Cabinet d’Endocrinologie et de Gynécologie de la Madeleine 53-57 rue de la Chapelle - Angers 02 41 47 27 68 Dr Frein Dorothée Endocrinologie Diabétologie Diabète gestationnel Cytoponction thyroïdienne sous échographie Dr Robidas-Martin Emilie Gynécologie Obstétrique Infertilité Chirurgie gynécologique Dr Blanquet Mathilde Endocrinologie Diabétologie, Diabète gestationnel Médecine de la reproduction Gynécologie de l’enfant et de l’adolescente Echographie thyroïdienne et pelvienne

ENDOCRINOPATHIES ET GROSSESSE THYROIDE ET GROSSESSE DIABETE ET GROSSESSE

Madame B. 25 ans 8 SA G1P0, pas d’ATCD notables Nausées, perte d’apétit Perte de 5 kg en 4 semaines Palpitations Poids 49kg TA 100/60mmHg Pouls 90bpm

TSH 0,02 MUI/ML (0,27-4,8) Que faites vous ?

TSH 0,02mui/ml Réponses 4 et 5 TSH, T4, TRAK Avis endoc Rien Recontrôle à distance TSH, T4 TSH, T4, TRAK Avis endoc Réponses 4 et 5 TSH, T4, TRAK Avis endoc

TRAK +++ TRAK négatifs Hyperémésis gravidarum= thyrotoxicose gravidique Hyperthyroidie transitoire Se normalise spontanément après 1er trim Favorisée par grossesse géméllaires, môle hydatiforme, choriocarcinome Traitement exceptionnel TRAK positifs Maladie de basedow Suivi rapproché pendant la grossesse Traitement souvent nécessaire Approche multidisciplinaire

TSH 0,02mui/ml T4 27pmol/L (7-17) TRAK + 9UI/L = maladie de Basedow Que faites vous?

Maladie de Basedow Réponse 3: ATS faible dose Surveillance de l’évolution du bilan thyroidien pendant la grossesse ATS forte dose pour retour à l’euthyroidie puis compléter par Levothyrox ATS faible dose Réponse 3: ATS faible dose TRAK passent barrière placentaire: risque d’hyperthyroidie fœtale et néonatale ATS passent barrière placentaire: risque d’hypothyroidie foetale

Risques fœtaux en l’absence de traitement FCS Accouchement prématuré RCIU Mort fœtale in utero

PTU (Propylex) au 1er trimestre puis relai par Néomercazole ou Thyrozol Objectif de T4 au 1/3 sup de la norme Surveillance BH, NFS, TSH, T4 TRAK vers 22SA Surveillance par échographiste entrainé Cs pédiatrie à l’accouchement Suivi multidisciplinaire++

La thyroïde fœtale Fonctionnelle a partir de 10/12 SA T4 sécrétée à partir de 20 SA

La surveillance foetale Echographie mensuelle Goître RCIU Retentissement cardiaque : insuffisance cardiaque Tachycardie Possibilité de ponction de sang fœtal pour dosages thyroïdiens

Mme H. 30 ans 5SA G2P1 ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5 ans , pas de nodule TTT: Levothyrox 75µg

Chez qui faire une TSH au premier trimestre de la grossesse? Tout le monde? Dépistage ciblé?

Dépistage ciblé: patientes à haut risque de dysthyroidie Femme de >30 ans ATCD familial de maladie thyroidienne auto immune ou hypothyroidie Goitre Ac positifs (TPO++) Signe cliniques évocateurs d’hypothyroidie DT1 ou autre MAI Troubles de la fertilité ATCD de prématurité ATCD d’irradiation cervicale ou chir thyroidienne Traitement par L thyroxine

TSH 3,01 mui/ml Que faites vous?

TSH 3,10mui/ml Rien, maintient Levothyrox même dose Rien mais contrôle + fréquents de la TSH au cours de la grossesse Augmenter Levothyrox à 87,5µg Augmenter Levothyrox à 100 voire 112,5µg Cs endoc Réponses 4 et 5: augmenter le LT4 à 100 voire 112,5µg ou Cs endoc Besoins en hormones thyroïdiennes augmentent de 30 à 50% en début de grossesse donc augmenter la dose habituelle dès le diagnostic de grossesse

Quand recontrôler la TSH ? dans 2 mois dans 2 mois puis entre les 2 et 3èmes trimestres 1/ mois pendant la grossesse 1/ mois pendant la grossesse puis en post partum Réponse 4: TSH 1/ mois pendant la grossesse pour adapter la dose de LT4 au mois le mois et en post partum car risque de surdosage si maintient de la même dose de LT4

Objectif de TSH? TSH<2,5 périconcéptionnel+++ Réponse 4 TSH<2,5 périconcéptionnel+++ et 1er trimestre de grossesse TSH< 3 aux 2ème et 3ème trimestres TSH normale TSH<1 TSH<2 TSH<2,5

Risques de l’hypothyroïdie MATERNELS FOETAUX FCS Anémie HTA gravidique Hémorragie de la délivrance RCIU Troubles du développement intellectuel

TSH 2,10mui/ml Que faites vous? Idem Mme H. 30 ans 5SA G2P1 ATCD: maladie de Hashimoto depuis 5 ans , pas de nodule MAIS PAS DE TRAITEMENT TSH 2,10mui/ml Que faites vous?

TSH 2,1 mui/ml Rien Surveillance TSH 1/ mois et après la grossesse Introduction du Levothyrox Avis endoc Réponse 2 et 4. Surveillance de la TSH 1/ mois et en post partum aussi Ac anti TPO +: patiente à risque accru de FCS, d’hypothyroidie pendant la grossesse, d’hypo ou d’hyperthyroïdie en post partum.

Au total, Hypothyroïdie maternelle doit être traitée Bilans thyroïdiens larges au 1er trimestre, impératif si antécédents

Maladie de Basedow : PEC multidisciplinaire Surveillance rapprochée Thyroïdectomie peut ne pas annuler les TRAK

Supplémentation en Iode Grossesse et lactation : besoins en iode sont augmentés de 50 µg/jour, les besoins journaliers se situant entre 150 et 200 µg/jour. France =niveau régional ou national un problème de goitre endémique Une augmentation des apports en iode dès le début de grossesse prévient ou atténue fortement les anomalies morphologiques et fonctionnelles chez la mère et chez le nouveau-né. Conseil nutritionnel privilégiant les sources essentielles en iode : lait, poisson, oeufs, utilisation d'un sel enrichi en iode Supplémentation de 100 à 150 µg/jour sous forme médicamenteuse ne doit être envisagée que dans des situations de risque de carence avérée (zones à risque : Alpes, Pyrénées, Centre, populations ou groupes à risque : immigrés, surtout de la zone sub-saharienne - Mali).

Madame D. vient vous voir pour enlever son stérilet au cuivre car elle souhaite une grossesse

Alors que faites vous ? Madame D. 36 ans ATCD: diabète de type 2 depuis 1,5 an, diabète gestationnel en 2009 et 2011 traité par insuline, HTA essentielle depuis 2 ans, G2P2 TTT: JANUMET 50/1000 1.0.1, TRIATEC 5mg 1.0.0 85kg, 1m 64 IMC 32kg/m² TA 125/85mmHg HBA1C 8,5% Alors que faites vous ?

Alors que faites vous ? Réponse 3 ou 4: Rien, je complète le bilan ou avis endoc Ablation du stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide, HBA1C dans 3 mois Maintient stérilet, RHD, rajout d’un sulfamide, HBA1C dans 3 mois Rien , je complète le bilan Avis endoc

Coronaropathie non revascularisée= Evaluer les complications micro et macroangiopathiques car risque d’aggravation pendant la grossesse Coronaropathie non revascularisée= CI à une grossesse Néphropathie diabétique: majore le risque d’HTA gravidique, pré-éclampsie, prématurité, RCIU, césarienne. Selon l’atteinte discussion pluri disciplinaire, risque d’aggravation de la fonction rénale pendant la grossesse Risque d’aggravation d’une RD pendant la grossesse et jusqu’à un an du post partum Donc faire FO avant puis 1/3 mois si pas de RD ou 1/ mois si RD puis en post partum FO Créatinine, clairance MDRD, microalbuminurie Eléments cliniques orientant vers une atteinte macroangioapthique voire consultation cardiologie

Quel objectif d’HBA1C ? Le plus bas possible <6% <6,5% <7%

Risques fœaux et maternels d’un diabète mal équilibré -FCS précoce -Malformations : cardiovasculaires, SNC -Macrosomie et conséquences obstétricales -RCIU -Pré-éclampsie - Mort fœtale in utero -Détresse respiratoire -Désorbres métaboliques néonataux : hypoglycémie Ici pas de CI à une grossesse car pas de complication du diabète Mais patiente non à l’objectif concernant l’HBA1C donc maintient du stérilet pour l’instant

Quelle prise en charge thérapeutique pour son diabète? Réponse 4 et 5 : RHD, arrêt des ADO et introduction d’insuline: Multi-injections avec 1 ou 2 basales (Levemir, NPH, Lantus) et analogues ultra rapides aux repas (Humalog, Novorapid, Apidra) Pompe à insuline: débit basal adaptés aux besoins de la patiente (plusieurs par jour) et bolus aux repas, diminue risque d’hypos++ ASG 6 à 8 glycémies par jour Objectif à jeun <0,95 voire 0,90g/L, postprandial<1,20g/L Pas de fractionnement de l’alimentation systématique RHD, intensification du ttt avec rajout Sulfamide pour atteindre 6,5%, éducation à l’autosurveillance glycémique (ASG) RHD, rajout d’un insuline basale au Janumet ± sulfamide, et éducation ASG RHD, fractionnement alimentaire et surveillance HBA1C, ASG RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’un schéma de type basal- bolus RHD, arrêt de tous les ADO, introduction d’une pompe à insuline

Les antihypertenseurs Baisses résistances périphériques en début de grossesse donc possibilité d’arrêt du ttt puis surveillance IEC et ARA II contre-indiqués Remplacer par : - Methyldopa (Aldomet) Nifedipine (Adalate) - Labétolol (Trandate)

Grossesse possible si d’HBA1C <6,5% pendant au moins 3 mois Surveillance spécialisée pendant la grossesse: HBA1C 1/ mois pendant la grossesse Consultation diabétologue toutes les 2 à 4 sem FO tous les 3 mois Souvent baisse des doses d’insuline au premier trimestre et majoration des besoins aux 2 et 3èmes trimestres

Post partum Maintient insulinothérapie jusqu’à l’arrêt de l’allaitement Attention risque d’hypoglycémies: baisser les doses d’insuline dès l’accouchement au même niveau qu’avant la grossesse

Contraception Microprogestatifs Puis Poursuite microprogestatifs DIU au cuivre ou Mirena

Mme Deneuve, 32 ans, vous annonce qu’elle est enceinte et que ses dernières règles datent d’il y a 8 semaines. Pas d’atcd personnel ni familial particulier et ne fume pas. 74 kg (IMC = 26). Groupe sanguin : A+. Une grossesse menée à terme il y a 2 ans, la grossesse s’était bien déroulée et elle avait accouchée à 40 SA d’une fille de 3850 g. Elle avait auparavant fait 2 fausse-couches précoces.

Quel bilan de début de grossesse prescrivez-vous ? Sérologies rubéole, toxoplasmose, syphilis, VIH. Recherche d’agglutinines irrégulières. Albuminurie, glycosurie. TSH. Glycémie à jeun. +/- Carte de groupe sanguin +/- NFS plaquettes

Recherche de diabète gestationnel au 1er trimestre Par une glycémie à jeun Plus de 35 ans IMC ≥ 25 kg/m2 Atcd de diabète gestationnel Atcd de nouveau-né macrosome ( + de 4 kg) Diabète chez un apparenté du 1er degré

La glycémie à jeun est à 0,90 g/l. Qu’en déduisez-vous ?

Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : Diabète gestationnel Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : Diabète préexistant à la grossesse.

La grossesse se poursuit normalement La grossesse se poursuit normalement. Mme Deneuve se porte bien, elle a pris 3 kg depuis le début de grossesse. Elle est immunisée pour la toxoplasmose. L’échographie de 22 semaines montre une croissance au 50e p. L’étude de la morphologie fœtale est normale. Quel bilan biologique prescrivez-vous au 6e mois ?

NFS plaquettes RAI Ag HBs Albuminurie, glycosurie HGPO 75 g

HGPO 75g à faire si : FDR de diabète gestationnel Et GAJ normale au 1er trimestre Ou si signe d’appel : Macrosomie fœtale, hydramnios, prise de poids importante

Valeurs pathologiques GAJ ≥ 0,92 g/l G à 1 h 1,80 g/l G à 2 h 1,53 g/l

Un diabète gestationnel est diagnostiqué chez votre patiente Un diabète gestationnel est diagnostiqué chez votre patiente. Que faites-vous ?

Régime diabétique Surveillance glycémique 6 fois/jour initiallemment Consultation endocrinologue

La surveillance glycémique est très satisfaisante La surveillance glycémique est très satisfaisante. A 36 SA, Mme Deneuve a pris 5 kg au total, la hauteur utérine est normale. Quelle sera la prise en charge de fin de grossesse et quelles modalités pour l’accouchement ?

- Enregistrement du rythme cardiaque fœtale à 37 et 39 SA - Enregistrement du rythme cardiaque fœtale à 37 et 39 SA. - Poursuite de la surveillance glycémique. - Pas de déclenchement.

Merci de votre attention