Cabinet de chirurgie digestive Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse Jean, Dr Maurin Bruno, Dr Maillet Bernard Polyclinique du parc Rambot Aix en Provence Chirurgie de l’obésité en 2012 techniques- indications

Les chiffres France « s’américanise » Obèses 9% adultes 12% enfants Impact économique 2 à 5% dépenses de santé Problème de santé publique

Mais aussi ………

Méthodes non-chirurgicales Les meilleurs programmes conservateurs combinent: des changements fondamentaux dans les habitudes alimentaires de l'exercice physique quotidien des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur l'addiction à la nourriture avec l'aide de quelques médicaments parfois utiles Mais leurs résultats à long terme sont très souvent décevants car les mauvaises habitudes reviennent et le patients ne « tiennent pas » Efficace 5%

Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids 5 Modification du poids (kg) –5 –10 Régime très hypocalorique (VLCD) Régime modifiée + traitement comportemental VLCD + traitement comportemental –15 –20 1 2 3 4 5 Années Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission

Chirurgie Ancienne 1954 Intestinal By Pass (Kremen) 1966 Gastric By Pass (Mason) 1990 Anneau (Belachew) 1992 By pass coelioscopie

Chirurgie USA : 1998: 134000 chirurgies 2005 : 170 000 chirurgie dont 100 000 by pass 2008 : 220 000 interventions France : 2005 : 12000 interventions 2008 : 13700 interventions 2010 : 30 000 interventions mais 600 000 personnes sont en obésité morbide (1% de la population) dont « seulement » 3 à 4% sont opérés

Série personelle 2002-2012

Les techniques: Principes généraux des interventions 3 principes - 3 familles de procédures Restriction gastrique pure (anneau et sleeve) Mixte : restrictif et malabsorptif (bypass gastrique) Malabsorption pure (Diversion Bilio Pancréatique)

Chirurgie = coelioscopie

Procédé restrictif L’ANNEAU Induit une satiété précoce en créant une très petite poche proximale Un étroit défilé vers le reste de l'estomac ralentit la vidange de cette petite poche

"l'estomac en sablier"

COMPLICATIONS GLISSEMENT MIGRATION INTRA GASTRIQUE

L’Anneau 50% de bons résultats à long terme Procédés relativement simples, peu invasifs Induisent peu de déficiences nutritionnelles graves Vomissements fréquents (50%) Aliments solides (ex. viande) difficiles à avaler Résultats décevants à long terme dans la plupart des séries (adaptation facile à une diète semi-liquide non limitée) Corps étranger autour de l'estomac 50% de bons résultats à long terme

La SLEEVE Gastrectomie, Procédé restrictif et hormonal Induisent une satiété précoce en créant un petit estomac Diminution sécrétion de la Ghréline action sur la faim, sécrétée par grosse tubérosité gastrique

Sleeve gastrectomy Résultats précoces encourageants Résultats à plus de 5 ans encore inconnus

TOGD post opératoire

Fistule post-opératoire 3%

La SLEEVE Confort alimentaire correct Pas de carences Gastrectomie Complications non controllées Resultats à long terme inconnus Attention aux grignottages ! Spécificité francaise !

Le bypass gastrique Satiété précoce par création d'une petite poche gastrique proximale Vidange rapide dans l'intestin grêle, sans défilé étroit La nourriture contourne l'estomac distal et le duodénum

TOGD post opératoire

HERNIE INTERNE

ULCERE ANASTOMOTIQUE

Bypass gastrique Réduction de l’estomac Inconfort alimentaire (dumping syndrome) Réduction des apports protéino-énergétiques ↘ de liaison de la vit B12 avec le facteur intrinsèque ↘ de la réduction du fer en fer ferreux (Fe++) par ↘ de l’acidité gastrique ↘ ghréline = anorexie Défaut d’absorption Ca, Fe++, B9, B12, B1, Mg, Zn, Se Défaut d’absorption vitamines liposolubles (vit D) ↗GLP1, PYY = satiété

Surveillance paraclinique Hémogramme, Ferritine, fer sérique, CSS Vitamines B1, B9, B12 Calcémie, 25OH vit D, PTH Zn, Mg selon la clinique

Bypass gastrique Très bon contrôle du poids à long terme Vomissements virtuellement absents Pas de limitation du choix des aliments Très bon confort alimentaire Carences nutritionnelles pour 20 à 30% des patients (fer, vitamines D, B12, B1), mais faciles à compenser par la supplémentation Reprise de poids partielle après 4-5 ans (10%) Traitement de référence Gold standard mondial

Mini-by pass : non validé

Diversion bilio-pancréatique (BPD) Résection partielle de l'estomac "sleeve gastrectomy" Anastomose duodéno-iléale bile enzymes aliments Absorption limitée à un très court segment d'intestin grêle

Résultats Contrôlés sur le long terme (18 ans) Plusieurs études récentes démontrent: 1- une diminution significative des comorbidités associées au surpoids a la suite d’un traitement chirurgical de l’obésité 2- une diminution de la mortalité liée au poids

SOS Group NEJM Déc. 2004 351,26 Et compl 2007 -4047 Pt , prospective non randomisée -2 bras : opéré (By pass ou anneau ou Mason) vs non opéré (régime) -Réduction de l’HTG, HU, DNID, du risque d’apparition de DNID ->A 10 ans, poids moyen - 16% vs + 1,6%, Mortalité : - 24%, co-Morbidités :- 31%, risque d’apparition Kc : – 24%, IDM : – 29%

Résultats

Gain sur la survie Réduction de 35% infarctus, cancers à 16 ans

Buchwald H. : JAMA, Octobre 2004 Métaanalyse de 136 études et 22094 Pt : % PEP : 61% - Mortalité opératoire : 0,1 à 1,1% Diabète résolu dans 76% des cas (amélioré :86%) Hyperlipidémie améliorée dans 70 % HTA corrigée pour 61% SAS corrigée ou améliorée pour 85%

Adams et al. NEJM aug 23,2007 10 000 patients appariés By-Pass vs Contrôle retros, suivis 1984-2002 : -Mortalité globale : - 40% -mortalité par affec coronaires : - 56% -mortalité par diabète : - 92% -mortalité par cancer : - 60% -mortalité par accident (TS, avp) :+ 58% (eff : 20)

Chirurgie Traitement le plus efficace pour maigrir sur le long terme Traitement palliatif de l’obésité symptomatique et non étiopathogénique Chaque patient réponse unique individuelle à la chirurgie comportement du patient après chirurgie

Les indications

qui? IMC>40 ou 35 + comorbidité HTA, arthrose invalidante, DNID, apnée sommeil Echec prise en charge médicale (6mois) Obésité stable depuis 5 ans Décision collégiale

Qui ? ATTENTION si Pas de dent Pas de contraception Eventration (by pass) Pas de budget (by pass) 150 euros biologie tous les 6 mois + 20 euros /mois de vitamines = Pas de chirurgie de l’obésité

Contre indications Grossesse en cours Contre indication anesthésique Troubles psychiatriques graves, Emotionnellement instable Alcool (Varices oesophagiennes), toxicomanie Inflammation sévère intestin (oesophagite, crohn, ulcère…) Volumineuse hernie hiatale Cancer

Choix de l'intervention 75% 70% 60% efficacité à long terme 50% ? Anneau Sleeve GBP BPD-S Mini by pass ? risques

Choix d’une intervention dépend : Comportement alimentaire Sweet eater Binge eater (compulsifs) Hyperphages purs Superobèses /adolescents ATCD : anticoagulants, épilepsie (pb absorption du BP) Profession (VRP) Anatomie : RGO, hernie hiatale, ATCD chirurgicaux

Mais aussi le Morphotype Gynoïde Androïde Difficulté

Quelle technique ? Le patient participe au choix de la technique Il a souvent choisi la technique avant la consultation (amis, expérience et vécu)

Etude CNAM 2004 (Obes. Surg. 2007;17:39-44) 1236 patients suivis à 2 ans Recherche des facteurs de succès de l’anneau (PEP>50%) : analyse univariée : 5 critères de succès ont pu être identifiés :

Age < 40 ans (au dessus de 50 risque d’échec x 1,8) IMC>40 et les IMC>50 ont un risque d’échec 2,6 et 5,4 x plus élevé que les <40 Risque d’échec 2x plus élevé dans les équipes à 30 intervention par an qu’à 90 2, 3x + d’echec chez les patients sans reprise d’activité physique 2,2x + d’echec chez les patients sans changement de comportement alimentaire.

Technique : le choix Anneau : hyperphage pur (« Volume eater »), non grignoteur, non sweet eater, BMI<45, age<40, adolescents By pass: Gold standard actuellement, dédié aux diabétiques et aux grignoteurs sweet eaters, à quel âge débuter ? Sleeve : trop jeune, trop vieux, surveillance estomac, 1er temps si BMI> 50, NON SI SWEET EATER, ne voulant pas d’anneau, recul ?? fistule!! DBP : IMC > 60 (2 temps) avec sleeve première

Discussion en RCP

Demande d ’entente préalable Médecin traitant Gastro- entérologue Chirurgien Radiologue Anesthésiste Endocrinologue Nutritionniste Cardiologue Pneumologue Demande d ’entente préalable Psychiatre Réanimation

suivi Impératif pour tous les patients : tous les 3 mois la première année, puis 18 mois puis 2 ans puis tous les ans. Readressage impératif des patients dans des centres spécialisés pour gestion des complications spécifiques.

Conclusions - Chirurgie indispensable dans le panel des thérapeutiques pour obèses, efficacité démontrée malgré une morbi-mortalité. - Effet majeur sur la survie et la réduction des comorbidités à long terme - Sélection soigneuse et suivi rigoureux des patients