La sédation palliative Aspects interdisciplinaires Laurence NOOTENS Annie MOREL Infirmière Principale - Equipe Interface Infirmière Equipe mobile de Soins Continus Cliniques Universitaires St Luc Cliniques Universitaires St Luc 26 avril 2014

Pour vous, la sédation ? Pour vous, qu’est ce que la sédation palliative? Comment prenons nous la décision d’une sédation ? Quels sont, selon vous, les éléments à prendre en compte ?

Rappel en mots clés Sédation : Décision sédation : Phase terminale – détresse – médicaments pour vigilance – diminuer perception vécu insupportable chez patient – après échec moyens possibles proposés Décision sédation : Réunion interdisciplinaire, réflexions différents intervenants, patient et famille Décision finale = médicale

Quel peut-être le rôle de chacun? L’infirmier Le kiné L’assistante sociale La psychologue L’aide soignant Les proches Les bénévoles

Quel peut-être le rôle de chacun? Infirmier : Comment évaluer la sédation ? Surveiller l’inconfort Signes ? Surveiller le niveau de vigilance du patient Comment rester en contact avec le patient sédaté?

Sédation : Surveillance Titration individuelle et évaluation régulière Toutes les 15 minutes pendant la première heure Au minimum 2 fois par jour 1 Éveillé 2 Somnolent 3 Endormi, réponse à l’appel 4 Endormi, réponse à une stimulation tactile légère 5 Endormi, pas de réponse à une simulation tactile légère Échelle de Rudkin Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

Quel peut-être le rôle de chacun? Le kiné, l’assistante sociale, la psychologue, l’aide soignant (…) Repérer les signes d’inconfort Communiquer à l’infirmière, au médecin les signes Rassurer la famille, donner sens à ce qui se passe, leur proposer de partir prendre l’air, de lire un livre, masser les mains… Les proches ? Assurer une présence rassurante Maintenir le contact avec le patient en donnant un sens à ce qui se passe

Rôle de toute l’équipe : Interdisciplinarité Décision de la sédation prise ensemble lors de la réunion interdisciplinaire, le médecin tient compte des réflexions des différents intervenants, du patient et de la famille pour proposer une sédation La décision finale reste médicale

Ordre médical de sédation, prescription en si nécessaire… Décision de suivre l’ordre prescrit par le médecin repose sur l’évaluation de l’infirmier la nuit et le weekend Quand commencer la sédation ? Porter la décision de débuter la sédation est difficile Avant la nuit, le weekend, crainte de l’équipe infirmière : Et si il fait une crise de dyspnée aigüe, une hémorragie massive ? Peut on avoir un ordre en SN?

Limites de la sédation Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation ? Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que d’autres à la sédation ? Est-ce que la sédation est faisable à domicile ?

Limites de la sédation Est-il possible que le patient ne réponde pas à la sédation ? Oui, dans +/- 17% cas Est-il possible que le patient réponde plus tardivement que d’autres à la sédation ? Oui Est-ce que la sédation est faisable à domicile ?

Attention aux proches ! Ne pas empêcher les proches d’exprimer leur ressenti Peur du réveil Crainte d’une agitation Comment donner sens? Ne pas donner un délai de fin de vie à la famille Pour la famille, sentiment de mort imminente : « entre deux eaux » Une famille peut avoir envie d’augmenter les doses pour accélérer la fin de vie. Le soignant essaye de rentre ce temps plus soutenable….

Attention aux soignants ! Etre à l’écoute de l’équipe qui trouve le temps qui passe insoutenable Se relayer, passer la main… Rôle de l’équipe mobile de soins palliatifs et de l’équipe de seconde ligne important +++

Prévalence des difficultés éthiques rencontrées par l’équipe lors d’une sédation Conviction que la sédation peut anticiper le décès du patient 38% Prise en compte insuffisante du consentement du patient 31,8% Difficulté à définir le caractère réfractaire du symptôme 26,4% Crainte que les symptômes ne soient pas soulagés par la sédation 24,8% Pas de consensus dans l’équipe soignante 20,9% Conviction que la sédation peut être assimilée à une euthanasie 19,4% Autre difficulté 17% Je n’ai rencontré aucune difficulté éthique lors de la pratique de la sédation 14,7% Difficulté à savoir quelles étaient les intentions du prescripteur de la sédation 13,2% Leheup BF. Enquête sur la perception éthique de la sédation pour détresse en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier prenant en charge des patients en fin de vie en Lorraine. Med Pal 2006;5 131-138

Exemple de sédation Ex : Mr D a une respiration très superficielle, une FR basse, qui se sont exacerbés depuis que nous avons augmenté les doses pour le sédater… Mais il a été tellement difficile à sédater et tellement inconfortable avant ça… Est-ce que nous prenons un risque majeur sur sa vie à cette dose ? Quel est le risque d’inconfort si nous diminuons les doses ?

Aspects médico-techniques Docteur M. Desmedt Sédation palliative Aspects médico-techniques Docteur M. Desmedt

Sédation: choix de la médication Benzodiazépines Anesthésiques Neuroleptiques Barbituriques Indications Habitudes professionnelles Disponibilité des produits Lieu de soins Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

Sédation : utilisation de la morphine Ne doit pas être utilisée pour provoquer une sédation Peu sédative Toxicité non négligeable (hallucinations, cauchemars …) A associer aux médications sédatives si douleur ou dyspnée Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

Sédation palliative : efficacité 83 à 90 % de sédation au degré escompté Délai d’obtention du sommeil profond : 60 min 50 % d’éveil non souhaité si ≠ évaluation régulière Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014 Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320

Sédation palliative : toxicité Dépression respiratoire : 17 % Pneumonie d’aspiration Confusion et agitation difficiles à contrôler Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014 Morita, J Pain Symptom Manage 2005; 30: 320

Sédation palliative : toxicité La sédation accélère-t-elle le décès ? Pas ≠ survie entre patients sédatés et non sédatés admis en USP Résultats critiquables car ≠ randomisation Risque létal non négligeable ! Utilisation de médicaments avec ratio bénéfice/risque étroit Personne fragile Kohora, J Palliat Med 2005; 8: 20 Rientjes, J pain Symptom Manage 2008; 36: 228 Sykes, Lancet Oncol 2003; 4: 312 Morita, J pain Symptom Manage 2005; 30: 320 Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014

Sédation palliative : toxicité Etude prospective descriptive 518 patients admis en USP 267 traités par sédation 251 groupe témoin Pas de ≠ survie Kaplan–Meier survival curves for cohort A [palliative sedation therapy (PST)] and cohort B (no PST). Maltoni. Ann Oncol 2009; 20: 1163 Desmedt M., La sédation palliative,Aspects médico-techniques, UCL, 26/04/2014