GUIDELINES DE LA DOULEUR GUIDELINES OF PAIN GUIDELINES DE LA DOULEUR

Présentation du Réseau Douleur Blida MEDECIN COORDINATEUR DU RESEAU L’association des Médecins Généralistes de la Wilaya de Blida a mis sur pieds un réseau douleur Blida vue qu’il n’existe aucune structure de prise en charge de la douleur dans la région de Blida . La douleur est malheureusement universelle tous le monde à fait ou fera l’expérience de la douleur et tous les spécialistes sont concernés par la prise en charge de la douleur et en premier lieu le Médecin généraliste bien entendu c’est le premier maillon de la chaine de traitement de la douleur . Les malades souffrant de douleurs aigues ou chroniques implique un modèle de référence précis pour l’évaluation des possibles facteurs en cause , en tenant compte de leur polymorphismes et du type de malade. Il fait clairement distinguer l’évaluation de l’intensité de la douleur qui permet d’identifier les patients à traiter de l’évaluation du malade douloureux qui et une évaluation globale, médicale et psychosociale . Disposer d’une méthode standardisée d’evaluation de l’intensité de la douleur et du soulagement nous parait présenter de nombreux avantages pour la pratique quotidienne L’évaluation de l’intensité de la douleur constitue à elle seule un signale qui doit alerter l’équipe médicale et soignante pour faciliter les prises de décision. Dans les formes rebelles ou chroniques, la mesure de l’intensité de la douleur doit être complétée par d’autre mesures standardisées : Schéma de la douleur ,niveaux d’incapacité, d’anxieté ou de dépression ,retentissement sur la qualité de vie qui sont rappelées dans les recommandations . Dr NACEUR ABDEL RAOUF MEDECIN COORDINATEUR DU RESEAU

Association tramadol-paracetamol Antalgiques non opioïdes Les paliers de l’OMS Douleur sévère 3 Opioïdes forts Morphine Fentanyl Oxycodone Hydromorphone Douleur modérée ± Co Antalgiques 2 Opioïdes faibles Codéine Tramadol Buprénorphine Association tramadol-paracetamol Douleur faible ± Co Antalgiques 1 Antalgiques non opioïdes Paracétamol AINS ± Co Antalgiques

Objectifs thérapeutiques Contrat avec le malade Analyse de la demande Attentes du patient ( faisabilité , formulation ) Objectifs thérapeutiques concrets Soulagement de la douleur Amélioration de la qualité de vie Réadaptation socio professionnel Traitement de la douleur doit être personnalisé avec des objectifs thérapeutiques individuels

Principes généraux du traitement de la douleur Traitement étiologique de la maladie Traitement antalgique selon les mécanismes et l’intensité de la douleur Voie d’administration simple: Orale Intervalles réguliers Traiter les accès douloureux : Interdoses +++ Prévenir les effets secondaires Traiter l’anxiété et la dépression Association de moyens non médicamenteux Réévaluation régulière de la réponse au traitement

Paracétamol Antalgique de 1ère intention: bonne tolérance Mécanisme d’action pas totalement précisé Réduit la synthèse des Prostaglandines par inhibition COX du SNC ? Actions Antalgique Antipyrétique Action centrale et périphérique Renforcement des voies sérotoninergiques ? Contrôle inhibiteur sur les voies de la douleur

Les anti inflammatoires non stéroidiens Bloquent l'action de la cyclooxygénase sur l'acide arachidonique Diminuent la production de prostaglandines algogènes Action périphérique et centrale Anti-inflammatoire Antalgique Antipyrétique Précautions: Insuffisance rénale, âge avancé CI: allergie et ulcère gastro-duodénal

Les classes des AINS * irréversible Inhibiteurs compétitifs et réversibles COX 1 COX 2 * irréversible PGS and Other Lipid Mediators 1998; 56:3416361 COX-1 sélectif Ketoprofen COX-1 relativement sélectif Fenoprofen Piroxicam Sulindac non sélectif Acide acétylsalicylique * Ibuprofen Indomethacin Ketorolac Naproxen Oxaprosin COX-2 relativement sélectif Diclofenac Meloxicam COX-2 très sélectif Celecoxib

Choix des morphiniques Agonistes faibles : Palier II Codéine * Tramadol * Paracetamol/Tramadol  Agonistes forts : Palier III Morphine * Fentanyl * Hydromorphone Oxycodone Agonistes Partiels Buprénorphine * *Disponible en Algérie

Les opioïdes forts Ce ne sont pas des médicaments de fin de vie Douleurs sévères d’origine cancéreuse ou non cancéreuse Débuter avec de faibles posologies (titration) Pas de posologie maximale Seule l’intensité de la douleur détermine la dose efficace Formes galéniques Libération immédiate Libération prolongée

Les co-analgésiques Corticoïdes Myorelaxants Benzodiazépines Anti-inflammatoire Douleurs par compression ou infiltration d’organe Métastases osseuses Lymphoedèmes Lésions intracérébrales etc. Myorelaxants Sédatifs, aux doses efficaces Diminuent les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions musculaires réflexes Benzodiazépines Médicaments réduisent l’anxiété, tout en soulageant les tensions musculaires Clonazépam et Alprazolam: léger effet analgésique Biphosphonates Puissants inhibiteurs de la résorption osseuse Réduction du risque de fractures, de douleur d'origine osseuse et d‘hypercalcémie Antispamodiques Spasme des muscles de l’intestin, de l’utérus ou de la vessie 

La douleur neuropathique Mécanisme Lésion du système nerveux Persiste sans activation continue des nocicepteurs Principes thérapeutiques Modulation de la transmission de la douleur Moyens thérapeutiques Antidépresseurs Antiépileptiques

Les antiépileptiques Gabapentine Prégabaline Carbamazépine Lamotrigine Nouvelles molécules Anciennes molécules Topiramate Oxcarbazépine Peu efficaces

Inhibiteurs mixtes de la recapture Inhibiteur de la recapture Les antidépresseurs Tricycliques Amitriptyline Clomipramine Imipramine Les plus efficaces Les moins bien tolérés Inhibiteurs mixtes de la recapture NA / 5HT Venlafaxine, Duloxétine Inhibiteur de la recapture 5 HT Fluoxétine Inefficaces Bien tolérés Modérément efficaces Les mieux tolérés

Les anesthésiques locaux Lidocaïne IV Effets sur les douleurs neuropathiques périphériques Posologie : 1 mg/kg pendant 30 minutes Douleur spontanée et allodynie mécanique Toxicité : cardio-vasculaire (bradycardie) et cérébrale (convulsions) Lidocaïne topique Compresse adhésive Douleur post-zostérienne, allodynie mécanique 3 patchs/j pour couvrir l’ensemble de la zone douloureuse pendant Sur peau saine Pas de passage systémique

L’Association des Médecins Généralistes de la wilaya de Blida et le réseau douleur Blida remercie tous le comité scientifique du réseau qui a contribué a la réalisation de ce guide Pr B.Griene CPMC Alger Président de la Société Algérienne d’Evaluation et Traitement de la Douleur Pr Alain Serrie Hôpital Lariboisière Paris Président Douleur Sans Frontière Pr M.Ait Kaci CHU Ait Idir Alger Pr N.Fellah CPMC Alger Pr N.Cherif CHU Beni Messous Alger Pr D.Benmoussa CPMC Alger Pr Z.Kara CHU Blida Pr S.Joucdar CHU Douera Pr M.Bencharif HFF Blida Ce Guide a été réalisé par Dr A.R.Naceur Président du Comité d’organisation Collaboré avec : Pr B.Griene-Pr A. Serrie Mes remerciements à Dr A.Rahmi Président de L’Association des Médecins Généralistes de Blida

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