Médecine Physique- Réadaptation Fonctionnelle et fin de vie S.KOUBAA, C DZIRI Service de Médecine Physique et de Réadaptation Institut National d’Orthopédie MT Kassab – La Manouba – 2010 (Tunis)

INTRODUCTION FIN DE VIE : Pronostic vital est engagé Phase palliative : Incurabilité certaine Phase terminale : décès inévitable et proche (durée moyenne 99 j) Plus de traitements spécifiques Soins palliatifs ++++ European Journal of Cancer 2000; 36 : 2036-43

INTRODUCTION Intérêt croissant qualité de vie des patients cancéreux en fin de vie Fin de vie Déclin fonctionnel Établissement de stratégies appropriées de rééducation et de réadaptation

INTRODUCTION Établissement de stratégies appropriées de rééducation et de réadaptation Amélioration fonctionnelle aussi minime soit elle Amélioration de « l’autonomie » Amélioration de la qualité de vie : prioritaire Accompagnement de fin de vie : Patient et entourage

Projet de soin inter-disciplinaire INTRODUCTION Nutritionniste Médecins : MPR, oncologue, algologue, psychiatre Kinésithérapeute PATIENT INTERDISCIPLINARITE Projet de soin inter-disciplinaire Appareilleur Aide soignant Ergothérapeute Infirmier Psychologue Doyle. Clinical effectiveness in Nursing 2005; 9 : 147-53.

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur Dysfonctionnement cognitif Les soins d’hygiène Accompagnement psychologique Dosage des techniques, objectifs, durées des séances Fractionner (car fatigabilité) Confort +++

Déficiences neurologiques Métastases cérébrales, tumeurs cérébrales primitives Épidurite métastatique, tumeurs vertébro-médullaires Radiculopathie, plexopathie, neuropathie périphérique liées à une infiltration tumorale, compression Neuropathie sensori-motrice : chimiotoxicité, radiothérapie Cancer 2001; 92 : 1039-48

Diminution de la mobilité / Immobilité Déficiences neurologiques Cachexie : fonte musculaire Atrophie musculaire Diminution des capacités du métabolisme en aérobie Douleur Diminution de la mobilité / Immobilité Évaluation : échelle ADL (Activity of Daily Living)

Diminution de la mobilité / Immobilité Cause ++++ de réduction de la mobilité accessible au traitement : La DOULEUR à rechercher et traiter systématiquement++

Diminution de la mobilité / Immobilité PEC en Kinésithérapie Prévention de l’enraidissement articulaire, des rétractions tendineuses et des attitudes vicieuses Mobilisation précoces douces infra douloureuses de toutes les articulations Travail musculaire : Contractions isométriques (tenir compte de la fatigabilité) Positionnement correct des membres en DD ou DL ou position assise Orthèse de posture et de repos

Diminution de la mobilité / Immobilité Prévention de l’amyotrophie Exercice actifs ou actifs aidés, stimulation, dynamisation Contractions musculaires isométriques au lit Travail des transferts Retournement au lit Transfert DD position assise / position debout Transfert lit /fauteuil roulant – fauteuil roulant /WC Travail de l’équilibre : assis / debout / marche

Diminution de la mobilité / Immobilité Locomotion Travail de la marche Aides techniques de marche: Cannes, Déambulateur, cadre,… Orthèse compensatrice pour la marche : attelle releveur,attelle postérieure cruro-jambière.. Fauteuil roulant : déambulation, … Verticalisation Verticalisateurs, table de verticalisation

Diminution de la mobilité / Immobilité PEC en Ergothérapie Aménagement de l’environnement: barre d’appui, potence, perroquet, lit à commande électrique, échelle,… Amélioration autonomie : Habillage – toilette – soins de l’apparence – alimentation Par : Stratégies de compensation Aides techniques Adaptation Orthèse de fonction

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème

Les thromboses veineuses profondes des membres inférieurs Marche+++ Verticalisation Surélévation des MI Mobilisations articulaires actives et passives Contractions isométriques Moyens de Contention élastique : Inconfort? HBPM : prolonger la vie?

Le lymphoedème Surélévation des membres atteints Drainage lymphatique Pressothérapie Entretien articulaire, contraction musculaire isométrique Contention élastique modérée à forte

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres

Les escarres Évaluation du risque : échelle de Braden et de Norton Facteurs de risque : l’immobilité, la dénutrition, déshydratation, l’anémie, l’hyperthermie, l’âge avancé, l’incontinence urinaire et fécale,….

Prévention des escarres Éviter les appuis prolongés sur les zones à risque par : Des changements de position toutes les 2 à 3 heures (décubitus dorsal – décubitus ventral – décubitus latéral oblique à 30°). Le bon positionnement au lit, La mise au fauteuil, la verticalisation, la reprise de la marche, L’alternance entre position assise couchée est recommandée, Favoriser les auto-soulèvements quand ils sont possibles.

Prévention des escarres L’utilisation de supports adaptés au patient et à son environnement : Décharge des talons par des attelles en mousse ou par des anneaux de fabrication artisanale Utilisation de matelas statiques tels que: les matelas à eau avec une peau de mouton,gaufrier sont préconisés pour les patients à faible risque (score de Norton > 14). dynamiques pour les sujets à risque plus élevé (un score de Norton <14) ou avec escarre constituée : les matelas à cellules pneumatiques télescopiques ou visco-élastique à mémoire de forme. - Utilisation de coussin anti-escarre pour le fauteuil roulant.

Prévention des escarres

Prévention des escarres Surveillance pluri-quotidienne de la peau particulièrement les zones à risque par l’inspection et la palpation régulières pour détecter tous signes précoces d’altération cutanée (rougeur, induration, chaleur) qu’il faut immédiatement soulager. Maintien de l’hygiène de la peau : toilette au savon doux, séchage soigneux, des changes réguliers et rapides seront effectués chez les patients incontinents. Assurer l’équilibre nutritionnel : assurer des apports protéiques, vitaminiques et caloriques. Favoriser la participation du patient et de son entourage à la stratégie de prévention des escarres par des actions éducatives ciblées.

Traitement de l’escarre constituée Dépend du stade : Les soins locaux +++ Les mesures générales de prévention citées ci-dessus (essentiellement la décharge, les apports nutritionnels et le contrôle de l’incontinence). Rarement sur ces terrains un traitement chirurgical.

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires

Troubles respiratoires 30 à 70% des malades dans les 6 dernières semaines de leur vie Les plus fréquents dyspnée : Installation rapide : EP, OAP, SCS Installation progressive: Lymphangite, Extension tumorale pulmonaire, ascite,pleurésie, anémie toux : rebelle, épuisante encombrement râles Conséquences émotionnelles : majore l’anxiété+++ Conséquences sur le sommeil

Trouble respiratoire Mesures de confort Position semi assise Calme Expliquer / Rassurer Oxygène corriger l’hypoxie améliore la sensation de dyspnée Humidification : nébulisation au Sérum physiologique Autres traitements symptomatiques Corticoïde Morphine – Codéine Scopolamine Anxiolytique Ponction pleurale ou d’ascite

Troubles respiratoires Encombrement Kinésithérapie respiratoire « douce » : Augmentation du flux expiratoire sans fatiguer le patient +++ Aspiration peu efficace – traumatisante / buccale Assécher les sécrétions : scopolamine

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition

Trouble de la déglutition Fausses routes ++++ Causes : atteintes neurologiques Majorées par la cachexie et l’épuisement Fluctuantes (vigilance) Stratégies d’alimentation orale Adaptées et réajustées à l’état du patient Conserver l’alimentation orale le plus longtemps possible, en prenant le moins de risque possible Ann Réadaptation Méd Phys 2000; 43:74-7. Neurologie 2003; 6: 358-62

Trouble de la déglutition Évaluation: à la recherche de trouble de : Coordination bucco linguale et masticatrice Participation et motivation Déclenchement du réflexe de la déglutition Fausses routes : liquides, solides Mycose buccale Quantité de la salive Vigilance

Trouble de la déglutition Évaluation « Vigilance » Mouvement tests simples évaluant les capacités à déglutir avant chaque repas Ouvrir / fermer la bouche Tirer / claquer la langue Se racler la gorge Un son laryngé de type AAA Avaler la salive

Trouble de la déglutition Adaptation des postures : semi assise tronc incliné vers l’arrière de 40° tête et cou dans l’axe du tronc Évite la fuite buccale antérieure, le passage asymétrique du bol Favorise le glissement de l’aliment vers l’isthme du gosier et sur la paroi postérieure du pharynx.

Trouble de la déglutition Soins de bouche avant chaque repas: sécheresses, odeurs, lésions, mycoses Adaptation des aliments et de leur texture Épaississement des liquides Alimentation moulinée / mixée Adjonction de substances lubrifiantes Réduction de la quantité proposée : petites portions Ajustement des besoins alimentaires

Trouble de la déglutition Incitation à avaler par ordres verbaux ou par des mobilisations laryngées. Raclement de gorge régulier, cracher les résidus Évacuation de la stase résiduelle pharyngée à la fin du repas avec nettoyage de la bouche. Arrêt de toute alimentation orale : si état de vigilance incompatible avec la déglutition

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication

Trouble du langage et de la communication Aphasies Dysarthrie (cérébelleuse, paralytique) Dysphonie (paralysie récurentielle, tumeur du larynx) Orthophonie : programmes souples adaptés à l’évolution Dysarthrie paralytique : renforcement du souffle, la mobilisation active et passive du larynx, la motricité bucco-linguo-faciale Dysarthrie cérébelleuse: travail de la respiration, voie chantée, sons prolongés, les modulations, travail global conversationnel. Aphasie: récupération de la compréhension+++ prioritaire récupération de l’expression orale / écrite Dysphonie : rééducation de la voix

Trouble du langage et de la communication Trachéotomie Canule parlante+++ Aides à la communication : - Pictogramme - Synthèse vocale : expression orale dysphonie-dysarthrie majeure+++ apprentissage parfois long? - Aides à l’écriture : expression écrite ordinateur avec clavier + protégé / souris adaptée communicateur miniaturisé synthèse vocale reliée à une imprimante

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation

CONSTIPATION Multifactorielle: Organique : obstruction par carcinose, fibrose post radique, affection proctologique. Fonctionnelle : grabatisation, alitement, déshydratation, perturbations métaboliques, médicaments : opiacés, ADP, antihistaminiques, anticholinergiques.

CONSTIPATION Anamnèse Examen clinique Fécalome : 99% rectum – diarrhée avec incontinence anale Douleurs abdominales Incontinence urinaire : révélatrice d’un fécalome

CONSTIPATION Mesure hygiéno-diététique : hydratation adéquate (petite quantité fréquemment), fibres, activité physique dans la mesure du possible Massage du cadre colique Traitement laxatif par voie orale : (lactulose / Duphalac ®, macrogol / Forlax®, docusate sodique / Jamylène ®) _ éliminer une occlusion latente Anticipation des effets constipants de certains médicaments : opiacés+++ Respect des habitudes de défécation : aux toilettes, chaise percée Suppositoires et Lavements évacuateurs (fécalomes bas situés) Exonération au doigt / fécalectomie (AL– sédation)

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens

Troubles vésico-sphinctériens Rétention d’urine Traitement étiologique si possible : iatrogène : opiacés++, imipraminique, fécalome, HBP Traitement symptomatique : le plus fréquemment Drainage des urines : ASI, HSI Éviter SAD KT sus-pubien ( risque épididymite, prostatite)

Troubles vésico-sphinctériens Incontinence urinaire Vessie instable, hyperactive: anticholinergiques + ASI / HSI étui pénien

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur

DOULEUR 70% des patients avec un cancer évolué Évaluation de la douleur++++ Souvent intrication entre douleur et angoisse Évaluer la demande réelle du patient Mieux orienter la prise en charge

DOULEUR Évaluation de la douleur Causes Mécanismes : excès de nociception, neurogène, psychogène, mixte Topographie Intensité: Auto-évaluation EVA, EN, EV Personnnes non communicantes : Doloplus ®, ECPA Retentissement sur le comportement quotidien : anxiété et dépression ANAES Décembre 2002 : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs

DOULEUR Traitement de la douleur Rassurer le patient Traiter l’étiologie quand c’est possible Privilégier la voie orale tant que le malade arrive à avaler Administrer les antalgiques de manière préventive et systématique non au moment du pic douloureux +++

DOULEUR Traitement des douleurs iatrogènes+++ (kinésithérapie, mobilisation, soins d’hygiène, toilette, soins d’escarre) Prescription d’un antalgique à libération immédiate « interdose » ou anesthésiques locaux. Regrouper les soins douloureux

DOULEUR Existence d’une composante émotionnelle et cognitive Existence d’un trouble psychologique Prise en charge spécifique

Douleur Les thérapies de relaxation Musicothérapie Psychomotricité Moyens physiques (chaleur, froid, électrothérapie,…) Blocs nerveux anesthésiques Neurostimulation transcutanée Mise en posture confortable : Installation au lit et au fauteuil roulant Orthèse de maintien antalgique pour un segment porteur d’une métastase

Traitement de la douleur Amélioration significative : Anxiété et dépression Marche Faire face à la douleur The Journal of Pain 2006, 7 : 82-90

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur Dysfonctionnement cognitif

Syndrome Confusionnel Médicamenteuse : diminuer nombre de médicaments – réduire posologie Métabolique : correction des troubles hydro-électrolytiques et hypercalcémie Ne pas oublier Globe urinaire Fécalome Douleur Neuroleptiques + benzodiazépine si anxiété Si échec des mesures précédentes

Troubles cognitifs 14 à 29% Causes :Métastases cérébrales, neurotoxicité? Apraxie Agnosie Mémoire, attention, concentration Altération de la qualité de vie Ergothérapie neuropsychologie Poppelreuter. European journal of Cancer 2004; 40: 43-9.

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur Dysfonctionnement cognitif Les soins d’hygiène : toilette corporelle

Les soins d’hygiène : La toilette corporelle En dehors du lit quand c’est possible – au lit en position assise Maintien le schéma corporel Détente Favorise la communication Mobilisation : réduction de la fonte musculaire, stimulation sensorimotrice Active la circulation sanguine Draine les oedèmes Active le transit intestinal Favorise l’élimination urinaire Évite l’encombrement bronchique

Stratégies de rééducation et de réadaptation Déficiences neurologiques, dont: Déficit moteur, Déficit sensitif, Dysfonctionnement cérébelleux, autres Troubles vasculaires : TVP+++, lymphoedème Troubles trophiques : escarres Troubles respiratoires Troubles de la déglutition Trouble du langage et de la communication Trouble du transit intestinal et constipation Troubles vésico-sphinctériens La douleur Dysfonctionnement cognitif Les soins d’hygiène Accompagnement psychologique

L’accompagnement psychologique Patient +++ et entourage Plusieurs étapes : Le refus et la dénégation La colère, la révolte, l’agressivité La culpabilité et le marchandage La tristesse et la dépression L’acceptation et la résignation et le lâcher prise Respect des mécanismes de défenses, écoute, communication avec le malade et ses proches, soutien, réconfort. favoriser les échanges, prise en charge psychologique adéquate. G Laval. Revue du praticien 2002

CONCLUSION MPRF : Approche globale de la personne en fin de vie Prendre soin de soi même le maximum et le plus long temps possible Interdisciplinarité Définir le cadre de fonctionnement, le rôle de chacun Espace de parole, accompagnement du personnel soignant ++++

CHARTE DES DROITS DES PERSONNES EN FIN DE VIE Droit à des soins proportionnés Soins dans de justes % Interruption des TTT devenus inutiles possible Soins anti-douleurs adaptés et soutien personnalisé répondant à ses besoins physiques (nutrition, hydratation, soins infirmiers, kinésithérapie, ….) 2. Droit à l’accompagnement de la vie Accompagnement par les soignants Soutien, réconfort et entourage par les soignants

REFERENCES Rôle de la rééducation dans les affections malignes et maladies évolutives – EMC kinésithérapie – Rééducation fonctionnelle 1995 European Journal of Cancer 2000; 36 : 2036-43. Ann Réadaptation Méd Phys 2000; 43:74-7. Cancer 2001; 92 : 1039-48. Revue du praticien 2002. ANAES Décembre 2002 : modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs. ANAES Novembre 2001: Prévention et traitement des escarres de l’adulte et du sujet âgé Neurologie 2003; 6: 358-62. European journal of Cancer 2004; 40: 43-9. Clinical effectiveness in Nursing 2005; 9 : 147-53. Revue de médecine interne 2005; 26 : 851-857. The Journal of Pain 2006, 7 : 82-90. Ann Réadaptation Méd Phys 2006;49: 446-450. Voyage au coeur des soins: la toilette – Marie Rajablat – Ed Masson Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade de fin de vie – accompagnement d’un mourant et de son entourage : équipe mobile de soins palliatifs des hôpitaux universitaires de Strasbourg Traité de médecine physique et de réadaptation – JP HELD , O DIZIEN – Ed Flammarion, 1998