FW de THPM ? Hyperagrégabilité plaquettaire FW de THPM

Conditions physiques dans la microcirculation Microcirculation normale 20-50 dyn/cm2 Microcirculation dans le PTT 500 l /sec 200 km/h Hauteur: 140 m 90-180 dyn/cm2 41,5 dyn/cm2

MAT associée au cancer Fréquence 3 cas pour 1000 cancers Estomac (50%) > sein > poumon, colon, prostate , pancréas , ACUP Cas de MAT décrits en cas de lymphome intra vasculaire (atteinte des veinules post-capillaires)

CLINIQUE Le début peut être progressif +++ Signes Neurologiques fluctuants: céphalées, confusion, stupeur, plus rarement coma, hémiplégie, convulsions Fièvre Syndrome hémorragique

CLINIQUE (2) Insuffisance rénale rare+++ Atteinte respiratoire avec DRA et localisations pulmonaires atteinte myocardique, atteinte digestive… Fréquence +++ des microembols à l’autopsie

SIGNES BIOLOGIQUES Anémie hémolytique mécanique (càd avec schizocytes) LDH élevées, haptoglobine indosable, bilirubine libre  Test de coombs négatif

SIGNES BIOLOGIQUES SPECIFIQUES Thrombopénie périphérique  mixte (envahissement médullaire, fibrose) : érythroyélémie évocatrice Insuffisance rénale rare+++ ADAMTS 13 normale ou diminuée (mais détectable+++) Il a été décrit d’authentiques PTT avec taux indosables d’ADAMTS13 en rapport avec des auto-Ac (probablement très rares) NB on a trouvé baisse adamts 13 dans cancer sans mat, d’autant plus bas que cancer étendu CIVD associée dans 50-60% cas (+++)

PHYSIOPATHOLOGIE Prolifération fibrocellulaire CIC (?) VEGF Mucines TGF Prolifération fibrocellulaire CIC (?) Mucines TNF FW FT Activation endothéliale CIVD Dépôts de FW et fibrine Microemboles (réduction du calibre vasculaire)

Chang et al. The Oncologist 2003 Étude entre janvier 1991 et 2002 9/93 patients présentant MAT associée à cancer Localisation mammaire (4) Poumon (2) Estomac (2) Primitif indéterminé (1) Adénocarcinome (7/9) Métastase médullaire (7/9) Traitement : EP si signes neurologiques, plus ou moins chimiothérapie

Résultats CR 31 décès 1 ‹ 1 10 11 traitement résultats Survie (mois) EP+CTE (CAP) CR 31 EP décès 1 ‹ 1 CTE (EC) 10 CTE (TXL) 11

Localisation Métastases osseuse ADAMTS 13 traitement survie Werner and al. sein + EP+CS décès Pirrotta and al. estomac détectable EP Décès 2 semaines Lee and al. Colon BMN EP+CTE Survie > 4 mois Marcoullis and al. ACUP EP CTE Gonzales and al. Décès 1 mois Von Bubnoff and al. Chevalet and al. Girard and al. Estomac EP+Chirurgie

Traitement Etiologique +++ Symptomatique Transfusion GR Plasmathérapie ( efficace) Traitement du cancer Héparine Folates TTT d’une HTA

MAT et chimiothérapie Mitomycine C, gemcitabine, association bléomycine-cisplatine, daunorubicine, aracytine, vincristine Dose dépendant SHU: atteinte rénale++, avec HTA, hématurie, protéinurie et oedème pulmonaire lésionnel Tb neurologiques et fièvre rares Traitement: arrêt du médicament,EP, hémodialyse

 Myélémie:envahissement médullaire Conclusion Penser à néoplasie devant tableau clinique de MAT  CIVD++ évocatrice  Myélémie:envahissement médullaire Pronostic péjoratif,dépendant du contrôle de maladie sous jacente Diagnostic différentiel avec PTT: importance du dosage de activité de protéine ADAMTS 13 Rares cas de PTT paranéoplasiques