L’Etat antérieur en psychiatrie

Etat antérieur : définition Ensemble des anomalies (séquelles ou maladies évolutives), préalable à l’évènement, dommageable à l’état fonctionnel du patient, susceptible d’intervenir dans l’évaluation médico-légale du dommage

Imputabilité et Etat antérieur Lien établi de façon formelle entre l’évènement et le dommage (DIRECT ET CERTAIN) Triade FAUTE – IMPUTABILITE – DOMMAGE L’éventualité d’un état antérieur : ne modifie pas la certitude du lien d’imputabilité mais l’ampleur des conséquences dommageables DIRECTEMENT imputables

Une démarche méthodique Devant le dommage allégué : 1) Connaissance précise du fait initiateur 2) Etat ou prédisposition antérieure ? L’authenticité de la déclaration de l’état antérieur Elément de preuves de l’état antérieur 3) Détermination de l’état clinique 4) Lien entre l’évènement et l’état clinique ? 5) Lien entre l’évènement et l’EA ? EA est-il aggravé par l’évènement ? Les séquelles sont-elles aggravées par l’EA ?

Imputabilité et Etat antérieur Lien entre évènement et état clinique Non Oui Etat Ant ? Non Imputable Oui Non Imputable (Dommage) Lien entre évènement et Etat Ant Oui Imputabilité ? Non

Etat antérieur # Prédisposition Etat antérieur proprement dit : Expression d’une pathologie reconnue médicalement Prédisposition : pathologie masquée, non décompensée, non encore exprimée médicalement. Voire même inconnue ou connue mais compensée,

Vulnérabilité et prédisposition Renforcement, réactualisation ou extériorisation de conflits névrotiques anciens Spécificité émotionnelle de la frayeur ? Charcot : incluse dans l’étiologie Hystérique Naissance du concept de S. Psycho-traumatique Trauma psy minime ou nul Importance du trauma Vécu subjectif

Mission droit commun « Dans le respect du code de déontologie médicale interroger la victime sur ses antécédents médicaux, Ne le rapporter et ne les discuter que s'ils constituent un état antérieur susceptible d'avoir une incidence sur les lésions leur évolution et les séquelles présentées. » « préciser si et dans quelle mesure elles se rattachent à un état antérieur et dans ce cas préciser qu'elle a été l'influence de l'accident » « préciser si ces lésions sont bien en relation directe et certaine avec l’événement traumatique ;  »

Causalité et imputabilité Causalité (juridique) : « rapport qui unit la cause à son effet » (Dict. Larousse) Imputabilité (médicale) : caractère de ce qui est imputable, rattachement d’une situation à un événement. La causalité juridique est déterminée par l’imputabilité médicale du dommage à «l’accident».

Causalité juridique : 2 théories opposées Restrictive : « Causalité adéquate » : Seulement la cause qui a joué un rôle déterminant Dissocier l’Etat Ant Extensive : « Equivalence des conditions » : Cause «  sans lequel le dommage ne se serait pas produit. » TT les causes en jeux Indistinction de l’Etat antérieur Causalité en cascade : « toutes les causes sont en cause » Accident -- Splénectomie --Transfusion – VIH Concept très protecteur pour la victime en cas de révélation ou d’aggravation d’un état antérieur par un événement accidentel

Etat Ant et autonomie antérieure Autonomie affectée avant l’accident = « Causalité adéquate » (Séparation des causes) on distinguera ce qui est imputable à l'état antérieur et ce qui est imputable à l'accident Invalide avant l’accident (Parkinson, lombalgies) Dépression chronique traitée Autonomie conservée (sans gêne vie sociale et prof) = « Equivalence des conditions » Tout est imputable : aggravation des séquelles ou aggravation de l’Etat ant sont pris en charge Déclenchement post traumatique d’une poussée de SEP Borgne devenu aveugle Etat névrotique latent décomposé en dépression chronique

Evaluer le degré de gravité de l’EA Caractéristiques personnelles et situationnelles, facteurs de risque Trouble de la personnalité mal définis Troubles de la personnalité avéré Etat antérieur symptomatique non pris en charge Etat antérieur caractérisé en traitement spécialisé

Evaluer l’Impact de l’EA sur l’autonomie Vie quotidienne, affective professionnelle Impact ++ Arrêt maladie, invalidité, troubles comportementaux Peu d’impact Psychothérapie, traitement ambulatoire, arrêt maladie bref ou ancien Pas d’impact Troubles de la personnalité « compensés »

Critères d’imputabilité Démarche en somatique : élimination des alternatives causales : Espace : distance « géographique », anatomique, entre le traumatisme et la lésion Temps : « temps voisin » Mécanisme : logique et cohérence physiopathologique

Critères d’imputabilité en psy Eliminer les alternatives causales : Espace : Aucune traduction … sinon symbolique Temps : « temps voisin » : peut être long Sivadon et Markich estiment que l’apparition tardive entre deux et 4 ans est un argument médico-légal en faveur de la causalité. Mécanisme : logique et cohérence physiopathologique

Réponse au caractère direct et certain : Simple : « oui » ou « non » , Douteuse : lien possible, éléments en faveur et éléments en défaveur, et trancher n’est pas aisé … Présomption d’imputabilité « de fait » lorsque l’accident est avéré et les lésions corrélatives constatées Eclairer l’appréciation souveraine que le juge tirera de son intime conviction … Incomplète : Le lien n’est pas exclusif notion de cumul causal (trauma réitérés)

Différents impacts 1- Le traumatisme aggrave l’état antérieur Viol sur une personne atteinte de psychose 2- Le traumatisme décompense une prédisposition antérieure Accident de la route chez une personnalité phobique 3- Les prédispositions aggravent les séquelles de l’accident Evolution des blessures chez une personnalité hystérique 4- Les séquelles aggravent l’état antérieur Décompensation d’une personnalité narcissique lié à un dommage esthétique mineur

Spécificités en psy Il faut qualifier et quantifier Or : L’état clinique L’état antérieur Or : Peu ou pas d’élément objectif de discussion Symptomatologie subjective Preuves indirectes : Traitements, arrêt maladie, invalidité, Certification des médecins Confusion entre doléance et état clinique Majoration du symptôme Expression de la revendication Conditions d’examen

Psy : Etat antérieur # Prédisposition Etat antérieur : toute la pathologie psychiatrique Prise d’un traitement psychotrope Consultations d’un spécialiste Séquences d’hospitalisation ATCD TS Prédisposition : Troubles de la personnalité : constants Personnalité hystérique, paranoïaque, phobique, obsessionnelle Etat limite, déséquilibre psychique léger Personnalité immature et dépressive, dépendante

Evaluer l’impact de l’état antérieur Sur les Souffrance endurées +++ Conséquences somatiques : Evènement > lésions > Souffrances endurées Conséquences psychiatriques : Evènement > lésions = Souffrance psy > Souffrances endurées

Tableaux séquellaires I - Syndromes psycho-traumatiques II - Syndromes non spécifiques

Tableaux séquellaires I - Syndromes psycho-traumatiques II – Syndromes « intermédiaire » III- Syndromes non spécifiques

I – « Syndromes psycho-traumatiques »

Un peu de rigueur Distinction Stress et Trauma Purement psychiques : Simple réaction émotionnelle Réaction aiguë à un facteur de stress  Trouble de l’adaptation Névrose traumatique (1888) Modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe  État de Stress post-traumatique (1980 : PTSD) Accompagnant un trauma physique: Syndrome subjectif (post commotionnel) Névrose post-traumatique Sinistrose

PTSD et Trouble de l’adaptation Intensité du traumatisme PTSD : Evènement hors du commun Mais toutes les victimes ne développent pas un PTSD à la suite d’une exposition traumatique, quelle qu’elle soit vitesse différenciée de récupération entre les sujets TA : Facteurs de stress Prédisposition : TA : vulnérabilité PTSD : non retenue

Des disparités surprenantes Etudes épidémiologiques sur la population générale : Les taux d’exposition aux évènements traumatiques surprennent par l’ampleur de leur disparité : De 16,3 % et 90 % des sujets reconnaissent avoir fait l’expérience d’au moins un événement traumatique au cours de leur vie Les taux de prévalence du Post-traumatic Stress Disorder au cours de la vie varient de 1 à 9,2 %.

PTSD et actions terroristes 254 victimes d’attentats perpétrés entre 1982 et 1987 en France : PTSD = 18,1 % PTSD partiel = 61,8 % 544 blessés lors des attentats de 1995 et 1996 PTSD = 31 % Symptômes dépressifs = 49 % Forte corrélation avec l’importance des blessures

PTSD et agressions sexuelles Etude sur 92 victimes de viol (dont 10 % d’hommes) en France (1999) Prévalence du PTSD : 85 % à un mois, 74 % à trois mois 71 % à six mois Etude sur 51 victimes de viol en Irlande du Nord Prévalence du PTSD : 70,6 % à 9 mois

PTSD et accidents Survivants d’un accident de car et carambolage (17 morts) PTSD = 16-18 % à 9 mois. Accidentés de la route PTSD = 36,4 % à 4 mois. Dont rémissions partielles ou totales : 16,7 % à 3 mois, 50 % à 7 mois et 66,7 % à 1 an

PTSD et accidents : personnalité ? Intensité phase immédiate (1ère semaine) meilleur indice de prédiction du PTSD que ne le sont les modalités liées à l’accident Le PTSD chronique est associé à des problèmes médicaux persistants ou un litige juridique Un trouble additionnel d’ordre affectif ou anxieux est observé chez 67 % des sujets présentant un PTSD, contre seulement 18 % des sujets qui en sont exempts

Les raisons des disparités Méthodologie des études Existence de facteurs de risque et de protection, liés aux caractéristiques personnelles et situationnelles +++ Exemple : survenu des PTSD lors d’un séisme : Village proche de l’épicentre et sévèrement détruit : 8,5 % Village plus éloigné et faiblement endommagé : 22,7 % à trois mois et 14,3 % vs 22,7 % à neuf mois. Soutien +++ des autorités au village détruit # peu de sollicitude au village peu endommagé (Wang & al., 2000).

Phobie post trauma Phobie de situation Agoraphobie, des transports, travail en hauteur Indication TCC : tt avant consolidation Théorisation sur la névrose trauma s’applique Reviviscence, Crise angoisse panique en situation du choc initial

II – »Syndromes intermédiaires

Réactions anxieuses et dépressives Anxiété flottante diffuse Pas d’attaque de panique Inhibition morosité repli Indignité, culpabilité : rares Remplacé par des éléments projectifs Totalité du tableau mise au compte de l’accident

Dépression névrotico réactionnelle Les personnalités hystériques souvent concernées. Humeur plaintive avec sentiment d’abandon, d’inutilité, de découragement. quête d’affection et de réassurance L’anxiété est souvent intense. entourage et les bénéfices secondaires sont souvent source de chronicisation. Les personnalités obsessionnelles plus souvent de type psychasthénique, Dépression intense avec caractéristiques proches de la mélancolie. Les personnalités limites et " abandonniques " Importance du lien affectif défaillant situation de rupture sentimentale, d’abandon TS +++

III - Syndromes non spécifiques

Réaction et Névrose hystérique Hystérie masculine traumatique (charcot) dégénérescence Place du terrain ++ Mobilisation théatralisée de l’entourage Plaints itératives spectaculaires Dramatisation des situations courantes Réactions conversionnels au moment de l’examen Perennisation d’un accident conversionnel initial : mutisme cécité, diplopie … Etat complexe pseudo confusionnel DTS Tr de la mémoire (« voyageur sans bagage ») Grande Dépendance passive – pseudo démence régressif tr du cractère colère puérile intol frustration régression orale Simulation tant les troubles sont massifs

Névrose obsessionnelle Jamais un trauma ne créera ex nihilo une NO Aggravation ou décompensation franche Psychasthénie, doute vérifications procrastination Rumination examen infini du trauma Epuisement avec composante dépressive

Tableaux psychotiques Exceptionnellement au civil Militaires : épisodes aigues précoces discutables Délire en secteur de revendication de Brissaud Confusion postraumatique (guerre) Déstructuration. Remémoration oniriques # Etat crépusculaire quand trauma minime Pseudo démentiel

Délires post traumatique Ne peut être mis au compte du trauma Trauma = moment révélateur, facteur déclenchant Registre paranoïaque, sensitifs Psychoses passionnelles – revendication - procédurier Sthénicité, délire à deux Grands tableaux Hypocondriaque à la pathogénie fantaisiste, plaintes aberrantes, inaccessibilité à un TT cohérant

PMD post traumatique ? Révélation par le trauma d’un désordre affectif majeur Seulement au titre d’une rechute… et encore ! A différencier : Dysthymies : Oscillations dépression euphorie Réactions immédiate du deuil Confirmer la nature endogène ANTCD personnels : crises maniaques ou mélancoliques et familiaux

Schizo post traumatique Jamais au compte du trauma Terrain prépsychotique ; ¼ à 1/3 attribuable # : Trauma crânien sévère réorganisation sur fond de détérioration schizophréniforme

Déséquilibre psychopathique Un trauma ne fait pas un déséquilibré Importance de la biographie Dimension transgressiveet d’inadaptation Mais syndrome comportementaux post lésionnels Exploration des fonctions cogitives

Toute la difficulté de l’expertise ! Imputabilité = Pierre angulaire de l’expertise Qualifier et quantifier précisément l’état antérieur permettra de dégager l’imputabilité De nombreux cas particuliers : tout l’intérêt de cette démarche – Appréciation de l’« expert » Des situations indéterminées : Indécision encore plus grande en psy Savoir dire « je ne sais pas » Réduction de la zone d’indécision

Conclusion Relativité de toute chose … L’expert donne un avis de technique médicale et ne dit pas le droit Donner les éléments d’appréciation au juge