Comment suivre un traitement par anti-épileptiques ? Michel Ossemann Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne 1

Avant-propos Cette présentation n’est pas un « inventaire à la Prévert », elle n’est donc pas exhaustive. Elle a pour objectif de guider la démarche de suivi d’un traitement chronique par anti- épileptique. Certains tableaux ont pour fonction essentielle de fournir des références facilement utilisable dans la pratique clinique.

Abréviations des anti-épileptiques CBZ = carbamazépine Tégrétol® CLB = clobazam Frisium® CLZ = clonazépam Rivotril® ESM = éthosuximide Zarontin ® GBP = gabapentine Neurontin® LCM = lacosamide Vimpat® LEV = levetiracetam Keppra® LTG = lamotrigine Lamictal®, Lambipol® OXC = oxcarbazépine Trileptal® PGB = prégabaline Lyrica® PHT = phénytoïne Diphantoine®, Epanutin® PB = phénobarbital Gardénal® PRM = primidone Mysoline® RTG = rétigabine Trobalt® TGB = tiagabine Gabitril® TPM = topiramate Topamax® VGB = vigabatrine Sabril® VPA = valproate Dépakine®, Convulex® (ZNS = zonisamide) Zonegran® 3

Indications des anti-épileptiques Épilepsie Migraine TPM, VPA Thymo-régulation CBZ, LTG, VPA, PGB Tremblement essentiel GBP, PRM, TPM Douleurs neuropathiques CBZ, GBP, OXC, PGB 4

Pourquoi surveiller un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation de l’effet thérapeutique Évaluation des effets secondaires/ toxicité Recherche des interactions médicamenteuses 5

Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Efficacité La clinique EEG ? Toxicité / effets secondaires Taux sériques Examens spécifiques Interactions médicamenteuses La connaissance des substances !!! 6

L’agenda de crise dans le cas de l’épilepsie et des migraines Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation de l’effet thérapeutique L’agenda de crise dans le cas de l’épilepsie et des migraines 7

Rarement déterminant dans suivi efficacité Informatif dans : Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation de l’effet thérapeutique : EEG ? Rarement déterminant dans suivi efficacité Informatif dans : Épilepsies absences généralisées, épilepsie myocloniques juvéniles (surtout enfants et ado.) Épilepsies « cognitives » (p.ex pointe-ondes continues du sommeil chez l’enfant) Monitoring des états de mal sous anesthésie aux soins intensifs. 8

Les questionnaires systématiques L’examen clinique Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique L’anamnèse Fatigue, sédation, problèmes cognitifs, troubles sexuels, modifications du comportement, vertiges, tolérance digestive… Les questionnaires systématiques L’examen clinique Poids, éruption cutanée, tremblements, myoclonies, troubles de l’équilibre, nystagmus… 9

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Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : les troubles pondéraux Augmentation Réduction GBP TPM PGB VPA 11

Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : la qualité du sommeil Effet négatif Neutre Effet positif Inconnu PB CBZ GBP OXC PTH LEV PGB RTG LTG (parfois insomnie) (TGB?) VGB TPM ZNS VPA 12

Atténués par formes retards Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : fatigue & somnolence Tous Le plus neutre : LTG Atténués par formes retards 13

Effets variables et souvent mal investigués Souvent dose-dépendant Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : les plaintes cognitives & langage Effets variables et souvent mal investigués Souvent dose-dépendant Parfois liés à la fatigue et la somnolence Variés Difficultés de concentration Augmentation du temps de réaction Troubles du langage Parmi les anciens AEs : surtout PB et PHT, de façon moindre CBZ et VPA Parmi les nouveaux AEs : Surtout TGB et TPM 14

PB (réactions paradoxales) Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : les troubles de l’humeur (1/2) Dépression Anxiété Psychose/agitation ESM ESM (psychose aiguë) LEV PB TGB PB (réactions paradoxales) PHT RTG VGB TPM Études cliniques parfois peu précises sur le sujet. En principe à rechercher avec tout psychotropes 15

Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : les troubles de l’humeur (2/2) Risque suicidaire 2008 avertissement de la FDA:↗ risque avec AEs Mais : ne définit pas les groupes de patients à risque ne définit pas les molécules à risques 2010 Analyse exploratoire préliminaire (JAMA 2010;303(14):1401-1409) Risque GBP/LTG/OXC > TPM En pratique, faire attention aux molécules donnant de la dépression et ne pas oublier que la dépression est une comorbidité fréquente et souvent sous-diagnostiquée de l’épilepsie. 16

Stevens-Johnson/ Lyell Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : les troubles cutanés Rash Stevens-Johnson/ Lyell CBZ ≈10% (sérieux ≈1%) ! Syndrome d’hypersensibilité à la CBZ _ ETX Dermatite allergique et rash Résolution rapide à l’arrêt du R/ Qques cas rapportés idiopathique LTG maculo-papulaire ou érythémateux + prurit Dans le mois du début du R/ Favorisé par titration de début rapide + mécan. ≠ rash OXC ≈3% (réaction croisée CBZ ≈ 25%) - PB Maculo-papullaire, morbiliforme, scarlatiniforme : peu fréquent ! Syndrome d’hypersensibilité au barbituriques rare PHT Éruption rougeoliforme sur le tronc dans la 2ème semaine, si pas arrêt extension cutanée et organes internes Plus fréquent en cas de radiothérapie encéphalique associée « Purple glove syndrome » en IV ! Syndrome d’hypersensibilité à la PHT 17

(induction hépatique stéroïdes et SHBG) Effet pharmacodynamique Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : les troubles de la sexualité CBZ/PB/PHT Aggravation (induction hépatique stéroïdes et SHBG) GPB/TPM Perturbation Effet pharmacodynamique LTG Neutre – (améliore ?) Fertilité Spermatozoïdes anmx : CBZ/OXC/VPA ↘mobilité sz. : CBZ/VPA ↘nombre sz. : VPA 18

Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : divers Pancréatite VPA Paresthésies TPM Troubles du champ visuel VGB Alopécie VPA (OXC/CBZ) Lithiases rénales TPM/ZNS Maladies du tissu conjonctif (Dupuytren, Lederhose, La Peyronie, ∑ épaule-main) PB Hyperplasie gingivale, épaississement des traits PHT 19

Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La clinique : une entité à ne pas méconnaître: Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse Les acteurs: AE aromatiques (CBZ, PB, PTH : 70-80% de réactivité croisée), PRM, LTG Sulfonamides, dapsone, minocycline, ciclosporine, sels d’or, captopril, diltiazem, terbinafine, azathioprine, allopurinol Tableau clinique : Fièvre, rash cutané, lymphadénopathies, hépatite, néphrite, myosite, agranulocytose… dans les 2-8 semaines initiation du traitement. Physiopathologie : détoxification insuffisante déclenchant une réaction immunitaire Traitement : Arrêt immédiat du traitement Corticoïdes ou immunoglobulines Symptomatique 20

Les dosages sanguins : généralités Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les dosages sanguins : généralités Grande variabilité interindividuelle de la pharmacocinétique des AE (concentration plasmatique différente au «steady-state » pour une même dose, chez des sujets différents) [AE]plasma = [AE]cérébrale à l’équilibre Les taux corrèlent mieux avec l’efficacité et les effets secondaires que la posologie 21

Les dosages sanguins : Quand prélever ? Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les dosages sanguins : Quand prélever ? Au « steady-state », c.à.d. après au moins 5xT½, depuis le dernier changement de dose. Pour AE à long T ½ (p.ex. PB), le moment de prélèvement a peu d’importance Pour autres AE, prélèvement le matin, au nadir, avant 1ère prise AE de la journée. AE avec grande  [AE] entre les prises (p.ex. CBZ, VPA, forme NON retard), un 2ème prélèvement au moment présumé du pic est utile pour estimer les fluctuations responsables de certains effets secondaires intermittents. 22

Les dosages sanguins : Quelles indications ? Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les dosages sanguins : Quelles indications ? Établir concentration de base efficace Évaluation de l’origine d un manque d’efficacité « métaboliseurs rapides » Mauvaise adhérence Évaluation des causes de toxicité « métaboliseurs lents » Utilisation perturbée par des causes pathologiques Insuffisance rénale Insuffisance hépatique Évaluation des causes d’une perte d’efficacité Utilisation perturbée par des causes physiologiques Nouveau-nés, nourrissons, enfants Grossesse Modification de la formulation, de la galénique (e.a. génériques) Jugement de la marge de manœuvre ou quand changer de substance Minimisation des problèmes prévisibles 23

Les dosages sanguins : Comment interpréter ? Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les dosages sanguins : Comment interpréter ? Concept de « range » thérapeutique [AE] à laquelle réponde la majorité des patients Variabilité en fonction de la pathologie, du type d’épilepsie Limite supérieure correspond au seuil d’apparition des effets secondaires chez la majorité des patients Ne tient pas compte des phénomènes de tachyphylaxie (p.ex. BZD, barbituriques). Ne tient pas compte des métabolites actifs et de la fraction libre. La « concentration thérapeutique individuelle » Évaluation cause d’un effet secondaire ou de la récidive d’une crise après une longue période de contrôle Ne tient pas compte d’une variation de sensibilité à l’AE au fil du temps. 24

Les dosages sanguins : la PHT, un cas particulier ! Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les dosages sanguins : la PHT, un cas particulier ! Cinétique saturable, indice thérapeutique étroit Cp = Cp observée / [(0,02x albumine)+0,1] Évaluation fraction libre en cas d’hypoprotéinémie (liaison ≈90%) 25

T pour atteindre « steady-state » Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les dosages sanguins : aide-mémoire Taux Utilité taux T1/2 sans inducteur T1/2 avec inducteur T pour atteindre « steady-state » Commentaires CBZ 4-12 mg/l + 15-25 h 5-15 h 2-7 j Suite à l’auto-induction le taux peut  14 j après initiation Epoxy-CBZ = métabolite actif svt non dosé CLB - 10-30 h 8-16 h 2-6 j CLZ 0,02-0,08 mg/l 20-60 h 2-10 j ESM 40-100 mg/l 40-60 h 20-40 h 4-10 j FBM 30-100 mg/l 14-23 h 10-18 h 2-4 j GBP 2-20 µg/ml 5-7 h 2 j LCM 5 – 9,35 µg/ml ? 13 h 3 j LTG 1-15 mg/l ± 15-35 h 8-20 h Avec VPA T ½ = 40-80 h & « steady-state » : 7-15 j LEV 6-8 h 4-8h OXC 10-35 mg/l 8-15 h 7-12 h Effet médié par 17-OH métabolites PB 15-40 mg/l 50-170 h 8-30 j Limite supérieure mal définie en raison de la sédation PHT 10-20 mg/l ++ 10-80 h 3-15 j Cinétique de saturation PGB TGB 0,001-0,234 mg/l 4 -13 h 2-3 h TPM 9-12 mg/l 20-30 h 10-15 h 2-5 j VPA 12-18 h 6-12 h VGB 5-8 h Sans intérêt vu liaison irréversible à la cible ZNS 20-30 µg/ml 50-70 h 25 -35 h 5-12 j 26

Les dosages sanguins : conclusions Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les dosages sanguins : conclusions Doivent toujours être guider et interpréter par le contexte clinique particulier du patient Les taux sériques ne sont pas un indicateur de l’efficacité du traitement, seule la clinique a une valeur indicatrice. Dans ce contexte, leur détermination systématique chez le patient stabilisé n’a pas de sens (hormis le contexte particulier de substance à indice thérapeutique étroit comme la PHT) La fraction libre et les métabolites actifs n’est souvent pas mesurée. 27

Les examens complémentaires Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les examens complémentaires Biologie Enzymes hépatiques Hémogramme Hyponatrémie ECG Ostéodensitométrie 28

Les examens complémentaires : biologie Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les examens complémentaires : biologie Enzymes hépatiques : arrêt du traitement si ↗3x la norme CBZ ↗γGT/GOT-GPT (5-22% des cas) Svt. sans signification clinique, normalisation rapide à l’arrêt Pfs hépatite granulomateuse avec cholostase (hypersensibilité) Pfs hépatite toxique sans cholostase FBM Survenue de plusieurs cas d’hépatite fulminante chez l’adulte PHT ↗ transaminases, habituellement asymptomatique Rares hépatites fulminantes VPA ↗ enzymes, habituellement asymptomatique (44% des cas) Hépatites fulminantes chez l’enfant < 2 ans avec polythérapie et handicap mental (stt si mitochondriopathie ou acidémie organique) 29

Les examens complémentaires : biologie Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les examens complémentaires : biologie Hémogramme Leucopénie/agranulocytose/thrombopénie/ pancytopénie/aplasie médullaire Divers CBZ Rares, idiosyncrasiques (1/200.000) Leucopénie (<5.000/mm3) chez 1/3 cas, réversible à l’arrêt du traitement (±3 j). Légère  IgA ESM Rares, idiosyncrasiques Granulocytopénie 0-7%, dose dépendante. FBM Aplasie médullaire ( 127/1.000.000) PB Troubles coagulation chez nouveau-né de mère traitée par carence en vit. K Macrocytose par carence en folate PHT Hypertrophie lymphoïdes (pseudo-lymphome) Rares association avec lymphome VPA Rares aplasie médullaire Thrombopénie et leucopénie fréquentes, doses dépendantes Dysfonction plaquettaire (rare)  fibrinogène 30

Les examens complémentaires : biologie CBZ Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les examens complémentaires : biologie Hyponatrémie CBZ ↗ par association PB ou VPA ↘ par association PHT et lithium OXC Plus marqué que CBZ Généralement asymptomatique 25 % < 135 mmol/l 3% < 125 mmol/l Survenue dans le premier trimestre du traitement 31

Les examens complémentaires : ECG Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les examens complémentaires : ECG CBZ Contre-indiqué en cas de BAV Peu provoquer des troubles de la conduction ECG conseillé avant début de traitement LCM ↗ intervalle PR, dose dépendant Pas de potentialisation CBZ/LTG Contre-indiqué en cas de BAV 2ème ou 3ème d° LTG PGB Rare BAV 1er d° Systématique si: (comparaison % ECG de base) antécédents de pathologie cardiaque Prise de de médication pouvant modifier la conduction cardiaque 32

Les examens complémentaires : ostéodensitométrie Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires Les examens complémentaires : ostéodensitométrie ↘densité minérale osseuse CBZ/PB/PHT Induction hépatique de la vitamine D VPA Stimulation ostéoclasie (GBP) : à confirmer, mécanisme ? OXC Induction hépatique (faible) dose dépendante ↘ prolifération ostéoblastique ? (LEV) : indices à confirmer 33

Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? En bref, quelle surveillance pour quelle molécule ? Carbamazépine (CBZ) Hémogramme et tests hépatiques préalables avec contrôle périodiques recommandés Signes cutanés ECG pour exclure troubles de la conduction cardiaque préalable au traitement Gabapentine (GBP) Adaptation de la dose en cas d’insuffisance rénale Surveillance du poids () Felbamate (FBM) Tests hépatiques toutes les 1à 2 semaines (hépatite fulminante) Hémogramme régulier (cas d’aplasie médullaire) Lacosamide (LCM) Pas de surveillance, sauf ECG si troubles de la conduction cardiaque connu Lamotrigine (LTG) Surveillance de l’apparition d’un rash en début de traitement surtout si titration rapide ou association avec le VPA Levetiracetam (LEV) Oxcarbazépine (OXC) Contrôle natrémie à 1, 2 et 6 mois et en cas de traitement avec diurétiques ou AINS. Correction en fonction des plaintes cliniques et si natrémie < 125 mM Phénobarbital (PB) Hémogramme , tests hépatiques et vitamine D préalables avec contrôle périodiques recommandés Phénytoïne (PHT) Taux sérique lors augmentation de la dose Prégabaline (PGB) Tiagabine (TGB) Pas de surveillance particulière Topiramate(TPM) Adaptation de la dose en cas d’insuffisance rénale ou hépatique Surveillance du poids () Vigabatrine (VGB) Champ visuel tous les 6 mois Valproate (VPA) Tests hépatiques : évaluation initiale et périodique les 6 premiers mois. Hémogramme préalable recommandé. Amylase en cas de douleurs abdominales aigues 34

La recherche des interactions médicamenteuses Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La recherche des interactions médicamenteuses ↘ AE ↗ AE ↗ MX ↘ MX AE + MX ↗AE et ↗MX ↘AE et ↘MX ↘AE et ↗MX ↗ AE et ↘MX 35

Les inducteurs hépatiques Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La recherche des interactions médicamenteuses Les inducteurs hépatiques Fort CBZ PB PHT Moyens OXC TPM Les inhibiteurs hépatiques VPA (glucuronidation) Liaison protéique forte VPA 36

La recherche des interactions médicamenteuses Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La recherche des interactions médicamenteuses Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Indiana University School of Medicine (2007). http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/ 37

La recherche des interactions médicamenteuses Comment évaluer un traitement par anti-épileptiques ? Évaluation des effets secondaires La recherche des interactions médicamenteuses Inscription sur le site : https://www.pfizerpro.be/Secure/Default.aspx 38

Quelle surveillance, pour qui ? Personnes âgées Femmes Oncologie 39

Facteurs responsable de l’hypersensibilité aux AEs Quelle surveillance, pour qui ? Les personnes âgées Facteurs responsable de l’hypersensibilité aux AEs Hypersensibilité pharmacodynamique  filtration glomérulaire (GBP, LEV, PRM, TPM, VGB)  clairance métabolique (CBZ, OXC, PHT, VPA) Hypoalbuminémie ( fraction libre : PHT, VPA)  tissu adipeux ( volume distribution et  clairance) Interactions médicamenteuses (polymédications plus fréquentes) 40

Éviter facteurs favorisants Évaluation fonction hépatique et rénale Quelle surveillance, pour qui ? Les personnes âgées Principes généraux du traitement par AEs Éviter facteurs favorisants Évaluation fonction hépatique et rénale Limiter les polymédications Préférence aux molécules non métabolisées et sans interactions Le moins de prises possibles Détection risque ostéoporose avec anciens AEs Information et soutien du malade et de ces proches « Start low, go slow » 41

La grossesse et l’accouchement L’allaitement maternel La ménopause Quelle surveillance, pour qui ? Les femmes La contraception La grossesse et l’accouchement L’allaitement maternel La ménopause 42

La contraception Quelle surveillance, pour qui ? Les femmes Traitement AE non inducteur si possible Traitement inducteur: PB/PHT/CBZ/OXC/ PRM/TPM>200mg/j Information sur les risques d’échec de la contraception  dose œstrogène > 50µg Si utilisation médroxyprogestérone : intervalle entre injection de 3 mois à 6-8 sem Pas d’implant de levonorgestrel (efficacité ) information risque d’échec 3 ‰ vs 0,3 ‰ Contraception mécanique Si persistance de saignement en milieu de cycle :  dose œstrogène entre 80 et 100 µg 43

La grossesse Diagnostic d’épilepsie et mise en route d’un traitement Information : tératogénicité, risque des crises durant la grossesse, planification de la grossesse... Grossesse planifiée Pas de crise depuis 2-5 ans en dehors de certains syndromes Épilepsie partielle simple / crises non convulsives Au moins 6 mois de délai avant la conception Nécessité de poursuivre un traitement non Quelle surveillance, pour qui ? Les femmes La grossesse oui Même traitement à la même dose 1. Interruption temporaire durant le 1er trimestre 2. dose minimale efficace 3. Fractionnement des doses non oui Dosage sérique trimestriel et dans les 4 dernières semaines Acide folique 4 mg/j Vitamine K 10mg/j le dernier mois de grossesse Échographie haute définition entre 16 et 20 sem et dosage α-FP sérique entre 14 et 16 sem anl amniocentèse suite ... 44

Histoire d’état de mal ou de crises convulsives avec enjeu vital Quelle surveillance, pour qui ? Les femmes L’accouchement Histoire d’état de mal ou de crises convulsives avec enjeu vital Crise sévère durant accouchement par voie basse césarienne oui non Accouchement par voie basse Vitamine K 10 mg IM à la naissance chez l’enfant dont la mère est sous AE inducteurs. Mère à risque en post-partum : clobazam transitoirement Contrôle des taux sériques après l’accouchement (risque de surdosage) 45

Allaitement autorisé dans la majorité des cas Quelle surveillance, pour qui ? Les femmes Allaitement maternel Allaitement autorisé dans la majorité des cas Passage dans le lait maternel, avec certaines molécules un taux thérapeutiques peut être atteint Dans certains cas une sédation de l’enfant nécessite l’interruption de l’allaitement Des phénomènes de sevrage aux barbituriques ont été rapporté chez l’enfant à l’arrêt de l’allaitement 46

Effet ostéopéniant : CBZ - PB - PHT Quelle surveillance, pour qui ? Les femmes La ménopause Effet ostéopéniant : CBZ - PB - PHT Suivi ostéodensitométrique Supplément en calcium et vitamine D 47

Comment je gère … … le traitement insuffisamment efficace ? … les effets secondaire ? … l’arrêt du traitement ? 48

Traitement peu efficace Substitution ou addition nvl AE Comment je gère… … le traitement insuffisamment efficace ? secondaires Traitement peu efficace Evaluation adhérence Agenda/taux sérique/(EEG) Nouvelle condit° physiol ou pathol Recherche interaction médicament. ↗dose AE possible ? non Substitution ou addition nvl AE oui oui Effet + ? Effet secondaire ? non oui non Stabilisation R/ 49

Arrêt/substit. non AE envisageable ? Envisager substitution AE Comment je gère… … les effets secondaires Plaintes ? oui Liée au R/ ? non Recherche cause oui oui Arrêt/substit. non AE envisageable ? Interaction médicam ? Avec R/ non AE ? oui oui non non non ↘dose AE possible ? non Envisager substitution AE 50

Comment je gère… … l’arrêt du traitement En pratique: Diminution lente, surtout pour les barbituriques (10-25mg/mois) et les benzodiazépines En cas d’ arrêt urgent, couvrir par une BZD comme le CLB (10 -20 mg/j) 51

En bref… La gestion du traitement anti-épileptique est fréquemment un compromis entre efficacité et effets secondaires. Les interactions médicamenteuses, particulièrement avec les anciennes molécules, sont responsable d’une grande partie de la complexité du traitement. L’efficacité ce mesure en terme d’effet clinique et non de taux sériques. Le traitement est plus souvent du « sur mesure » que du « prêt-à-porter ». 52