SURVEILLANCE POST-OPERATOIRE DES CANCERS COLORECTAUX : MODALITES ET INTERET Dr. EL ACHKAR CH Langres

INTRODUCTION Chirurgie à visée curative : 75 % des patients Récidives : 30-50 % (85 % dans les 3 ans) Pronostic variable selon le stade Risque cancer métachrone : 10 % (hors population à haut risque HNPCC …) Avant de parler des modalité dela surveillance posont le problème

Taux de survie des cancers du côlon New American Joint Committee on Cancer 6ème édition Stade (AJCC 6ème édition) Survie à 5 ans I = T1 or T2, N0 93,2% IIa = T3, N0 84,7% IIb = T4, N0 72,2% IIIa = T1 or T2, N1 83,4% IIIb = T3 or T4, N1 64,1% IIIc = Tx, N2 44,3% La survie à 5 ans est statistiquement meilleure pour les stades IIIa que pour les stades IIb

RECIDIVES Hétérogénéité du pronostic au sein même des stades Nombre de ganglions envahis (+/- 4) Autres facteurs : histologiques (invasion veineuse et nerveuse, différenciation, infiltrat lymphocytaire…) cliniques génétiques (phénotype RER, K-ras, …) Altérations génétiques facteur non valider par étude prospectives RER facteur intéressant pour le pronostic et peut-être aussi pour la chimiosensibilité

RECIDIVES - Métastases Foie : résécables dans 20-30 % des cas Extra-abdominales isolées < 15 % (poumons) - Loco-régionales Colon : rares (< 10 %) et souvent associées à des métastases Rectum : plus souvent isolées Tx de survie exèrèse MH 25% à 5 ans étude les plus récente font état de 40% K rectum discuter tx de récidive avec notion exèrèse méso-rectum tx < 10%

Années 90 : Dépistage des récidives Nouveaux outils diagnostiques biologique et radiologiques (ACE, échographie, TDM) Diffusion de protocoles de surveillance hétérogènes Bénéfice mal évalué : survie ? coût ? hisrtriqueSuivi-post op amélioration survie détection précoce récidive

Recommandations Conférence consensus, 1998 (avis d’experts +++) examen clinique échographie abdominale, Rx pulmonaire coloscopie American Society of Clinical Oncology, 2000 dosage de l’ACE pas d’examen d’imagerie systématique Avant du faire état des données la littérature sur la surveillance des CCR opéré je vous livre les cc de la conf de consensus de 98 et ensemble nous allons fait étata des données qui ont conduit à les experts à proposer cette attitude

Quels patients surveiller? Comment surveiller ? QUESTIONS Faut il surveiller ? Quels patients surveiller? Comment surveiller ? Quelles recommandations ? Evaluation de la surveillance (coût/efficacité) ? retentissement surveillance sur la qualité de vie pas source d'angoisse et de stress supplémentaire tenir compte impératif économiques

Faut il surveiller ? Objectifs Diagnostiquer précocement une récidive accessible à un traitement si possible curatif Dépister adénome et K métachrone Bénéfices attendus Traitement(s) à proposer, curatif ou palliatif  survie globale et/ou sans récidive examens de faible morbidité, qualité de vie préservée objeectfs claires mais pop à définir Aborder les principes généraux d ’une stratégie de surveillance avec les différents elts dont il faut tenir compte objectifs, intervenant, moyens à mettre en œuvre… autant de question auquelles il va falloir répondre

Rodriguez-Moronta et al; JCO 2006 259 patients - Stade II (40 %) et III (60 %) - Suivi médian 48 mois Surveillance « simple » (examen clinique + bio + ACE / 3 mois pdt 2ans puis /6 mois + colo 1 an et 3 ans) vs surveillance « intensive » ( idem + écho ou TDM/6 mois et colo /an) Survie globale identique Analyse sous groupes : bénéfice en SG de la surveillance intensive pour les stades stade II (p = 0.045) et les cancers du rectum (p=0.03) (coloscopie : 44% des récidives !) Avant du faire état des données la littérature sur la surveillance des CCR opéré je vous livre les cc de la conf de consensus de 98 et ensemble nous allons fait étata des données qui ont conduit à les experts à proposer cette attitude

Grossmann et al; Surg Oncol 2006 Etude Gilda en cours 1998-2004 985 patients. Suivi médian 14 mois Surveillance « simple » vs surveillance « intensive » (4 bras) Résultats initiaux décès 5 % vs 7 % 1500 pts prévus Avant du faire état des données la littérature sur la surveillance des CCR opéré je vous livre les cc de la conf de consensus de 98 et ensemble nous allons fait étata des données qui ont conduit à les experts à proposer cette attitude

Faut il surveiller ? Plusieurs méta-analyses de qualité surveillance « légère » vs surveillance « intensive » retentissement surveillance sur la qualité de vie pas source d'angoisse et de stress supplémentaire tenir compte impératif économiques Risque relatif décès (toutes causes) à 5 ans 20 à 33% Risque absolu décès 7 %

Diagnostic de récidive Faut il surveiller ? Surveillance « intensive » Diagnostic de récidive plus précoce de 8,5 mois plus souvent isolée 15% vs 9%(p=0,011) Renehan, BMJ 2002

Surveillance intensive Méta-analyse la plus récente : Tjandra et Chan, DCR 2007 Surveillance intensive mortalité (25.7 vs 21.8 % ; p = 0.03) … mais pas de significative de la mortalité liée au cancer Impact surveillance ACE et coloscopie Plus de récidive asymptomatique décelées (18.9 vs 6.3 %) et diagnostic plus précoce (5.9 mois avant) Plus de résections chirurgicales des récidives (10.7 vs 5.7 %) et plus souvent à visée curative dosage doit être fait par le même labo et selon même méthode

Quels patients surveiller ? Facteurs individuels Etat général du patient, co-morbidité(s) Age, Espérance de vie, âge physiologique… La surveillance est recommandée chez les patients capables de supporter une réintervention  Conférence Consensus 1998. … une réintervention ou une chimiothérapie Thesaurus SNFGE 2005 retentissement surveillance sur la qualité de vie pas source d'angoisse et de stress supplémentaire tenir compte impératif économiques

Quels patients surveiller ? Tenir compte du risque de récidive (facteurs pronostiques) Stade I (T1 et T2 N0 M0) surveillance « allégée » Stades II et III surveillance « renforcée » Conférence Consensus 98. Les seules études randomisées réalisées sur le sujet étant peu nombreuses et d’une méthodologie critiquable, les recommandations qui suivent résultent d’un accord d’experts. Limiter la surveillance aux patients avec un risque élevé de récidive (stade II et III) Desch et al. ASCO, 2005

Comment surveiller ? Examen clinique Biologie usuelle non spécifique  Radiographie pulmonaire métastases Se = 50%  Echographie abdominale Sensibilité < scanner Scanner abdominal irradiation ? Scanner thoracique scanner pelvien / Echo-endoscopie rectum ? PET voir abstract ref conf consensus

Comment surveiller ? Antigène carcinoembryonnaire (ACE)  ACE en pré-op > 50 % des patients (stade II et III) Nouvelle méthode de dosage Normalisation en 4 à 6 semaines > 5 ng/ml dans 60 - 90 % des récidives ( > 90% si élevé en pré-op, 40 % si normal en pré-op) 1er indicateur de récidive dans 60 -75 % des cas Gain de survie suggéré par les MA dosage doit être fait par le même labo et selon même méthode

Comment surveiller ? Coloscopie (avis d’experts) Pas d’exploration complète du côlon avant la résection  coloscopie complète dans les 6 mois Dépister adénomes et K métachrones ( / 3 à 5 ans) Récidives (péri-) anastomotiques : rares stratégie depistage pop à risuqe de K

Quelles Recommandations Quelles Recommandations ? TNCD 2009 Pts capables de supporter une réintervention ou une chimiothérapie Examen clinique / 3 mois les 2 premières années puis /6 mois pendant 3 ans Echo abdominale / 3 à 6 mois les 3 premières années RP annuelle pendant 5 ans Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale Scanner =alternative ACE optionnel TEP Scanner si doute La synthèse que l’on peux faire de ces études c’est que la surveillance doit comporter … Il est évident qu’elle ne doit s ’exercer que chez des patients aptes à supporter un traitement de la récidive Chacune des recommandations publiées par les différentes sociétés savantes est basée sur les quelques études randomisées publiées et, du fait des discordances, surtout sur les avis d'experts. Très différentes d'une société à l'autre jusqu'en 2005, les recommandations actualisées à partir des plus récentes publications ont tendance à s'harmoniser. Il persiste des différences en particulier sur le choix de la technique d'imagerie hépatique (Tableau 3). Les recommandations du TNCD restent basées sur la conférence de consensus de 199818. 20

Recommandations ASCO 2005 Examen clinique régulier tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans ACE tous les 3 mois pendant au moins 3 ans Scanner thoraco-abdomino-pelvien tous les ans Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans Le scanner thoracique présente une sensibilité, d’environ 70%, plus importante que la radiographie pulmonaire16, cependant il n’existe aucune preuve publiée de l’intérêt de l’avance au diagnostic qu’il fournit. Ainsi dans les recommandations de l’ASCO le scanner thoracique a été choisi pour la surveillance sur avis d’expert uniquement parce que le scanner abdominal avait été retenu pour la surveillance hépatique. Enfin il faut garder à l’esprit que le scanner est un examen irradiant, et que les doses conduisant à une augmentation du risque de cancer radio induit sont atteintes dès le troisième examen17 21

Quelles Recommandations ? Practice guideline Ontario’s program in evidence based care Stades II b et III ex. clinique, ACE, Rx Pulmonaire, écho. ou TDM Abdo tous les 6 mois pdt 3 ans, puis / an jusqu’à 6 ans coloscopie tous les 3 ans à 5 ans sauf si adénome à haut risque (villeux ou tubuleux > à 1 cm)

Quel coût ? Quel rapport coût -efficacité ? Etude norvégienne (Korner, J GI Surg 2005) 314 pts Compliance au programme de surveillance 66 % 20 530 $ pour 1 patient vivant après chirurgie de récidive … => débattre du bien fondé ! Progrès viendrons aussi des meilleirs tt à propser évolution et utilisation de nouveau outils devt nouvelles stratégie en tenant compte des ces paramètres

SYNTHESE Essais randomisés disponibles : manque de puissance, hétérogènes, déficiences de design... Bénéfice significatif mais modéré en terme de survie globale (méta-analyses) Intérêt de coupler plusieurs examens simples Pas de conclusions possibles : modalités optimales (examens, timing), coût, inconvénients (QDV) … Hétérogénité des modes de suivi ne permettant pas une métaanalyse hétérogénéité des pts inclus (stade A…) nécessité de stratifier sur de nouveau facteurs de risque

PERSPECTIVES Insuffisances du TNM => nouveaux marqueurs pronostiques à évaluer : infiltrat lymphocytaire, mutations tumorales … Essais indispensables pour évaluer de nouvelles stratégies de surveillance Essai FFCD (avec étude transfert) Gilda FACS Study Group http://www.facs.soton.ac.uk. Pet-scan … Progrès viendrons aussi des meilleirs tt à propser évolution et utilisation de nouveau outils devt nouvelles stratégie en tenant compte des ces paramètres