Hépatite C ….plutôt je le C ,….. mieux C !!

Hépato-stat Étude des caractéristiques de la population d’hépatiques traités par bithérapie au Maroc. Dr EL MALKI GHASSAN Pharmacien d’officine DU pharmaco -épidémio -économie FMPR

VHC L'infection par le virus de l'hépatite virale C constitue un problème majeur de santé publique. Elle touche 170 millions de personnes à travers le monde et représente une des causes principales de cirrhose. Dans la population marocaine, la prévalence du VHC est de 3 % (chez d’autres source 7,7%) Au Maroc, les rares études effectuées estiment une prévalence du VHC à 3,5% pour toute la population, et de 5% pour la tranche d’âge entre 45 et 75 ans .Selon ces mêmes résultats , la population hépatique au Maroc atteint 300 000 habitant , seulement 15 000 traités dont 45% seront rechuteurs et non répondeurs. Le dépistage systématique des anticorps anti-VHC sur tous les dons de sang est devenu obligatoire au Maroc à partir de 1995 (décret n° 2-9420 du 16 novembre 1995/santé publique). Depuis, le nombre de dépistés augmente, alors que le nombre de traités avec une réponse virologique prolongée RVP reste inconnu . Les notions de rechute, non réponse partielle, vraie non réponse ne sont pas usuelles. Les facteurs prédictifs de bonne réponse avant et au cours du traitement ne sont pas définis .Déterminer les limites de rechute, non réponse partielle, vraie non réponse sont notre objectif.

Objectifs de l’étude Objectif principal Etudier la population hépatique « C » traitée au Maroc à partir des données réelles. Objectifs secondaires Etablir les facteurs prédictifs de la guérison. Etudier les échecs de traitements liées à la maladie et à ses complications. Recommandations pour le suivi d’observance thérapeutique.

Statistiques et recommandations . Comment procéder ?? protocole Gastro-entérologues et internistes : CHU , CNSS , cabinets privés . Bibliographie . Data Consentement des patients . Collecte des données socio démographiques . Collecte des données biologiques. Statistiques et recommandations . Statistiques Recommandations pratiques pour le suivi thérapeutique , conclusions .

Résultats: 143 patients inclus, 68 hommes (46,6%) , 75 femmes (53,4%) , d’âge moyen 58,9±11,55 ans. Génotype : Génotype 1 chez 63 patients soit 43,40% Génotype 2 chez 59 patients soit 41,30% Génotype 3 chez 3 patients soit 2,1% Génotype 4 chez 1 seul patient soit 0,70% et chez 18 patients soit 12,50% le génotype est indéfinis. Les rechuteurs : 42 patients soit 29,4% . Les patients « non-répondeurs » sont au nombre de 28 soit 19,5%. Les résultats montrent qu’en analyse uni variée les arrêts de traitements sont significatifs pour une mauvaise réponse (P = 0,005 – OR=0,144 IC95% 0,038 inf- 0,555 sup) En analyse multi-variée, l’interruption du traitement reste toujours significative comme facteur influant la guérison (P=0,005  OR= 12,276 IC95% 2,482 inf-60,705 sup ).

Analyse uni-variée de la réponse au traitement. Critères P OR IC95% inf. IC95% sup âge 0,812 0,473 0,973 1,035 Sexe 0,465 0,248 0,746 3,101 Génotypes 0,646 0,698 0,387 1,801 Interruption du TTT 0,005 0,144 0,038 0,555 Anémie 0,361 0,650 0,258 1,640 Dermatologie 0,899 0,926 0,285 3,007 Dépression 0,740 1,194 0,418 3,144 Fatigue 0,390 0 ,590 0,177 1,965 Complications hépatiques 0,073 0,215 0,040 1,152 Hyperthyroïdie 0,821 1,179 0,281 4,944 Tiers payant 0,403 0,703 0,307 1,608

Analyse multi-variée de la réponse au traitement. Critères P OR IC95%inf. IC95%sup âge 0,720 0,997 0,960 1,036 Sexe 0,173 1,873 0,741 4,733 Génotypes 0,646 0,604 0,248 1,468 Interruption du TTT 0,005 12,276 2,482 60,705 Anémie 0,172 0,426 0,138 1,320 Dermatologie 0,597 0,556 0,130 2,381 Dépression 0,962 1,606 0,424 6,089 Fatigue 0,747 0,431 0,096 1,928 Complications hépatiques 0,036 6,643 1,105 39,940 Hyperthyroïdie 0,924 0,854 0,170 4,287 Tiers payant 0,274 0,403 0,144 1,130

Absence de réponse prolongée Valeur prédictive de l’obtention de bonne ou de mauvaise réponse par génotype à la semaine 12 du traitement. Génotype Absence de réponse à S12 Absence de réponse prolongée VP de non réponse Réponse à S12 Réponse prolongée VP de bonne réponse 1 16 27 59,25 % 34 43 83,01 % 2 6 18 33,33 % 19 20 63,33%

fréquences ,VP de mauvaise et bonne réponse au traitement pour les Génotype 1 et 2

Discussions: Les arrêts de traitement constituent un risque considérable pour la réussite de ce dernier, ils augmentent aussi le risque de rechute lors d’une 2ème cure. Les résultats obtenus et les résultats d’autres études effectuées au niveau national ou plus étendu sont comparables et très proches en ce qui concerne :la prévalence, la fréquence des génotypes, la répartition selon l’âge et le sexe, la fréquence des rechutes, des bonnes et mauvaises réponses et les valeurs prédictives de bonnes et mauvaise réponse pour les génotype 1 et 2 . nous avons constaté une méconnaissance partielle de la maladie chez les patients, d’où l’observation de: un nombre d’arrêts volontaires. non respect de la dose ou la posologie du traitement. La Ribavirine, qui est prescrite par dose journalière, qui est distribuée sous forme de boite d’échantillon gratuit de 168 comprimés, n’est pas toujours prise selon sa posologie. Le Pégasys 180 microgrammes (pég-ifn-alpha 2a) est généralement administré par le médecin traitant lui-même chaque semaine.Les rares arrêts le concernant sont dus aux complications, aux problèmes financiers: (Prix hospitalier : 2823,40dh/inj )les retards des remboursements, les retards liés au accords de prise en charge de tiers payant qui fournissent le produit (CNOPSS, OCP, FAR…).

Discussions: Les données biologiques (PCR, NFS, ALAT, score Metavir …), ne sont pas toujours effectuées généralement pour les mêmes raisons économiques. Avec le manque de données pendant le traitement, il est difficile de prédire, évaluer et appliquer les nouvelles notions de réponses virologiques citées dans la littérature et proposées dans les nouveaux consensus thérapeutiques internationaux. En 2002, la conférence de consensus française « Hépatite C : diagnostic et traitement » recommandait de ne pas traiter par bithérapie pégylée les patients de génotype 1 ayant une hépatite minime (au moins A1F1 selon la classification METAVIR) en raison d’un rapport bénéfice/risque insuffisant dans cette population. Les dernières recommandations de l’EASL pour la prise en charge de l’hépatite C en 2011 proposent des indications plus larges, puisqu'elles suggèrent d’envisager cette bithérapie chez tous les patients naïfs, quelle que soit la sévérité de l’atteinte hépatique, avec une discussion au cas par cas pour les patients ayant une atteinte hépatique minime. en prenant en compte les facteurs connus de progression de la maladie hépatique (âge, sexe, syndrome métabolique, activité nécrotico-inflammatoire notamment) ainsi que les symptômes et la motivation du patient. Pour les patients de génotype 2, les protocoles ne changent pas et les résultats sont presque aléatoires. Les nouvelles recommandations préconisent de garder les mêmes dispositions thérapeutique en vigueur pour cette population.

Recommandations : L’amélioration des résultats des traitements pour les hépatiques dépend de : L’accès au traitement, sa continuité et le respect des protocoles. La bonne gestion des données en constituant des cellules régionales unissant les hôpitaux d’état, les cabinets privés, les cliniques, les officines, les laboratoires d’analyses médicales….. L’éducation des patients à travers les professionnels de santé, les associations, les médias. La prise en charge médicamenteuse des effets indésirables, leurs déclarations au Centre de pharmacovigilance. La régularisation de l’accès à la trithérapie pour les populations concernées. Multiplier les études épidémiologiques concernant l’hépatite C au Royaume. Élaborer Suivi individuel pour chaque génotype. D’autres alternatives restent aussi pertinentes mais sans applications directes ( Vitamine D, Caféine, complexes de vitamines et produits naturels).